CBO ütleb, et 23 miljonit inimest kaotaks leviala AHCA all. Kes nad on?
Jaanuaris 2017 võttis kongress vastu eelarve resolutsiooni, milles nõuti kongressikomisjonidele koostada lepitusõigusaktid, et tunnistada kehtetuks taskukindlustuse seaduse kulutustega seotud aspektid (ACA, mida tavaliselt nimetatakse ka Obamacareks). Selle protsessi kulmineerus 6. märtsil, kui kaks maamajanduskomisjoni (viisid ja vahendid ning energeetika ja kaubandus) avaldasid seadust, mida nimetatakse koos Ameerika tervishoiusüsteemi seadusega (AHCA).
Eelnõu esitati ametlikult parlamendis 20. märtsil.
Pärast seadusandliku protsessi kivine reise AHCA võttis maja vastu 4. mail, hääletades 217 kuni 213. Selle läbimiseks oli vaja 216, seega oli see väga kitsas võit. Demokraadid ühinesid oma vastuseisuga seaduseelnõudele ja nendega koos hääletasid meetme vastu 20 vabariigi esindajat.
AHCA on lühem ja vähem keeruline õigusakt kui ACA, kuid selle põhjuseks on see, et tegemist on lepitusarvega, mis võib käsitleda vaid asju, mis otseselt mõjutavad föderaaleelarvet. Kohanemisarved on filibuster-proof, nii et nad saavad liituda Senati lihthäälteenamusega, mitte 60 häält. Kuid nad on palju ulatuslikumad kui õigusaktid, mille suhtes kohaldatakse filiaali.
Kaiseri perefondil on suurepärane kokkuvõte AHCA-st ja tööriist, mis võimaldab teil võrrelda AHCA ACA-ga ja muude hiljuti kehtestatud õigusaktidega .
Kongressi eelarvebüroo hindab seadust
13. märtsil avaldas Kongressi eelarvebüroo (CBO) oma esialgse analüüsi AHCA kohta, hinnates, et seaduse vastuvõtmine suurendaks järgmisel kümnendil kindlustuseta isikute arvu USAs 24 miljoni võrra.
CBO on mitteresidendiline büroo, kelle ülesandeks on matemaatika lahutamine, mis läheb koos õigusaktidega.
Vabariigi vabariigi seadusandjad tegid CBO diskrediteerituks AHCA kasutuselevõtule järgnevatel päevadel, kuid ilma CBO sisendita, ei ole tegelikult võimalik seaduseelarvet mõjutavat seaduslikku hinnangut hinnata, sest seadusandjate ja nende töötajate hinnangud võivad tõenäoliselt tingida poliitilisest kõrvalekalle.
Selleks ajaks, mil CBO skoor sai kättesaadavaks, oli AHCA juba läbinud House Ways and Means'i komitee ja House Energy and Commerce komitee; mõlemad komisjonid olid seaduseelnõu võõrandanud, ilma CBO-lt teavet esitamata. Parlamendiliikmete eelarvekomisjoni kuulamine AHCA-s jõudis kaks päeva pärast CBO skoori avaldamist, mistõttu küsimus selle kohta, kui palju inimesi kaotaks leviku, oli selle komisjoni arutelu osa.
23. märtsil võttis CBO uuesti AHCA, et kajastada lisatud muudatusettepanekut, kuid aprillis ja mais lisati veel kolm muudatusettepanekut (neid on üksikasjalikumalt kirjeldatud allpool). Hääletuse kiirele tõukejõu tõttu ei oodanud parlament, et CBO võtaks lõpliku arvestuse vastu enne selle hääletamist.
Lõppkokkuvõttes avaldati 24. mail, peaaegu kolm nädalat pärast seda, kui parlament oli vastu võtnud õigusakti, CBO skoor AHCA viimasel maja versioonil. Kaks varasemat hinnangut olid prognoositud, et järgmisel kümnendil suureneb kindlustamata ameeriklaste arv 24 miljoni inimese võrra.
Aprillis ja mais lisandunud kolme muudatuse lisamise järel prognoosib CBO, et järgmisel kümnendil suureneb ebaseaduslike ameeriklaste arv 23 miljoni inimese võrra.
Nii aprillis ja mais lisatud muudatused muutsid üldist prognoosi 1 miljonil inimesel (23 miljonit vähem kindlustusvõtjat 2026. aastaga võrreldes, mitte 24 miljonit). Selle põhjuseks on prognoos, et 420 000 inimesega on tööandjapõhine toetus 2026. aastaks AHCA uusima versiooni kohaselt (erinevalt eelmise seaduseelnõu versioonist), kuid sellel on 3 miljonit vähem inimesi.
CBO näeb ette, et AHCA uusima versiooni kohaselt on rohkem inimesi tööandjapõhise toetuse all, kuna nad eeldavad, et individuaalse turu levikuvõimalused vähenevad AHCA (MacArthur Amendments) taotlevates riikides kvaliteedi halvenemisest ACA tarbijakaitsega . Selle tulemusena leiavad nad, et rohkem tööandjaid pakuvad oma töötajatele rühmitust, kuna töövõtjate valikuvõimalused mitterühma turul on halva kvaliteediga (riikides, mis soovivad loobumist, näiteks võib rasedus- ja sünnituspuhkus olla mitte enam standardne kasu üksikutele turukavadele ja CBO projektid, et rasedusõpilane võib maksta rohkem kui 1000 USA dollarit kuus).
23 miljonit kaotatud katvust: keda ja miks?
AHCA viimane CBO analüüs on 41 lehekülge pikk ja see hõlmab mitmesuguseid teemasid, sealhulgas arve mõju tervisekindlustusele, turu stabiilsusele ja föderaaleelarvele. Kuid keskendume prognoosile, et 23 miljonit inimest kaotaksid järgmise kümne aasta jooksul leviala. Kes on need inimesed ja miks nad kattuvad?
Tervishoiupoliitika eksperdid on korduvalt öelnud, et miljonid inimesed kaotavad leviala AHCA-le ja et muudatusettepanekud, mis lisati parlamendis toetuse saamiseks, ei parandaks arve üldist mõju. Vastuseks ütles parlamendi spiiker Paul Ryan (R, Wisconsin), et loomulikult oleks vähem inimesi hõlmatud, kui enam pole valitsuse volitusi, mis nõuaksid inimesi katvust. Ryan selgitas, et kui palju inimesi on kindlustatud, siis peaks Ryan selgitama, et "see on inimestele", mis viitab sellele, et katvuse kaotamine oleks vabatahtlik (st inimesed otsustavad katkestada, kui individuaalne volitus on kõrvaldatud).
See on kindlasti tõsi, mõnedel inimestel. Kuid AHCA-le tekib palju kattekahju, kui kindlustus muutub kättesaamatuks.
Siin on sügav kokkulangevus sellest, keda prognoositakse kindlustamata ja miks:
Aastal 2017, 4 miljonit inimest üksikvanemate karistuse kõrvaldamise tõttu
AHCA kõrvaldaks individuaalse mandaadi trahvi, mis jõuaks tagasi 2016. aasta alguseks. Selle tulemusena teeb CBO ettepaneku, et 1 miljon inimest (kõik, hõlmates individuaalset turgu, sealhulgas vahetusi) kaotaksid oma 2017. aasta keskmise taseme, kui ja kui õigusaktid on vastu võetud.
2018. aastaks 14 miljonit kõrgemate preemiate ja karistuste kõrvaldamise tõttu
2018. aastaks suureneb kindlustusvõtjate arv (võrreldes ACA jätkamisega) 14 miljoni inimese võrra ja 2012. aastaks kasvab see 19 miljoni võrra. CBO märgib, et suurem osa nendest üksikisikest kaotab katvuse, kuna puuduvad mandaadid, mis nõuaksid, et neil oleks seda, kuid paljudel juhtudel peaks nende vabatahtlik üleminek kindlustajataks lisatasude suurenemise tõttu.
See oleks eriti tõsi 2020. aastal ja pärast seda, kui AHCA maksukrediid asendaks ACA maksukrediidid (AHCA maksukrediit on enamiku üksikisikute jaoks väiksem, eriti madala sissetulekuga isikute puhul, kellel on kõige vähem tõenäoline, sellest tulenevast netosumma suurendamisest).
CBO prognoosib, et riikides, kus taotletakse loobumist, et võimaldada kava müüki, ilma et see hõlmaks kõiki ACA olulisi tervisega seotud hüvesid, ning võimaldaksid üksikutele turukindlustusseltsidele hüvitiste aluseks haigusloo, kui kandidaatidel puudus katvus, võib lisatasu saada täiesti kättesaamatuks inimeste jaoks, kellel on juba olemasolevad tingimused, ja puudumine levialas.
2021. aastaks on 21 miljonit inimest: Medicaid Expansion Freeze mängib suurt rolli
Alates 2021. aastast on Medicaidi kaotanud inimeste arv ületanud üksikute turgude katteta inimeste arvu vähenemist. Alates sellest hetkest on Medicaidiga inimeste arvu vähenemine kindlasti suurim tervisekaotusega inimeste arvu vähenemine.
Selle põhjuseks on asjaolu, et AHCA külmab ACA Medicaidi laiendamise alates 2020. aastast. Alates sellest hetkest lõpetatakse Medicaidi registreerimine, mis tähendab, et lapseta täiskasvanud, kelle sissetulek on kuni 138 protsenti vaesuspiirist, enam ei saaks registreerida Medicaidis, mida rahastavad enamasti föderaalvalitsus.
Inimesed, kes on juba osalenud laiendatud Medicaidis, jäävad ka edaspidi kehtima, kuid kui nende sissetulek ületas 138 protsenti vaesuse tasemest, põhjustades Medicaidi abikõlblikkuse kaotuse, ei saaks nad hiljem Medicaid uuesti osaleda, isegi kui nende sissetulek jälle langeb.
Praeguste ACA reeglite kohaselt võivad inimesed, kes on Medicaidi jaoks sobivad, registreeruda igal ajal ja Medicaidi laiendamispopulatsioonis on märkimisväärne summa. Näiteks võib hooajatöötaja, kellel on sissetulek, mis aasta jooksul oluliselt kõikub, olla osa Medicaidist. Alates 2020. aastast ei lubata AHCA-l enam sellist üleminekut Medicaidi laiendamisest tööandjapõhisele või üksikutele turgudele.
Aja jooksul suureneks ka tööandjapõhise toetusega töötajate arvu vähenemine, kuna inimesed valisid mitte registreeruda (kuna individuaalset mandaati ei kohaldata) ja ka tööandjate poolt, kes ei soovinud pakkuda kindlustust (kuna tööandja mandaat ei oleks karistus). Enamik tööandjaid peaks tõenäoliselt jätkuvalt pakkuma katvust, kuna see on hea viis kvaliteetse tööjõu leidmiseks ja säilitamiseks. Ja Mai CBO skoor näitab, et alates 2026. aastast on tööandja poolt toetatud plaanidest alla jäänud vaid 3 miljonit inimest, mitte aga eelmise arve koostamisel prognoositud 7 miljoni langust.
Aastaks 2025 23 miljonit, jäädes sellel tasemel 2026. aastaga
CBO prognoosib, et 2025. aastaks oleks USA-s 23 miljonit rohkem kindlustamata isikuid, kui ACA-l oleks jäänud püsima. See jääb samaks 2026. aastaks, mis on praeguse projektsiooni lõpp-punkt.
Lisaks ülalkirjeldatud teguritele muudaks AHCA ka föderaalse Medicaidi rahastamise 2020. aastaks rahasummade või toetuste eraldamiseks inimesele. See on vastuolus praeguse täna avatud föderaalse leppimisega. Tulemuseks oleks kulude kokkuhoid föderaalvalitsusele, kuid vähem Medicaid raha riikidele kui aeg läheb. Hüvitamaks, oleks riikidel võimalus maksta Medicaidile rohkem oma raha, kuid paljud oleksid sunnitud piirama abikõlblikkust, et vähendada kulusid.
AHCA algselt ebaõnnestus, kuid see sai elus ja täiskogu istungil
Algusest peale on kõik Demokraatlikel seadusandjatel AHCA-le vastu seisnud, ja arvukad vabariiklikud seadusandjad on väljendanud muret ka õigusaktide üle. See hõlmab mõõdukaid vabariiklasi, kes on mures Medicaidi muutuste pärast, jättes oma valijatele juurdepääsu taskukohasele levialale, ja see hõlmab ka kaugemaid vabariiklasi, sealhulgas House Freedom Caucus, kes eelistaksid arve, mis täielikult kõrvaldab ACA.
Kohtumise eelarvekomisjoni AHCA istungil, mis toimus pärast CBO skoori avaldamist, teatas esindaja Tom McClintock (R, California), et AHCA maksukrediidile tuleb teha muudatusi, et säilitada madalamate sissetulekutega õpilaste arv (praegune arve nõuab tasulisi maksusummasid inimestele, kelle sissetulek on kuni 75 000 dollarit, mis tähendab, et 20 000 dollarit teenivad inimesed saavad sama abi kui isik, kes teenib 70 000 dollarit).
Ja 19. märtsil ütles spiiker Ryan, et AHCA maksusoodustusi tuleb kohandada, et muuta 50-aastastel ja 60-ndatel inimestel oma taskukohasemaks. AHCA nõuab juba vanemate õpilaste jaoks suuremaid maksusoodustusi, kuid seadus lubab kindlustusandjatel võtta vanemate õpilaste arvu viis korda rohkem kui nooremate õpilaste arv (erinevalt praegusest suhetest 3: 1) ja praeguses väljapakutud maksusoodustusi ei saa piisavalt, et hoida madala ja keskmise sissetulekuga inimesi 50ndatel ja 60ndatel inimestel taskukohase hinnaga.
20. juunil AHCA-le lisatud halduri muudatus oli jõupingutus, et saada rohkem seadusandjaid, ja viimased minutid tehti täiendavaid muudatusi enne 23. märtsi kavandatud hääletusele ja seejärel edasi lükata kuni 24. märtsil. See ei olnud siiski piisav, ja pärast nelja tunni arutelu maja korrusel 24. märtsil tõusis arve mõni minut enne hääletust.
Varsti pärast spiiker Ryan andis pressikonverentsi, kus ta ütles, et ACA jääb kehtima ka lähemas tulevikus, ja et vabariiklikud seadusandjad läheksid edasi nende päevakorda.
Kuid see mõte oli lühiajaline, ja aprilli esimesel nädalal jõudsid õigusaktid uuesti arutamisele. Kuid maja vabadusküsimuste ja mõõdukate vabariiklaste vahel oli märkimisväärne ummikseis.
Freedom Caucus soovib, et riigid kõrvaldaksid ACA olulised tervisega seotud hüvede nõuded ja võimaldaksid kindlustusandjatel võtta haigeid enrolleeseid rohkem kui terved enrolle'id (see oli ACA-ga tavaliselt levinud, kuid ACA keelas selle praktika, võimaldades määrad erineda ainult vanusest sõltuvalt , postiindeks ja tubakatarbimine). Mõõdukad vabariiklased muretsevad selle pärast, et kui lubada kindlustusandjatel rohkem maksta haigekassa taotlejatele, kõrvaldaksid need põhimõtteliselt ACA kaitse olemasolevatele tingimustele vastavatele inimestele, mis on ACA üks populaarsemaid sätteid.
Kolm muudatusettepanekut, mis sisaldusid kolmandas CBO punktisummas
6. aprillil tutvustas maja vabariikke AHCA-le muudatusettepanekut (seda selgitatakse siinkohal üksikasjalikumalt). Selle muudatusettepaneku kohaselt oleks "nähtamatu riskide jagamise programm" kohustatud 15 miljardit USA dollarit üheksa aasta jooksul (2018-2026) rahastama föderaalseid rahalisi vahendeid. Muudatus on ainult neli lehekülge pikk ja jätab enamiku üksikasjad kuni CMS eeskirjade, mis avaldatakse hilisemal kuupäeval.
Kuid sisuliselt peaks föderaalvalitsus võtma kogukindlustust vähendades vastu väga kulukaid nõudeid. Kallis olevate nõuetega inimesi katab samad kindlustusplaanid nagu kõik teisedki (erinevalt sellest, et nad liiguvad kõrgetasemeliste kogumite eraldamiseks), kuid föderaalvalitsus võtab osa kindlustusandjate pingetest, kui liikmed vajavad ulatuslikku ravi. Seega on "nähtamatu" osa, kuna liikmed ei näe mingeid erinevusi nende ulatuse või nende nõuete menetlemise osas.
Hiljem aprillis võeti kasutusele MacArthuri muudatusettepanek , mille eesmärk oli võita häältest vabaduskomisjonist. See taktik töötas, ja Freedom Caucus toetas AHCA pärast MacArtheri muudatuse lisamist. Muudatusettepanekuga antakse riikidele võimalus loobuda mõningatest ACA tarbijakaitsetest. Riikides, kus taotletakse loobumist,
- Eelpool olevatel tingimustel inimesi, kes ostavad katvust individuaalsel turul, võiksid eelnevatel tingimustel tugineda kõrgematele kindlustusmaksetele, kui nende registreerimisest 12 kuu jooksul oli neil vähemalt 63 päeva katvus.
- ACA olulised tervisega seotud eelised võiksid uuesti määratleda, mille tulemusena pakutakse üksikisikutele ja väikestele rühmadele riigisisest väiksemat katvust. Kuna ACA keeld eluea ja iga-aastaste hüvitiste maksimaalsete maksumäärade ning töötasu maksmata jätmise piirangute kohta kehtib ainult oluliste tervisega seotud hüvede osas, muudab olulisem tervisehüvede määratlus vähem olulise tähtsusega olulise nõude ACA kaitsekulude kaitseks suurte tööandjate jaoks grupituru ka.
- AHCA võimaldab vanemate kandidaatide tasu kuni viis korda rohkem kui nooremate õpilaste arv individuaalsete ja väikeste gruppide turul. MacArthuri muudatused AHCA-s lubavad riikidel seada selle taseme kõrgemat suhet (perspektiivi puhul on ACA korkideks 3: 1). Mida kõrgem on see suhe, seda rohkem võetakse vanematele õpilastele ja noorematele õpilastele võetakse tasu.
Teine muudatusettepanek, Upton muudatus , lisati AHCA-le 3. mail, õhtul enne parlamendis hääletamist. Uptoni muudatusettepanek oli vastus muredele, et MacArthuri muudatus aitaks kaitsta inimesi, kellel on juba olemasolevad tingimused.
See annab viie aasta jooksul 8 miljardit dollarit, et vabastada riigid, et nad saaksid hüvitada suuremad kulud, mida kannaksid juba olemasolevad tingimused, kellel on katvuse puudujääk ja kellel on vaja plaani osta eraldi turul. See meeldis tagasihoidlikele vabariiklastele, et AHCA saaks parlamenti üle anda, kuid on pidevalt mures, et rahasumma on liiga madal, et tagada olemasolevatele tingimustele vastavate inimeste piisav kaitse (CBI kinnitas oma mai analüüsis, et 8 miljardit dollarit ebapiisav rahastamine).
CBO ei olnud lõpetanud kolme uue muudatuse hindamist hetkeni, mil maja AHCAs hääletas. See ei olnud üllatav, kuna Uptoni muudatusettepanek lisati vaid mõni tund enne hääletust. Kuid ootus oli see, et muudetud AHCA-ga kaasneks ikkagi dramaatiline tõus kindlustamata määra juures, mis on praegusest kogu aeg madalam.
Muidugi väidab CBO, et AHCA muudetud versioon annab 2026. aastaks 51 miljonit kindlustamata isikut, vastupidiselt 28 miljonile, kui jätkame ACA-ga.
> Allikad:
> Kongressi eelarvebüroo, Ameerika tervishoiu seadus, 13. märts 2017.
> Kongressi eelarvebüroo, Ameerika tervishoiuseadus juhataja muudatusettepanekuga , 23. märts 2017.
> Kongressi eelarvebüroo, HR1628, Ameerika tervishoiuseadus, kulude kalkulatsioon , minu 24, 2017.
> C-Span, taskukohase hoolduse seaduse asendamise seaduse eelnõu eelarvekomitee, 2. osa, 16. märts 2017.
> House GOP, Ameerika tervishoiu seadus (sisaldab arve allalaaditavat teksti).
> House.gov juhataja muudatus Ameerika tervishoiuseaduses, poliitika muudatused , 20. märts 2017.
> House.gov juhataja muudatused Ameerika tervishoiu seaduses, tehnilised muudatused , 20. märts 2017.