Hooldava hoolduse mõistmine on oluline osa terviseprogrammi valimisel
Selleks, et valida parim tervisekindlustus teile ja teie perekonnale, peate mõistma HMO, PPO, EPO ja POSi tervisekava vahelist erinevust. Need on lühendid eri tüüpi hallatavate hoolduskavade jaoks, mis on saadaval enamikus piirkondades.
Ülevaade
- HMO = tervishoiu korraldusasutus: HMOs on tavaliselt väiksemad igakuised kindlustusmaksed ja madalam kulude jagamine kui kavad, milles on vähem võrgupiiranguid, kuid nad vajavad esmatasandi arstiabi pakkujate (PCP) viiteid ja ei maksa hoolduse eest väljaspool võrgustikku, välja arvatud hädaolukordades .
- PPO = eelistatud pakkujate organisatsioon: PPOs sai selle nime, kuna neil on pakkujate võrgustik, mida nad eelistavad , kuid kasutavad endiselt võrgu hooldamise eest tasu. Arvestades, et nad on vähem piiravad kui enamik teisi kava tüüpe, on neil tavaliselt kõrgemad igakuised kindlustusmaksed ja see nõuab suuremat kulude jagamist. Kuigi PPO-plaanid olid minevikus ühine lahendus, on viimastel aastatel muutunud vähem populaarseks, kuna tervishoiuteenuste kavad vähendavad oma teenusepakkujate võrgustikku ning püüavad kulusid kontrollida üha enam EPOde ja HMOsid. PPOd on endiselt levinud tööandjate poolt toetatavate tervisekaitsekavade hulgas, kuid on mõnes riigis isiklikult kindlustusturul täielikult kadunud (individuaalne kindlustus on selline, mida ostate ise oma riigi kaudu - vahetades seda tööandja poolt) )
- EPO = eksklusiivne pakkujate organisatsioon: EPOsid sai selle nime, kuna neil on teenuseosutajate võrgustik, mida nad kasutavad eranditult . Te peate selle loendi pakkujad jääma või EPO ei maksa. Siiski ei anna EPO tavaliselt teile spetsialisti külastamiseks esmatasandi arsti arsti abi. Mõelge EPO-le sarnaselt PPO-ga, kuid ilma võrgu hoolduse katteta.
- POS = teeninduspunkt: POS-plaanid sarnanevad HMO-dele, kuid on vähem piiravad, kuna teatud tingimustel on teil lubatud hooldada võrgust väljapoole, nagu PPO-ga. Nagu HMO-de puhul, eeldavad paljud POS-plaadid, et teil on vaja PCP-viited kogu hoolduse jaoks, kas see on võrgus või väljaspool seda.
Viidetena nimetatakse mittejuhitud hoolduskavasid hüvitiste plaanid.
Need on terviseplaanid, millel ei ole teenuseosutajate võrgustikke, ja lihtsalt hüvitatakse osa teie tasudest mis tahes kaetud arstiabi eest. Hüvitiste plaanid on viimastel aastakümnetel eelistanud ja on täna väga haruldased. Hambaravi hüvitiste plaanid on endiselt tavalised, kuid peaaegu kõik kaubanduslikud suured meditsiinilised plaanid kasutavad hooldatud hooldust
[Arstuslikud kindlate hüvitiste plaanid loetakse vabatahtliku hoolduse seadusest tulenevateks erandlikeks hüvitisteks ja nende suhtes ei kohaldata tema määrusi; fikseeritud hüvitiste plaani katmist ei peeta minimaalseks oluliseks katmiseks, mis tähendab seda, et inimesi, kellel on sellised plaanid, ei loeta kindlustatuks ja nende suhtes kohaldatakse ACA individuaalset mandaati .].
Pange tähele, et teine sageli kasutatav lühend, HSA , ei viita hallatud hooldustüübile. HSA tähistab tervisehoiukontot ja HSA-kvalifitseeritud plaanid võivad olla HMOsid, PPO-sid, EPO-sid või POS-plaane. HSA-kvalifitseeritud plaanid peavad vastama IRS-i kehtestatud konkreetsetele plaanide kavandamise nõuetele, kuid need ei ole piiratud nende hallatava hoolduse tüübi poolest, mida nad kasutavad.
Selleks, et valida oma olukorrale parima tervisekava tüüp, peate mõistma kuus olulist tervishoiukava erinevust ja seda, kuidas kõik need mõjutavad teid.
Järgmisena peate teadma, kuidas mõlemad HPM-id, PPO-d, EPO-d ja POS-kavad töötavad nende kuue võrdluspunkti poolest.
Diferentseerituse punktid
Kuus põhilisi viise HMOsid, PPOd, EPOd ja POS-plaane erinevad:
- Kas teil on vaja esmatasandi arsti arst (PCP)
- Kas teil on spetsialisti nägemiseks või muude teenuste saamiseks vaja või mitte?
- Kas teil peab olema eelnevalt volitatud tervishoiuteenus?
- Kas tervishoiukava tasub hoolduse eest, mida saate oma teenusepakkuja võrgust välja
- Kui palju maksate oma ravikindlustuse eest tasu eest?
- Kas teil on vaja kindlustusnõudeid esitada või paberimajandust teha
Kuidas võrrelda plaane
Tervisekindlustuse määrused on eri riikides erinevad ja mõnikord ei kavatse plaan tavapärase plaani kujundamisel jäigalt kinni pidada. Kasutage seda tabelit üldise juhendina, kuid loe enne iga registreerumist planeeritava plaani hüvitiste kokkuvõtte ja katte pealekandmist. Nii saate kindlasti teada, mida iga plaan sind ootab ja mida saate sellest oodata.
| Vajalik PCP | Nõuab viiteid | Nõuab eelnevat autoriseerimist | Teenib võrgu hooldamise eest tasu | Kulude jagamine | Kas peate esitama nõude paberimajandust? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| HMO | Jah | Jah | Tavaliselt ei nõuta. Vajadusel teeb PCP seda. | Ei | Tavaliselt madalam | Ei |
| POS | Jah | Jah | Mitte tavaliselt. Vajadusel teeb PCP tõenäoliselt seda. Väljaspool võrguteenust võivad olla erinevad reeglid. | Jah, aga see nõuab PCP-i suunamist. | Tavaliselt madalam võrguühendus, kõrgem võrguühenduseta. | Ainult välistõlke nõuete korral. |
| EPO | Ei | Ei | Jah | Ei | Tavaliselt madalam | Ei |
| PPO | Ei | Ei | Jah | Jah | Tavaliselt kõrgem, eriti väljaspool võrguteenust. | Ainult välistõlke nõuete korral. |
Arsti nõuet
Teatud tüüpi ravikindlustus eeldab, et teil on esmatasandi arst. Nendes tervisekavades on PCP roll nii tähtis, et plaan annab teile PCP-i, kui te ei vali kava loendist kiiresti. HMO ja POS-plaanid nõuavad PCP-d.
Nendes plaanides on PCP teie peamine arst, kes koordineerib ka kõiki teie muid tervishoiuteenuseid. Näiteks teie PCP koordineerib vajalikke teenuseid nagu füsioteraapia või kodune hapnik. Samuti koordineerib ta spetsialistide abi.
Kuna teie PCP otsustab, kas peate nägema spetsialisti või kellel on teatud tüüpi tervishoiuteenus või -katse, on nendes plaanides teie PCP toimib gatekeeperina, kes kontrollib teie juurdepääsu erialasele tervishoiuteenusele.
Plaanides, mis ei sisalda PCP nõudeid, ei pruugi eriteenuste juurde pääsemine olla vähem vaeva, kuid teil on rohkem vastutust oma hoolduse koordineerimise eest. EPO ja PPO plaanid ei nõua PCP-d.
Viitamise nõue
Üldiselt vajavad tervisekavad, mille puhul on vaja PCP-d, olema teil oma PCP-le viitamine, enne kui näete spetsialisti või saate muud liiki mitte-hädaolukorra tervishoiuteenust. Taotluse esitamise nõue on tervisekindlustusseltsi viis kulude kontrollimiseks, veendudes, et tõesti peate seda spetsialisti nägema või seda kallist teenust või testi saama.
Selle nõude puudused hõlmavad viivitusi spetsialisti nägemisel ja võimalust mitte nõustuda teie PCP-ga selle üle, kas peate spetsialisti nägema või mitte. Lisaks sellele võib patsiendil tekkida lisakulud PCP-külastuse jaoks vajaliku koopia tõttu ja spetsiaalse külastuse tõttu.
Selle nõude eeliseks on kindlus, et te lähete oma hoolduse õigeks spetsialistile ja ekspertide koordineerimisele. Kui teil on palju spetsialiste, on teie PCP teadlik sellest, mida iga spetsialist teie jaoks teeb, ja veenduge, et erialapetsiifilised ravimeetodid pole üksteisega vastuolus.
Ehkki HMO-le ja POS-ile on tüüpilistel juhtudel vaja reageerida, on mõned hallatud hooldusplaanid, mis on tavapäraselt eeldanud, et PCP-viited on muutunud "avatud juurdepääsu" mudeliks, mis võimaldab liikmetel näha planeerimisvõrgustiku spetsialistid ilma suunamiseta. Nii et kuigi on olemas üldised juhitavad hooldusplaanid, pole teie plaanilt või plaanidest plaanide lugemisel aset leidnud asendust.
Enne luba
Eellubade või eelloa nõue tähendab seda, et tervisekindlustusselts nõuab, et teil oleks teatud liiki tervishoiuteenuste saamiseks luba, enne kui teil on selline hooldus lubatud. Kui te ei saa seda eelnevalt heaks kiitma, võib terviseprogramm keelduda teenuse tasumisest.
Terviseplaanid kontrollivad kulusid, veendumaks, et tõesti vajate teenuseid, mida te saate. Plaanides, mis eeldavad, et teil on PCP, on see arst peamiselt vastutav selle eest, et te tõesti vajaksite teenuseid, mida te saate. Plaanid, mis ei nõua PCP-d (nt EPO ja PPO-plaanid), kasutavad eelnevat heakskiitu kui sama eesmärgi saavutamise mehhanismi: tervishoiuprogramm tasub ainult meditsiiniliselt vajalikku hooldust.
Planeeringud on erinevad selle kohta, millist liiki teenuseid tuleb eelnevalt heaks kiita, kuid peaaegu üldiselt nõutakse, et haigekassadesse ja -operatsioonidesse antaks eelnevalt heakskiit. Paljud nõuavad ka eelnevat autoriseerimist selliste asjadega nagu MRI või CT skaneerimine, kallid retseptiravimid ja meditsiiniseadmed, nagu kodune hapnik ja haiglavoodid.
Eelregistreerimine toimub mõnikord kiiresti ja teil on volitus enne arsti kabineti lahkumist. Sageli kulub paar päeva. Mõnel juhul võib see võtta nädalaid.
Võrgukontroll
HMOsid, PPO-sid, EPO-sid ja POS-plaane on kõik teenuseosutajate võrgustikud. See võrgustik hõlmab arste, haiglaid, laboreid ja teisi teenusepakkujaid, kellel on tervisekontrolli plaaniga leping või mõnel juhul töötervishoiukava. Plaanid on erinevad selle kohta, kas teil on tervishoiuteenuste katvus teenusepakkujate kohta, kes ei ole nende võrgus.
Kui näete väljaspool võrku asuvat arsti või võtate oma vereanalüüsi väljaspool võrgu laborit, siis mõned terviseplaanid ei maksa. Sul on ummikus tasu kogu arvelt hoolduse eest, mille olete võrgust väljas. Erandiks on erakorraline abi. Haldatavad hooldusplaanid hõlmavad hädaabinõusid, mis on saadud väljaspool võrku asuvat hädaabiruumi, seni, kuni tervisekaitseplaan nõustub, et hooldus oli tõeliselt vajalik ja kujutab endast hädaolukorda (pange tähele, et väljaspool võrgupakkujat saab ikkagi arve teile mida nad maksavad ja mida teie kindlustusandja maksab).
Teistes plaanides maksab kindlustusandja väljaspool võrguteenust. Siiski peate maksma suurema osa kuludest, kui oleksite tasunud, kui oleksite saanud sama hoolt võrgu kaudu.
Planeeringust olenemata ei sõltu võrguteenuse pakkujad teie ravikindlustusseltsiga sõlmitud lepingutest. Isegi kui teie POS-i või PPO kindlustus maksab osa kuludest, võib arstipidaja tasuda teie tavahüvitiste ja kindlustusmaksete vahe eest. Kui nad seda teevad, siis olete selle eest tasunud. Seda nimetatakse tasakaaluarvestuseks ja see on seaduslikus enamikes võrkudes väljaspool võrgu hooldust isegi hädaolukordades.
Kulude jagamine
Kulude jagamine tähendab, et maksate osa oma enda tervishoiukuludest - jagate ravikindlustuse maksumuse oma tervisekindlustusseltsiga. Tühistamishüvitised , ühismaksed ja kaaskindlustus on kõik kulude jagamise liigid.
Tervishoiuplaanid erinevad, millist tüüpi ja kui palju kulude jagamist nad vajavad. Üldiselt annavad teid piiravad tervishoiuteenused teile madalama kulude jagamise nõudeid, samas kui rohkem lubavaid tervishoiuteenuste kavasid on vaja, et võtate suurema osa arve üle, suurendades mahaarvamisi, kaaskindlustust või hüvitisi.
Aga see on aja jooksul muutumas. 80-ndatel ja 90-ndatel oli tavaline, et HMOsid ei saa maha arvata. Täna on HMO plaanid 1,000 + maksu maha arvata (tavalises turgudel on HMO-d muutunud valdavaks plaaniks paljudes piirkondades ja neid pakutakse sageli 5000 USD või rohkem).
Kui plaanid maksavad osa oma kuludest, kui näete võrguteenuste pakkujaid, on teie taskukohased tasud tavaliselt üsna suuremad (tavaliselt kahekordistuvad) kui need, kui näete võrguarstid. Näiteks kui teie plaanil on mahaarvatav summa 1000 eurot, võib selle võrgu hooldamise eest maha arvata 2000 eurot.
Maksimaalse tasu ülempiir (sh kaaskindlustus) on tõenäoliselt märkimisväärselt kõrgem, kui te lähete väljaspool oma plaani võrku. Samuti on oluline mõista, et mõned PPO ja POS-plaanid on muutnud tasuliste kulude piiramatu piiri, kui liikmed otsivad võrguteenuseid. See võib lõppkokkuvõttes olla väga kulukas tarbijatele, kes ei tea, et plaani maksimaalsed kulud (nagu nõutakse ACA -lt ) kehtivad ainult plaani teenusepakkuja võrgus.
Taotluste esitamine
Kui teil hooldatakse väljaspool võrku, olete tavaliselt vastutav nõude paberimajanduse esitamise eest oma kindlustusseltsiga. Kui viibite võrgu kaudu, esitab teie arst, haigla, labor või muu pakkuja kõik vajalikud nõuded.
Plaanides, mis ei hõlma võrguteenuseid väljaspool võrku, pole tavaliselt mingit põhjust nõude esitamiseks, kui te ei saanud hädaabi väljaspool võrgustikku, kuna teie kindlustusandja ei hüvita teid kulude eest.
Siiski on oluline jälgida, mida olete maksnud, aga kuna võite oma maksutuludest teie ravikulud maha arvata (kui nad on rohkem kui 7,5 protsenti oma sissetulekust, siis tõuseb see kümne protsendi piirini alates 2019. aastast ). Või kui teil on HSA-d , saate oma HSA-le maksta eelmaksu vahendite abil ise hüvitist (ajal või teenistuses või tulevikus), eeldades, et te ei võta oma maksudeklaratsioonist oma ravikulusid maha (saate 'teete mõlemat, see oleks kahekordne kastmine).
Kuidas teie arst maksab
Arst, kuidas teie arst maksab, saab teid teavitada olukordadest, kus soovitatav on rohkem teenuseid kui vaja, või olukorrad, kus teil võib-olla vaja vajada rohkem hoolt kui pakutakse.
HMO-s on arst tavaliselt HMO töötaja või seda makstakse meetodiga, mida nimetatakse pealinnaks . Hüvitis tähendab seda, et arstile antakse igakuiselt teatud summa igale HMO liikmele, keda ta on kohustatud hoolitsema. Arst saab iga liikme kohta sama summa, kas see liige nõuab teenuseid kuus või mitte.
Kuigi kapitaliseeritud maksesüsteemid takistavad tellimuste testimist ja ravi, mida ei ole vaja, on pealinnaga seotud probleemiks see, et ei ole palju stiimuleid ka vajalike tellimuste korraldamiseks. Tegelikult oleks kõige kasumlikum praktikal palju patsiente, kuid ei osuta teenuseid ühelegi neist.
Lõpuks on stiimulid vajaliku hoolduse pakkumiseks HMO-s - see on aus soov tagada hea ravi patsiendile, pikaajaliste kulude vähenemine, hoides HMO liikmeid tervislikult, avaliku kvaliteedi ja klientide rahulolu pingereas ning ohvriks.
EPOs ja PPOsid makstakse arstidele tavaliselt iga kord, kui nad pakuvad teenust. Mida rohkem patsiente nad päeva näevad, seda rohkem raha nad teevad. Veelgi enam, mida rohkem arsti teeb iga külastuse ajal või kui keerulisemat meditsiinilist otsustamist vajab külastus, seda rohkem maksab arst selle külastuse eest. Seda tüüpi maksekorraldust tuntakse teenustasuna.
Teenustasu maksmise kokkuleppe negatiivne külg on see, et see annab arstile rahalist stiimulit, et pakkuda rohkem hoolt kui see osutub vajalikuks. Mida rohkem on vaja järelkontrolli, seda rohkem arst teeb. Kuna arst maksab keeruliste külastuste eest rohkem, pole üllatav, et neil on palju vereanalüüse, röntgenikiirgusid ja pikkade krooniliste probleemide loetelu.
Kuna inimesed võivad saada rohkem hoolt kui vaja, siis teenustasude maksmise kord suurendab tervishoiuteenuste kulusid ja kõrgemaid ravikindlustusmakseid .
Medicare ja Medicaid
Hinnanguliselt 36,7 protsenti USA elanikkonnast on registreeritud kas Medicaid või Medicare. Need on valitsuse kehtestatud tervisekavad. Traditsiooniliselt maksis valitsus (föderaalmaksed Medicarei, föderaalvalitsuse ja Medicaidi osariigi eest) tervishoiuteenuste osutajatele otsekohe, kui ennetanud lapsed said hooldust.
Kuid viimastel aastakümnetel on olnud vahetus Medicaidi ja Medicare hooldatud hooldusteenuste juurde. Alates 2014. aastast on Medicaidi registreerunud rohkem kui kolm neljandikku Medicaidi hallatud hooldusplaanides (riigi lepingud ühe või enama terviseplaaniga võivad enrolleritel saada Blue Cross Blue Shield ID-kaardi, vastupidiselt riigi ID-kaardile Medicaid programm). Aastal 2017 oli kolmandik Medicare registreeritud patsientidest hallatud hoolduskavades (Medicare Advantage).
Mis on parim?
See sõltub sellest, kui mugav on teil piirangutega ja kui palju olete nõus maksma. Mida tervislikum plaan piirab teie valikuvabadust, näiteks kui te ei maksa võrgu hooldustööde eest või kui teil on vaja pöörduda oma arsti poole, enne kui näete spetsialisti, seda vähem maksab see kindlustusmakseid ja kulude jagamisel. Mida rohkem vabadust plaan lubab, seda rohkem te tõenäoliselt selle vabaduse eest maksate.
Teie ülesanne on leida tasakaalu, millega olete kõige rohkem rahul. Kui soovite hoida oma kulusid vähese tähtsusega ja ärge unustage piirangutega, et peate võrgustikku jääma ja kui peaksite oma PCPilt loa spetsialisti nägema, siis võib-olla on teie jaoks HMO. Kui soovite kulusid hoida madalal tasemel, kuid peate pöörduma spetsialisti poole, kaaluge EPO-d.
Kui te ei pääse maksta rohkem, nii igakuiste lisatasude kui ka kulude jagamise kaudu, annab PPO teile nii paindlikkuse, et minna välja võrgust välja ja vaadata spetsialiste ilma viiteta. Kuid PPO-dega kaasneb täiendav töö, et kindlustusandjalt tuleb eelnevalt lubada kallite teenuste eest ja need on kõige kallimad võimalused.
Kui ostate enda katteid (selle asemel, et seda saada oma tööandjalt), ei pruugi teil olla ühtegi PPO-valikut, kuna individuaalsed turukavad on üha enam muutunud HMO mudeliks. Ja kui teie tööandja tagab kindlustuse, sõltub teie plaanivalikute ulatus teie tööandja suurusest. Suuremad tööandjad pakuvad rohkem plaani võimalusi, samas kui väikesel tööandjal võib olla ainult üks plaan, mis võimaldab töötajatel aktsepteerida või keelduda.
Sõna alguses
Peaaegu kõik tänapäevased ravikindlustuse plaanid on hallatavad hoolduskavad, kuid pakkujate võrgustiku suurus ja nõuded, mida plaanid liikmete liikmetele on, on märkimisväärselt erinev.
Alumine rida: täiuslik terviseplaani tüüp puudub. Igaüks neist on lihtsalt erinevus tasakaalu vahel kasu vs piirangute vahel ja vahel kulutades palju vs kulutades vähem. Mõistmine PPO, EPO, HMO ja POS vahelisest erinevusest on esimene samm otsustamaks, kuidas valida ravikindlustuse kava, mis teie ja teie pere jaoks kõige paremini sobib.
> Allikad:
> Congress.gov. HR1 - õigusakt, millega nähakse ette kooskõlastamine vastavalt 2018. aasta eelarve eelarve samaaegse resolutsiooni II ja V jaotisele . Jõustunud 22.22.2017.
> Gaba, Charles. ACA registreeringud, Tervishoiuteenuste katvuse kattumine kogu USA elanikkonnale ühes joonisel. Märts 2016.
> HealthCare.gov, ravikindlustuse plaan ja võrgutüübid: HMOsid, PPOsid ja palju muud.
> Kaiseri perefond, Medicare Advantage Spotlight 2017: registreerumisharjumuste turg. Juuni 2017.
> Kaiser Perefond, Total Medicaid Managed Care'i registreerimine, 2014.