Lepinguline tervishoiuteenuste osutajate rühm
Ravikindlustuse pakkujate võrgustik on tervishoiuteenuste osutajate rühm, kes on sõlminud ravikindlustusseltsiga ( HMO, EPO või PPO-ga ), et osutada teenuseid allahindlusega.
Terviseplaani võrgustik sisaldab tervishoiuteenuseid pakkuvaid teenuseid, nagu esmatasandi arstid , eriala arstid, laborid, röntgenikiirguse vahendid, kodu tervishoiuteenused, haiglad , meditsiiniseadmete pakkujad, infusioonikeskused, kiropraktikud, pediaatrid ja sama päeva kirurgiakeskused.
Tervisekindlustusseltsid soovivad, et kasutate oma võrgu pakkujaid kahel põhjusel:
- Need teenusepakkujad on täitnud terviseplaani kvaliteedistandardid.
- Nad on nõustunud nõustuma läbiräägitud diskontomääraga nende teenuste eest, kauplemisel patsiendi mahu osas, mida nad saavad planeeringu võrgu osana.
Miks teie terviseplaani võrguprobleemid
Kui maksate oma võrguteenuse pakkujalt hoolt, maksate madalamat tasu ja kaaskindlustust , võrreldes võrguteenuse pakkuja hooldamisega. Tegelikult ei maksa paljud HMO-d isegi teenuse eest, mille olete saanud võrguoperaatorilt, välja arvatud kergendavate asjaolude korral . Isegi vähem piiravad PPO-d nõustavad üldjuhul võrgupakkumiste pakkujatel 20- või 30-protsendilist kaaskindlustust ja 50 või 60 protsenti kaaskindlustust väljaspool võrguteenuse pakkujaid ja kui lähete, on neil suuremad mahaarvamised ja maksimaalsed tasud väljaspool võrku.
Võrguteenuse pakkuja sõlmib oma tervisekava otsekohe, kogudes teenust ajal ainult teile makstavast summast või mahaarvatavast summast ( kaaskindlustuse puhul, mis moodustab protsendi kogusummast, selle asemel, et maksta kindlasummaline summa, nagu maha arvata), see on üldiselt on parem küsida teenusepakkujalt esmalt kindlustusvõtteid ja siis teie arve määratakse kindlaks läbiräägitud määra alusel, mida vedaja teenuse osutaja juures pakub).
Väljaspool võrguteenuse pakkuja ei pruugi siiski teie jaoks kindlustusnõudet esitada . Tegelikult nõuavad paljud, et maksate kogu arve ise ja esitate seejärel oma kindlustusseltsiga nõude, et kindlustusselts saaks teile tagasi maksta. See on palju raha teie enda ees ja kui nõudmisel on probleem, siis olete see, kes raha kaotas.
Võrgupakkuja ei tohi saldo tasuda . Nad peavad nõustuma lepingulise määraga, sealhulgas teie palgaga või kaaskindlustusega, maksmisega täielikult või rikkudes teie lepingut oma ravikindlustusseltsiga.
Kuid kuna väljaspool võrguteenuse pakkujaid ei ole teie kindlustusseltsiga lepinguid, ei kohaldata neid eeskirju nende suhtes. Mõnedes riikides võib võrguteenuse pakkuja võtta teilt kõik, mida nad otsustavad, olenemata sellest, mida teie tervisekindlustusselts ütleb, on mõistlik ja tavapärane teenustasu. Kuna teie kindlustusfirma maksab ainult mõistliku ja tavapärase tasu protsendi, on teil kogu võrgu pakkuja jaoks kogu kontoga seotud konto. Seega on tavaliselt võrguteenuse osutaja parim valik.
Teenusepakkuja võrk muutub ACA alusel
Hoolduskorralduse seadus, mille puhul Trumpi administratsiooni puhul on tõenäoline kehtetuks tunnistamine ja asendamine , nõuab, et tervishoiuteenuste kavad katta võrgusisesed hädaabiteenused, millel oleks sama kulude jagamine, mida nad kasutaksid, kui pakkuja oleks võrgus olnud.
Kuid ei ole nõuet, et väljaspool võrku asuvat erakorralist tuba võtaksite oma terviseplaani võrgutasemest makse täieliku tasuna. See tähendab, et haiglas on ikkagi lubatud tasakaalu tasaarveldada selle osa eest, mida olete saanud, mida teie tervishoiutehnoloogia kava võrgutasemest ei maksnud (näete, kuidas see võib juhtuda, kui arvate, et tervishoiuteenuste kavad läbivad madalama taseme tasud nende võrgusiseste haiglatega ja võrguühenduseta haigla ei pruugi arvata, et need madalamad tasud oleksid piisavad).
Individuaalsel turul (tervisekindlustuse ostate ise, selle asemel, et saada tööandjalt või valitsuse programmilt nagu Medicare või Medicaid ), on teenusepakkujate võrgustik viimastel aastatel vähenenud.
Sellel on mitmeid põhjuseid, sealhulgas:
- Tervisekindlustuse vedajad on keskendunud kõige otstarbekamate pakkujate otsimisele
- Väiksemad võrgud annavad vedajatele hinnakujunduse osas rohkem läbirääkimispositsiooni.
- Laivõrgu PPO kavad haigeid patsiente meelitavad ja sellega seotud kulud on suuremad.
- Garaažiülesannete täitmisega seotud HMOsid aitavad kindlustusandjatel kulusid vähendada, erinevalt PPOdest, kus patsiendid saavad otse minna otse kõrgema hinnaga spetsialistile.
Üksikturul olevad kindlustusandjad ei saa enam kasutada meditsiinilist kindlustuslepingut, et keelata katvus inimestele, kellel on juba olemasolevad tingimused (see võib ka Trumpi administratsiooni korral muutuda) ja nende hõlmatus peab olema üsna ühtlane ja ulatuslik, tänu ACA olulised tervisega seotud hüvede nõuded. Vedajad on piiratud ka selliste lisatasude dollarite suurusega, mida nad võivad kulutada halduskuludele.
Kõik see on jätnud neile vähem võimalusi konkureerida hinnaga. Üks võimalus, mida nad ikka veel kasutavad, on üleminek kallimate lairibateenuste PPO kavadest piirata võrgu HMOsid. Viimastel aastatel on see paljudes riikides olnud suundumus ja mõnedel riikidel ei ole enam ühtegi olulist turgu valitsevat ettevõtjat, kes pakuksid PPO kavatsusi üksikturul. Tervislikel õpilastel ei ole see üldiselt probleem, kuna neil ei ole tavaliselt olemasolevate pakkujate rohkust, mida nad soovivad kasutada. Kuid laiapõhjaline PPOs kipuvad haiglasse registreerima, hoolimata kõrgematest lisatasudest, sest nad võimaldavad juurdepääsu suurema hulga spetsialistide ja meditsiiniteenuste juurde. Kuna tervisekaitse plaanid ei saa enam haigustunnistusi diskrimineerida, jättes need hõlmamata, on paljud lennuettevõtjad otsustanud oma võrgustikke piirata.
Mõnes riigis on mitmed võrgud nüüd saadaval, kusjuures patsientidega, kes kasutavad vedaja eelistatud astme pakkujaid, on kulude jagamine madalam.
Kõik see tähendab, et teie terviseplaani võrgu üksikasjade läbivaatamine on olulisem kui kunagi varem, eelistatavalt enne, kui peate oma leviala kasutama. Veenduge, et mõistate, kas teie plaan katab võrgukoormust väljaspool olevat hooldust (paljud ei tee seda) ja kui palju, siis kui palju see teile maksab. Veenduge, et teadsite, kas teie plaan nõuab, et peate oma esmatasandi arstipärast nõu saama, enne kui näete spetsialisti ja milliseid teenuseid on vaja eelnevat autoriseerimist . Mida rohkem teate oma plaani võrgust, seda vähem stressirohke on see, kui peate lõpuks kasutama ulatuslikku meditsiinilist nõuet.
Uuendas Louise Norris.
> Allikad:
> Housedocs.house.gov. Patsientide kaitse ja taskukohase hoolduse seaduse koostamine . Muudetud 1. mail 2010.
> Kaiseri perefond. Tervishoiu reformi selgitamine: meditsiinilise kaotuse suhtarv (MLR). 29. veebruar 2012.