Tasaarvelduse arveldamine toimub pärast seda, kui olete tasunud oma mahaarvatava , kaaskindlustuse või hüvitise ning teie kindlustusfirma on tasunud ka kõik, mis on kohustatud maksma arsti arvelt. Kui arve on endiselt tasuline ja arst või haigla eeldab, et olete selle tasakaalu maksnud, siis olete bilansiga tasaarvestatud.
Kas tasaarveldus on seaduslik või mitte?
Mõnikord on see seaduslik ja mõnikord ka mitte; see sõltub asjaoludest ja teie riigi kindlustusseadustest.
Tasakaalukaartide arve on üldiselt ebaseaduslik :
- Kui teil on Medicare ja te kasutate tervishoiuteenuse pakkujat, kes võtab Medicare ülesande vastu.
- Kui teil on Medicaid ja teie tervishoiuteenuse osutaja on sõlminud Medicaidiga lepingu.
- Kui teie arst või haigla on sõlminud oma terviseplaani ja olete arveldanud, annab see teile rohkem kui see leping.
Mõlemal juhul on tervishoiuteenuse osutaja ja Medicare'i, Medicaidi või teie kindlustusfirmaga sõlmitud kokkuleppes klausel, mis keelab arvete tasakaalu. Näiteks kui haigla registreerub koos Medicarega, et näha Medicare patsiente, peab ta nõustuma maksekorralduse täieliku tasumisega, kui olete kohustatud nõustuma Medicare'i kokkulepitud määraga, sealhulgas teie mahaarvatava maksega. Seda nimetatakse Medicare ülesande vastuvõtmiseks .
Tasakaalukaartide arve on tavaliselt seaduslik :
- Kui kasutate tervishoiuteenuse osutajat, kellel pole kindlustusandja, ravikindlustuse või ravikindlustusega suhet või lepingut. See on levinud uksehoidjaga seotud meditsiinilistes tavades ja see on ka siis, kui otsite hooldust väljaspool oma ravikindlustuse plaani võrku. Teie plaan võib katta mõningaid võrgusiseseid kulusid, kuid võrguoperaator ei ole kohustatud teie kindlustusandja makse tasuma täielikult vastu võtma; nad saavad saata teile arve järelejäänud tasude eest, isegi kui see on rohkem kui teie plaani võrguühenduseta või maha arvata.
- Kui saate teenuseid, mis ei kuulu teie ravikindlustuspoliisile, isegi kui saate neid teenuseid teenusepakkujalt, kellel on leping teie tervisekavas. Selline olukord on tavaline kosmeetiliste protseduuride puhul, mis ei ole meditsiiniliselt vajalikud. Sellisel juhul vastutate kogu arve eest.
Kuna tervisekindlustust reguleerib iga riik, võivad riigi seadused mõjutada seda, kas ja millal tasakaalu arveldamine on seaduslik. Mõnel riigil on konkreetsed seadused tasakaaluarvestuse kohta, mis erinevad ülaltoodud põhimõtetest. Lisateave Kaiseri perefondide tasakaaluarvestuse riigi seaduste kohta.
Kuidas tasakaalus arveldamine toimib?
Kui arst, haigla või muu tervishoiuteenuse osutaja, kes ei ole kindlustusandja teenusepakkuja võrgust (või, kui teil on Medicare, ei paku meditsiinitöötaja määramist nõusolekuta), hoolitseb see tervishoiuteenuse osutaja tasu, mida ta tahab sind tasu võtma. Kuna teie kindlustusselts ei ole teenuseosutajaga ühtegi maksumäära üle läbirääkimisi pidanud, ei ole temaga seotud tervishoiuteenuste lepinguga sõlmitud leping.
Kui teie tervisekindlustusselts nõustub maksma protsent võrguteenuste hooldamisest, ei maksa tervisekavas mingit protsenti tegelikust arve . Selle asemel tasub see protsent, mida ta ütleb, oleks tulnud tasuda, muidu tuntud kui mõistlik ja tavapärane summa. Nagu võite arvata, on mõistlik ja tavapärane summa tavaliselt väiksem kui summa, mille eest tegelikult arve esitatakse. Tasakaaluarve tuleneb sellest, et teie kindlustusandja ütleb, et see on mõistlik ja tavapärane, ning mida arst või haigla tegelikult maksab.
Siin on näide hospitaliseerimise kohta koos 20% -lise kaaskindlustusega võrguhaiguste puhul ja 40% kaaskindlustuse puhul väljaspool võrgustikku aset leidvat haiglaravi:
| Võrguhaigla (20% kaaskindlustus) | Väljaspool võrgustikku kuuluv haigla (40% kaaskindlustus) koos bilansiarvega | |
| Haigla tasud | 60 000 dollarit | 60 000 dollarit |
| Kindlustusandja lepib kokku diskonteeritud intressimääraga | 40 000 dollarit | Puuduvad soodustused, kuna see haigla on väljaspool võrku |
| Kindlustusandja mõistlik ja tavapärane määr | 45 000 dollarit | |
| Kindlustusandja maksab | 32 000 dollarit (80% diskonteeritud 40 000 dollarist) | 27 000 dollarit (60% mõistlikust ja tavapärasest 45 000 dollarist) |
| Te maksate kaaskindlustust | 8000 dollarit (20% 40 000 dollarist) | 18 000 dollarit (40% 45 000 dollarist) |
| Tasaarveldatud summa | $ 0 | 15 000 dollarit (haigla esialgne arve miinus kindlustus- ja kaaskindlustuse maksed) |
| Kui olete maksnud täies ulatuses, olete maksnud | 8000 dollarit | 33 000 dollarit (teie kaaskindlustus pluss järelejäänud saldo) |
Millal tasakaalu arveldamine juhtub?
Ameerika Ühendriikides tasakaaluarvestus tavaliselt juhtub, kui arsti või haigla hooldamine, mis ei kuulu teie ravikindlustusseltsi teenusepakkuja võrku või ei nõustu Medicare ülesande täitmisega.
Üllatus Tasaarveldus: võrguteenuste pakkujad, kes töötavad võrguseadmetes
See võib juhtuda ootamatult, isegi kui proovite jääda võrku. Näiteks lähete võrgukeskkonnas asuvasse haiglasse, kuid teie röntgenikiirte lugedes olev radioloog ei ole võrguühendus. Haiglast saadud arve peegeldab võrgusisese arvu ja ei kehti bilansi arveldamise kohta, kuid radioloog, kuna tal ei ole teie kindlustusandjaga sõlmitud lepingut, võib nõuda teilt seda, mida ta soovib, ja on õigus tasaarvestada. Sarnased olukorrad tekivad:
- Anesteesiaarstid
- Patoloogid (laboriarstid)
- Neonatoloogid (vastsündinuarstid)
- Intensiivistid (arstid, kes on spetsialiseerunud ICU patsientidele)
- Hospitalistid (arstid, kes on spetsialiseerunud hospitaliseeritud patsientidele)
- Radioloogid (arstid, kes tõlgendavad röntgenikiirte ja skaneerib)
- ER arstid
- Vastupidavad meditsiiniseadmete tarnijad (st ettevõte, mis pakub arstidena kruusid, traksid, ratastoolid jne)
- Teenused, mis on saadud teenusepakkujalt, kelle on keegi teine valinud. See võib juhtuda siis, kui teie arsti kabinetis on papemähk või biopsia või teie kodune tervishoiuõde. Kui teie arst või meditsiiniõde saadab näidise võrguvabade laborite jaoks, võib see labor teie tasakaalu tasakaalu tasa.
Sellised "üllatusliku" tasakaalu arveldamise olukorrad on eriti pahaks nii patsientide jaoks, kes sageli arvavad, et nende tervisekavad on võrgu osas tervikuna hõlmatud nii kaua, kui nad on valinud võrgusisese meditsiiniasutuse. Selle olukorra lahendamiseks on mitmed riigid kehtestanud tarbijakaitseseadused, mis piiravad üllatusliku tasakaalu arveldamist (oluline on märkida, et riigi eeskirju kohaldatakse üldjuhul üksnes riiklikult reguleeritud tervisekavades. Iseseisvatel plaanidel, mida kasutavad kõige suuremad tööandjad, reguleeritakse föderaalseaduse alusel ERISA alusel):
- Arizona võttis 2017. aastal vastu senati Bill 1441. See jõustub 2019. aastal ja võimaldab patsientidel, kes saavad võrguoperaatorilt võrguoperaatorilt, kes saavad võrguoperaatorilt teenuseid, 1000 dollarit või rohkem vahekohtumenetlus. Lõppkokkuvõttes lahendab vahekohtumenetlus meditsiinitöötaja ja kindlustusseltsi vahelise probleemi, vabastades seega patsiendi bilansiarve eest vastutuse.
- New York on kaitsnud patsiente üllatusliku tasakaalu arveldamisest alates 2015. aastast.
- California võttis 2016. aastal vastu AB72; see kehtib plaanide kohta, mis on välja antud või uuendatud 1. juulil 2017 või pärast seda, ning takistab patsientidel maksta võrgutasusid võrguteenuste eest saadud hooldustasude eest.
- Florida võttis 2016. aastal vastu HB221. Õigusaktid kaitsevad patsiente üllatusliku tasakaalu arveldamise eest hädaolukordades ja olukordades, kus patsient soovib hoolitseda võrgu vahendusel ja seejärel töödeldakse seda ilma teise võimaluseta - väljaspool võrguoperaatorit rajatis.
- Maryland, Illinois ja Connecticut on ka tarbijakaitset üllatunud tasakaalu arveldamise kohta. Paljudes teistes riikides on osaline kaitse.
Tasakaalu arveldamine ei toimu tavaliselt teenusepakkujate või teenusepakkujatega, kes aktsepteerivad Medicare määramist, sest kui nad saldosid teie arve, rikuvad nad oma lepingu tingimusi kindlustusandja või ravikindlustusega. Nad võivad lepingust kaotada, trahvi näha, karistada ranged karistused ja mõnel juhul isegi kriminaalsüüdistusi.
Sellest erand tehakse siis, kui kasutate võrguoperaatorit, kuid saate teenuse, mida teie tervisekindlustus ei hõlma. Kuna kindlustusandja ei räägi teenuste hinna üle, mida see ei hõlma, siis ei ole selle kindlustusandjaga kokkulepitud allahindlust kaitstud. Teenusepakkuja võib küsida kõik, mida ta soovib, ja olete vastutav kogu arve eest.
Kui olete tasaarveldatud
Kui olete saanud bilansirahvi või kaalute tervishoiuteenuste saamise, mille tulemuseks on bilansiarve, on teil mõningad võimalused selle kohta, kuidas olukorda lahendada. Lugege, millised on teie valikud ja millised strateegiad võite kasutada tasakaalu arveldamiseks jaotises "Tasaarveldus saldo-kuidas seda käsitleda, mida teha ."
> Allikad:
> Commonwealth Fond. Tervishoiuteenuste osutajate tasakaaluarved: tarbijate kaitse hindamine riikide lõikes
> Ameerika Ühendriikide Tööhõiveministeerium. Töötaja pensionihüvitiste seadus.