Senati versioon tõenäoliselt oluliselt erinev
4. mail 2017 võttis Esindajatekoda üle Ameerika tervishoiu seaduse (AHCA) ja saatis selle senat. Niipea kui meede jõudis, hakkasid maavanemad vabariigi presidendil Trumpil asepresident Pence'i ja HHSi sekretäri Tom Pricei pidama Valges Majas. Kuid AHCA-l on endiselt väga ebakindel tulevik.
Parlamendiliikmete hääletus tulenes mitme nädala pärast kontsessioonidest ja muudatusettepanekutest, mille eesmärk oli toetada vabariiklaste esindajaid, kes vaatasid märtsis AHCAt.
Ainult 6 nädalat enne parlamendis lõplikult vastu võetud arvelevõtmist vabastati vabariiklik juhatus enne märtsis kavandatud hääletust, kui oli selge, et selle edastamiseks ei olnud piisavalt toetust.
Demokraadid on õigusaktidest üldiselt vastuolus ja kuigi vabariiklastel on enamus parlamendis, kui enam kui 22 vabariiklasest esindajat seaduseelnõu vastu ei oleks, siis see ei oleks möödas. Märtsis oli ACHA-le vastu vähemalt 33 vabariiki. Aga kui hääletus jõudis mai alguses, hääletasid seaduseelnõu vastu vaid 20 vabariigist ja see võeti vastu ühe häälega (217-213, selleks kulus 216).
Ei ole selge, kas senat saab ACA kehtetuks tunnistamise meede ja kas nad teevad seda, kas need kaks koda saavad nõustuda kompromissiga, mis säilitab vähemalt mõned AHCA osad.
Praegune seaduse mõju
AHCA võeti ametlikult sisse 20. märtsil ja lükati vähem kui 7 nädalat hiljem.
Selle aja jooksul muudeti muudatuste kaudu mitmeid olulisi muudatusi. Parlamendiliikmete üks häältest üks vastuolulisemaid aspekte oli see, et see jõudis enne, kui mittespargelne Kongressi eelarvebüroo (CBO) oli aeg hinnatud muudetud arve koostamiseks ja projekti mõju avaldamiseks.
CBO tabas arve märtsi keskel ja jällegi mitu päeva hiljem, kui seadusandjad lisasid juhatuse seaduse muudatuse.
Mõlemal juhul oli prognoos AHCA- s 2024. aastal USA-s 24 miljonit täiendavat kindlustuseta isikut . Kuid muudetud arve vähendati föderaalse puudujäägiga vaid 150 miljardit dollarit järgmise kümnendi jooksul, vastupidiselt AHCA esialgsele versioonile kavandatud 337 miljardi dollari suurusele vähendusele.
Pärast teist CBO skoori, said vabariiklased AHCA-le kolm olulist muudatust:
- Muudatus, millega luuakse nähtamatu riskijagamisprogramm, mis annaks 15 miljardit dollarit föderaalfondidesse, et aidata katta üksikute ravikindlustusturgude suurte nõuete maksumust.
- MacArthuri muudatus, mis lubab riikidel loobuda mõningatest ACA tarbijakaitsetest. Riigid võivad valida, et võimaldada kindlustusandjatel suurendada AHCA poolt kehtestatud ülempiiri ületavat lisatasu vanusepiirangu määra üle, muuta ACA olulist kasu tervisele ja kasutada haiguslugusid, et määrata preemiaid taotlejatele, kellel oli eelmises aastas.
- Uptoni muudatusettepanek , mis võeti kasutusele päev enne seda, kui parlament hääletas AHCA läbiviimise eest, oli mõeldud selleks, et kergendada vabariiklaste muret seoses MacArthuri muudatuse mõjuga. Uptoni muudatusettepanek annab föderaalsetele rahalistele vahenditele (2018-2023. Aastaks) 8 miljardit USA dollarit, mida kasutatakse mõnede kõrgemate kindlustusmaksete tasaarvestamiseks, mida olemasolevad tingimused võivad kogeda riikides, kes otsustavad anda kindlustusandjatele kindlustusmaksete määramise meditsiinilises ajaloos, kui taotlejad on katvuse puudumine.
The MacArthur Amendment võitis konservatiivse House Freedom Caucus'i ja Uptoni muudatusettepanek tagab mõõdukate vabariiklaste piisava toetuse, et see arve võis parlamendis võita.
Aga kui parlamendi seadusandjad võtsid vastu seaduseelnõu, ei teadnud nad veel, millist mõju avaldab nende arve kindlustuseta kindlustusmaksele või föderaalsetele kulutustele. Nad hääletasid arvega vaid mõni tund pärast lõpliku muudatusettepaneku sissetoomist ja CBO võttis ligikaudu kolm nädalat ajakohastatud arvele.
Uuendatud tulemus: 23 miljonit vähem kindlustusandjat; 119 miljardit dollarit puudujäägi vähendamisel
24. mail avaldas CBO AHCA ajakohastatud analüüsi, mis hõlmab kolme uut muudatust.
Nad jõudsid järeldusele, et AHCA muudetud versioon (mis võõrandas parlamendi peaaegu kolm nädalat varem) tekitaks 2026. aastaks 51 miljonit kindlustamata isikut, st ACA-st 28 miljonit. See 23 miljoni kindlustamata kindlustusjuhtumi suurenemine oli väiksem kui 24 miljoni täiendava kindlustamata elaniku eelnev tõus, kuid see on ikkagi murettekitav trajektoor kindlustamata määra osas.
Ajakohastatud CBO skoor näitab, et föderaalse puudujäägi langetamine AHCA-s on 119 miljardit dollarit (väiksemad säästud kui eelnevalt prognoositud 337 miljardit dollarit ja 150 miljardit dollarit, mille CBO oli märtsis hinnanud).
Senati AHCA: kas see läbib Byrdi testi?
Ka vabariiklastel on enamus senati, kuid nende marginaal on selles kambris palju väiksem. Senati on 52 vabariiki, koos 46 Demokraati ja kaks Iseseisvat, kellest mõlemad ühinevad demokraatidega. Kuna AHCA on lepitusarve, võib see senati üle anda lihthäälteenamusega, mitte 60 häält.
Kuid see tähendab, et kui rohkem kui kaks vabariiklikku senaatorit meetmest tagasi lükkavad, siis see ei toimu (asepresident Pence võib häält lüüa, kui viimane arv on 50-50). See tähendab ka, et Demokraadid ei saa kontrollida arve tulemust; iga senati demokraat ei saa hääletada koos ühe või kahe vabariigiga ja see jääb ikkagi edasi.
Asjaolu, et AHCA on leppimise aruanne, tähendab, et sellel on väga täpsed eeskirjad, millele ta peab järgima. Lepitusarved võimaldavad lahendada vaid küsimusi, mis otseselt mõjutavad föderaalseid kulutusi. Byrdi reegel takistab senat kaaluma lepitusarve osana "võõrkehadest" (st asjad, mis ei mõjuta otseselt föderaalseid kulutusi).
Olulisi arutelusid selle üle, kas MacArthuri muudatus läbiks Byrdi reegli katse, on toimunud märkimisväärselt. see võib lõpuks olla süüdistatav senati lihtsalt sellepärast, et see ei vasta katsele, mida saab lisada leppimise arvele. Teisisõnu võib senati parlamendiliige Elizabeth MacDonough öelda, et MacArthur'i muudatuse keel peaks kandma 60 häält, mitte 51; seetõttu tuleks see arve välja võtta, kuna senati vabariiklased ei saa ACA likvideerimiseks saada 60 häält.
Selleks, et kasutada lepitusprotsessi, vajab senat ka CBO-lt oma ettepanekus esitatud versiooni; nagu parlament ei teinud, ei ole leppimisarve võimalus, kuna mõju föderaalsele eelarvele peab olema teadaolev kogus.
Senati kirjutades oma eelnõu. Kui suur osa maja versioonist jääb?
Samal päeval edastas AHCA parlamendile uudisteväljaanded, mis hakkasid teatama, et senat kavatseb oma arve koostamise asemel muuta House'i versiooni. Pärast seda teatasid senati vabariiklased 13-liikmelisest töörühmasest, kes kavatseb koostada senati seaduseelnõu, ning selgitas, et õigusaktid kirjutavad tõenäoliselt eraviisiliselt, mitte läbi avalikke kuulamisi ja komisjonitasusid.
Aga kui palju House'i versiooni säilitab senat? Ja kas parlament nõustub erinevustega, mis lõpuks eksisteerivad parlamendi ja senati arvete vahel?
Nende nädalate jooksul, mil MacArthuri muudatusettepanek lisati kodus, et võita selles kodakondsuselt vabakutselisi vabariiklasi, toimus intensiivne arutelu olemasolevate tingimustega inimeste kaitsmise teemal. See muutus isegi Jimmy Kimmeli jaoks rääkimispunktiks, kes kasutas oma vastsündinud poja südameoperatsiooni lugu, et näidata, kui tähtis on katta olemasolevaid tingimusi ilma erandita.
Kuna MacArthuri muudatuse keel ei vasta Byrdi reeglile, ei pruugi olemasolevate tingimustega inimeste kaitse nõrgenemine seda seadust muuta senati versiooniks. Senator Susan Collins (R, Maine) on avalikult öelnud, et ta ei toeta AHCA maja versiooni või muud seadust, mille tulemuseks on 23 miljonit kindlustuseta isikut või 850 protsenti lisatasu kõrgematele madala sissetulekuga eakatele inimestele (CBO AHCA maja versioon näitab, et 64-aastane teenimine 26 500 dollarit aastas suurendaks subsiidiumide kindlustusmakseid alates 1700 dollarist aastas ACA alusel kuni 16 100 dollarini aastas AHCA alusel riikides, mis hoiavad ACA tarbijakaitset, ja 13 600 USA dollarit riikides, mis loobuvad ACA tarbijakaitsetest; mõlemal juhul on see jätkusuutmatu tõus).
Kuid kaalul on veel suurem küsimus - selline, kes AHCA parlamendis ei olnud tegelikult nii palju tähelepanu pööranud kui see oli põhjendatud. AHCA kärbib föderaalseid Medicaidi kulutusi järgmise kahe aasta jooksul 834 miljardi dollari võrra, vastavalt läbivaadatud CBO analüüsile.
Säästud tulenevad kahest erinevast vaatenurgast: ACA's Medicaid'i laiendamise kitsendamine (ükski 19st riigist, mis ei ole laiendanud Medicaidi, võiks seda teha, ning väidavad, et laienemine ei suuda uute toetusesaajate registreerimist laienemisalas föderaalsest rahastamisest pärast 2019. aasta lõppu) ja kogu federatiivse meditsiinipreparaadi rahastamine praegusest avatud liitumisandmetest kas blokeeritud toetuste või elanike kohta. Mõlemad võimalused tooksid endaga kaasa riigid, kellel on pikaajaliselt vähem rahastatavaid Medicaidi rahalisi vahendeid.
Medicaid teema on tõenäoliselt Senati komistusküpsus. Seal on mitu vabariiklikku senaatorit, sealhulgas mõned riigid, kes on laiendanud Medicaidi - kes on väljendanud muret AHCA kärpete pärast federatiivsele Medicaidi rahastamisele ja sellel, milline on mõju nendele komponentidele, kes tuginevad Medicaidile, sealhulgas nii Medicaid'i kui ka traditsioonilise Medicaid'i kasutamisele.
Mis juhtub, kui senat saab oma versiooni?
Sest Senati vabariiklased peavad võistlema peaaegu kõik oma liikmed - kaotamata rohkem kui kaks - AHCA versiooni edastamiseks ei ole läbipääs mingil juhul kindel. Aga mis juhtub järgmisena, kui arve Senati käsitsedes kogusid vähemalt 51 häält (sealhulgas võimaliku vapustaja häälega asepresident)?
Kuna senat kirjutab oma õigusaktid ja murettekitavaks võib see, et MacArthuri muudatus ei vasta Byrdi reeglile ja kuna mitu vabariigi senaatorit on väljendanud muret House'i arve mõju pärast Medicaid'ile, on virtuaalne kindlus, et parlament ja senat arvetel on märkimisväärsed erinevused.
Kui see juhtub, moodustatakse konverentsikomisjon, kuhu kuuluvad nii parlamendi kui senati liikmed. Nende ülesanne on kooskõlastada kahe arve vahelisi erinevusi ja luua konverentsiaruanne. Sealt peavad nii koda kui ka senati edastama konverentsi raporti, mida seadusandjad võivad arutleda, kuid mida ei ole muudetud .
Kui mõlemad Parlament ja Senat edastavad konverentsi aruande, saadetakse see presidendile allkirja saamiseks. President Trump on tõenäoliselt allkirjastanud talle esitatud arve, mis tühistab või muudab vähemalt mõnda ACA osast. Siiski on kindel, kas mõlemad kongressikojad suudavad kokku leppida presidendiks saatmiseks mõeldud meetme suhtes.
Võimalik, et seadusandjate ülekaalukas soov kehtetuks tunnistada mõnede ACA-kampaaniate lubadust paljudele neist - see toob kaasa selle, et nad hääletavad seaduseelnõu eest, mida nad täielikult ei toeta.
Teisest küljest jättis maja vabadusküsimuste komitee toetusel AHCA-le märtsis ja ei nõustunud hääletama seaduseelnõu üle kuni MacArthuri muudatuse lisamiseni, mis lubas riikidel leevendada olulisi tervisega seotud eeliseid ja eeskirjade ulatust - olemasolevad tingimused. Kas Freedom Caucus oleks valmis nõustuma võimaliku konverentsi raportiga, mis selle paindlikkuse kõrvaldab? Võibolla, kuid me ei saa kindlalt öelda.
Sõna alguses
Kuigi House'i juhtkond ja Trumpi administratsioon tähistas AHCA läbimist parlamendis, on sellel õigusaktil veel pikk tee. Kui senat annab oma versiooni, on see tõenäoliselt maja versioonist oluliselt erinev ning ei ole mingit garantiid, et mõlemad kojad nõustuksid kompromissidega, mis on vajalikud kahe arve kooskõlastamiseks.
Praegu jääb ACA maa seaduseks. Igas riigis on tervisekindlustus üksikturgudel ikkagi garanteeritud, olenemata haigusajaloost ( kvalifitseeruvad üritused on vajalikud registreerimiseks väljaspool avatud registreerimist). Toetused , mis põhinevad sissetulekul ja katvuse maksumusel igas piirkonnas, on ikkagi kättesaadavad iga riigi vahetuses ja Medicaidi laiendamine ei muutu 31 riigis ja DC-s, kus seda on laiendatud. Samuti kehtib ACA nõue säilitada leppimine või tulumaksu eest karistamine, ja see kehtib kuni õigusakti kehtetuks tunnistamiseni.
> Allikad:
> Congress.gov. HR1628, Ameerika tervishoiuteenistus 2017. aastal. Sisseehitatud 20. märts 2017.
> Kongressi eelarvebüroo, Ameerika tervishoiu seadus . 13. märts 2017.
> Kongressi eelarvebüroo, Ameerika tervishoiu seadus , 23. märts 2017.
> Kongressi eelarvebüroo, HR1628, Ameerika tervishoiu seadus , 24. mai 2017.
> Hall M; ja Bagley N, terviseküsimuste "nähtamatu riskijagamise" mõistmine, 12. aprill 2017.
> USA esindajatekoda, reeglite komitee, Byrdi reegli kokkuvõte.