Out-of-Pocket Max: kuidas see toimib ja kuidas ACA seda reguleerib
Tervisekindlustuse maksimaalne tasu on kõige suurem rahasumma, mida peate iga aasta eest maksma oma tervishoiuteenuste kulude eest, eeldades, et saate kindlustust, mis on teie kindlustusplaaniga hõlmatud, ja kasutage võrguhaiglates ja arstides.
Kui olete maksnud piisavalt mahaarvamisi , tasub kaaskindlustust ja kaaskindlustust oma maksimaalse tasakaalu saavutamiseks, tasub teie tervisekindlustusselts kogu ülejäänud oma võrgusiseselt ja meditsiiniliselt vajaliku tervishoiu eest ülejäänud aasta jooksul.
Kuid see ei tööta alati nii. Kuigi tasku maksimaalne eesmärk on piirata oma finantsriske, kui teil on kõrgeid tervishoiukulusid , muudab see oma tervisekindlustusseltsile suurema finantsriski. Nii kujutasid ravikindlustusseltsid selle riski leevendamiseks loomingulisi meetodeid. Need tehnikad võivad põhjustada segadust selle kohta, mis on teie maksimaalse tasemega seotud, mida teie tervisekindlustusandja pärast seda maksab, ja kui palju teie tasku ületab.
Kuidas töötab väljapoole maksimaalne töötav töö
Vaatame näitena: teil on mahaarvamisõigus 1,000 dollarit, kaaskindlustus 20 protsenti ja maksimaalselt 5000 dollarit aastas.
Sa murda oma pahkluu. Teid võetakse sel ööl operatsiooniks. Teie kirurgiline koht nakatub. Teid hospitaliseeritakse kaks nädalat, teil on kaks operatsiooni ja IV antibiootikumid saavad kodus tervisliku hoolduse kaudu veel kolm nädalat.
Siin on teie arveid virnastamata ilma maksimaalse tasemega kui maksimaalselt 5000 dollarit:
- Teie hädaabinumbri arve on 4000 dollarit.
Ilma taskuhäälingusaateta maksate kaaskindlustuses 1,000 dollarit mahaarvamist ja 600 dollarit.
Tasulise piiranguga maksate kaaskindlustuses sama 1000-dollarist mahaarvamist ja 600-dollarit.
- Teie haigla arve on 40 000 dollarit.
Ilma taskuhäälestuseta maksate 8000 dollarit kaaskindlustust (20 protsenti).
Maksimaalse tasu piires maksate ainult $ 3400. Sa oled jõudnud oma maksimaalse tasemeni ja lõpetate maksmise (kogusummas 5000 USD pärineb teie 1000-dollarist mahaarvatavast summast, 600-dollariline kaaskindlustus ER külastuse jaoks ja 3 400-dollariline kaaskindlustus haigla arvele). - Teie koduarsti arve on 3000 dollarit.
Ilma taskuhäälestuseta maksate kaaskindlustuse eest 600 dollarit.
Tasulise piiriga ei maksa midagi. Teie tervisekindlustusandja maksab kogu oma koduhooldustasu, sest olete jõudnud maksimaalselt tasku. - Teie purustatud pahkluu kogumaksumus on 47 000 dollarit.
Ilma taskuhäälestuseta maksate 10 200 dollarit; teie kindlustusandja maksab 36 800 dollarit.
Maksimaalse tasu piires maksate 5000 dollarit; teie kindlustusandja maksab 42 000 dollarit. - Teil on vaja rohkem tervishoiuteenuseid aasta jooksul.
Ilma taskuhäälestuseta maksate 20 protsenti kaaskindlustust.
Maksimaalse tasu piires ei maksa te midagi.
Mitte-Pocket reeglid varieerusid märkimisväärselt enne 2014. aastat
Teie 5000-dollarine piirang säästis teile palju raha, kuid see maksis teie tervisekindlustusseltsile nii palju kui see säästab. Enne Taskukohase hoolduse seaduse alustamist tasuliste piiride reguleerimiseks võtsid mõned kindlustusandjad kasutusele erinevad strateegiad, et hoida oma kulusid (ja kindlustusmakseid) nii madalal kui võimalik.
Need kohandused muutsid teie tervishoiuteenuste kulusid rohkem: maksate rohkem ja maksate vähem. Selleks kasutasid kindlustusandjad kolm peamist tehnikat, millest ükski ei ole enam lubatud, tänu ACA-le:
- Esimene tehnika raskendas teie piiri jõudmist, jättes kõik oma kulud välja maksmata. Kindlustusandja võib olla otsustanud krediiti ühe või mitme piirmäära piirata:
- Mahaarvatav
- Copayments
- Uimastite kaaskindlustus
- Katsetuste kaaskindlustus
- Võrguteenuste hooldamise kaaskindlustus
- Teises tehnikaga ei maksnud kindlustusandja 100 protsenti oma tervishoiukuludest pärast seda, kui olete jõudnud oma tasuvuspiirini.
Näiteks võib terviseprogramm nõuda, et te jätkaksite maksta koopia iga kord, kui näete arsti, kuigi olete juba jõudnud maksimaalse tasemeni. Sellisel juhul oleks maksimaalse taseme saavutamine kaitstud teie eest maksma kaaskindlustust ülejäänud aastaks, kuid mitte maksta palgalisi makseid.
Õppige vahekaugust palkide ja kaaskindlustuse vahel .
Mõned tervisekaitsekavad välistasid retseptiravimite kaaskindlustuse maksimaalsest tasemest. Sellisel juhul peate jätkama oma osa retsepti kulude tasumisest ka pärast seda, kui olete saavutanud oma tasuvuse limiidi. Kui teil on uimastitega kaasnukindlustust 30 protsenti ja teil oli kõrge hinnaga bioloogiline ravim, mis maksab 30 000 dollarit aastas, maksaksite selle ravimi eest 9000 dollarit, kuigi teil on maksimaalselt 5000 dollarit. - Kolmas tehnik loonud oma tervisekindlustuse erinevate osade jaoks eraldi maksimaalsed tasandid. Kõige tavalisem näide oli retseptiravimite jaoks maksimaalne maksimaalne retseptiravim ja maksimaalne tasu kõigest muust.
Kui olete saavutanud uimastite piirmäära, kattis kindlustusandja 100 protsenti teie retseptide maksumusest, kuid jätkasite oma osa mitterahaliste vahendite kulutamisest. Pärast seda, kui olete jõudnud kogu muu leviala tasemeni, kattis kindlustusandja 100 protsenti teie ravimivabastusest tingitud mitterahaliste tervishoiuteenuste kuludest, kuid jätkasite oma narkootikumide kulude tasumist, välja arvatud juhul, tasku maksimaalne ravimite puhul.
Tervisekindlustusselts ei katnud teie tervishoiuteenuste 100 protsenti seni, kuni olete jõudnud mõlemale taskuhinnale. Kui iga limiit oli 5000 dollarit, maksisite 10 000 dollarit enne, kui tervishoiuteenuste plaan alustas 100 protsendi tasumist.
Taskukohase hoolitsuse seadus ja väljaspool maksimaalset taset
Tarbijatele segi ajendasid mitte ainult riskide vähendamise tehnikad, vaid ka jätnud inimestele tunde, et neid on ebaõiglaselt koheldud. Lõppude lõpuks, kui teil oli maksimaalselt 5000 dollarit, siis miks peaksite maksma 9000-dollarist tasku retseptiravimilt, mis on kaetud teie tervisekavas? Seadusandjad vastasid selle tarbija pettumusele, reguleerides tervisekindlustuse piiri.
Taskukohase hoolitsuse seadus muudab maksimaalsed tasandid vähem keerukaks. See seab piiri selle kohta, kui suurel määral saab maksimaalselt ära tasuda iga aasta. See eeldab, et mahaarvamised, hüvitised ja kaaskindlustus makstakse välja tasku piirist väljapoole. See nõue kaotab tervisekindlustuse riskide vähendamise meetodi number ühe.
ACA nõuab, et tervishoiukavad maksaksid võrguteenuse pakkujatele 100-protsendilist kulu ülejäänud aasta vältel, kui tasuvuspiir on saavutatud. See nõue välistab tehnilise numbri kaks.
Aastal 2017 ei pruugi vanavanemate tervisekavades olla ühe inimese jaoks maksimaalselt 7 150 dollarit või 14 000 dollarit perekonna tervisekavadesse (ja individuaalsed piirangud peavad olema sisse lülitatud pere tervisekavadesse , nii et üksainus perekonnaliikmele ei pea maksma rohkem kui 7 150 dollarit).
Aastal 2018 suurenevad need piirid üksikisiku jaoks 3750 dollarini ja pere jaoks 14 700 dollarit. Nagu alati juhtub, võivad tervisekaitse plaanid olla väiksemad kui need summad (ja paljud tahet), kuid mitte üle nende.
ACA lõi ka tervisekindlustuse subsiidiumi, mis vähendab mõõdukate vahenditega abikõlblikele inimestele maksimaalset maksimaalset taset ja seda kohaldatakse ka edaspidi 2018. aastal.
Toetus ja suurem osa ACA tarbijakaitsetest algas 1. jaanuaril 2014. Kuid mõned suured grupi tervishoiuplaanid ei olnud vaja täita kuni 2015. aasta 1. jaanuarist või hiljem algavate plaanipäraste aastate jooksul (kui nad manustaksid meditsiinilist ja retsepti eraldi, neil oli lubatud 2014. aastal eraldi tasku piirata). Vanadeta plaanid ei pea täitma kõiki ACA reegleid, nii et nad saaksid jätkata vanade reeglite kasutamist tasku maksimumide osas. Riikides, mis lubavad neil ikkagi eksisteerida, võivad vanaema plaanid jätkata ka nende eelnevate ACA tasemete maksimumide kasutamist, kuid vanaema plaanid peavad lõppema 2018. aasta lõpuks.
Kuidas kaitsta ennast?
Ärge laske end rahulikult meelde jätta, kuna tarbijakaitse on paigas. Teil on endiselt mõned kulud, mille eest maksate pärast tasku maksimaalse tasu täitmist. Need sisaldavad:
- Terviseplaani otsused ei ole meditsiiniliselt vajalikud.
- Tasaarveldatud osa ja kulude jagamine väljaspool võrgustikku kuuluvat tervishoiuteenust .
- Asjad, mida teie terviseprogramm ei hõlma, nagu kosmeetiline kirurgia.
- Kulude jagamine asjade jaoks, mida ei peeta oluliseks tervise kasuks. Need mitterahalised hüvitised on lisatasud, mida teie tervishoiuteenuste kava ei pea andma, kuid otsustab.
- Teie ravikindlustusmaksed.
Iga tervisekava sisaldab kokkuvõtet hüvitiste ja katvuse kohta või kokkuvõtliku plaani kirjelduse, milles on täpsustatud, milline on taskuraha piirang, samuti seda, mida see makstakse ja mida ei võeta selle eest arvesse. Pange see tähele, kui võrdlete plaane avatud registreerimise ajal või kui otsite ravikindlustust . Samuti võite helistada oma tervisekavasse ja küsida.
Tervisekindlustusturul, kes püüavad oma riske piirata, pole midagi ebaeetiline, kuni nad tegutsevad seaduses ja annavad selge selgituse poliitika tingimustest. Teie koorem on tagada, et te täielikult mõista oma terviseprogrammi reegleid. Sa pead aru saama, kui palju sa võiksid igal aastal konksud olla, et saaksite eelarvet asjakohaselt teha ja koostada situatsioonplaane kõige halvema stsenaariumi korral.
Kuidas võiks AHCA eeskirju muuta?
Maikuu alguses võeti Maailma Terviseameti seadus (AHCA) . Senat kirjutab oma versiooni, kuid neil ei ole kuulamisi ega avalikku arutelu, seega me ei tea, kui palju House'i versiooni kavatsetakse hoida.
Kuid seaduseelnõu versioon hoiab ACA taseme piirangud paigas. See võimaldaks siiski riikidel taotleda loobumist, mille alusel nad võiksid uuesti määratleda, mida peetakse oluliseks tervise kasuks . Ja ACA tasuvuse piirangud kehtivad ainult oluliste tervisega seotud eeliste kohta. Nii et kui riik lubaks näiteks tervisekindlustust pakkuvatele kindlustusandjatele individuaalseid turukavasid, mis ei hõlma rasedus- ja sünnituspuhkust (määratledes olulised tervisega seotud eelised ja mitte rasedus- ja sünnituspuhkuse nimekirja), oleksid rasedus- ja sünnituspuhkuse kulud täielikult välja jäetud. tasku uute vanemate jaoks ja ei arvestata nende kindlustusplaani maksimaalse tasuvusega.
Senati võib või ei pruugi olla sätet, mis lubab riikidel määratleda olulised tervisega seotud hüved, kuid kui nad seda teevad, nõrgendab see ACA maksimaalsete kulude eest kaitset.
Allikad:
Medicare'i ja Medicaid-teenuste keskused, taskukohase hoolduse seaduse rakendamine KKK-d 18.
Tervishoiu ja inimteenuste osakond . > Patsiendi kaitse ja taskukohase hoolduse seadus; Oluliste tervisega seotud hüvede, kindlustusmatemaatilise väärtuse ja akrediteerimisega seotud standardid . 25. veebruar 2013.
> Föderaalregister, patsiendi kaitse > ja taskukohase hoolduse seadus; HHSi hüvitiste ja maksete parameetrite teade 2018. aasta kohta; Eriülesannete registreerimise perioodide ja tarbijale suunatud ja orienteeritud plaaniprogrammi muudatused >. 22. detsember 2016.
Ameerika Ühendriikide tööministeerium. KKK tasulise hoolduse seaduse rakendamise XII osa kohta. 20. veebruar 2013.
Ameerika Ühendriikide tööministeerium. KKK "Taskukohase hoolduse seaduse rakendamine" (XVIII osa) ja vaimse tervise pariteedi rakendamine, 9. jaanuar 2014.