See on keerulisem kui kehtetuks tunnistamine ja lõpuks kaadmine
Kui Donald Trump võitis presidendivalimistel 2016. aasta novembris, oli tervisekindlustuse tulevik USA-s ootamatult väga piiratud - just siis, kui inimesed hakkasid harjutama taskukohase hoolduse seadust (aka Obamacare).
Pole kahtlust, et ACA rakendamine oli viimastel aastatel olnud suur, kuid see oli juba 2016. aasta lõpuks tugevasti kinnistunud.
Neljas avatud registreerimisperiood üksikuturul (nii börsil kui ka börsil ) käivitati. Tööandjad läksid oma teisele või kolmandale aastale (sõltuvalt nende suurusest) ACA tööandja volitustest kinni pidama. Üksikisikud hakkasid harjutama oma maksudeklaratsioonidega ravikindlustust puudutavaid küsimusi ja võimaliku trahvi inimestele, kes olid aasta jooksul kindlustamata.
Inimesed olid harjunud sellega, et olemasolevad tingimused ei kujuta endast tervisekindlustuse taotlemisel enam takistust ja et inimestel, kes ostavad katvust üksikturul, on võimalik saada hüvitist, mis sõltuvad sissetulekust ( see aitas inimestel, kes ostavad oma tervisekindlustust , mänguruumi , kuna tööandjapõhise tervisekindlustusega inimestel on alati olnud märkimisväärseid toetusi).
Siis äkitselt kõik oli õhus. President Trump võitles lubaduse suhtes, et ta tühistab ACA; tema kampaania veebisait ütles: "Trumpi valitsuse esimesel päeval palume Kongressil viivitamatult täita Obamacare'i kehtetuks tunnistamise."
Vabariiklikud säilitasid oma enamuse parlamendis ja senati ja on nõudnud ACA tühistamist alates selle jõustumisest 2010. aastal. Nende endised jõupingutused olid takistanud president Obama vetoauto, kuid see ei ole enam Trumpi administratsiooni takistus.
ACA kehtetuks tunnistamine pole nii lihtne, kui see kõlab
Niipea kui 2017. aasta seadusandlik istung algas, käis Senati eelarvekomitee esimees Senator Mike Enzi (R, Wyoming) resolutsioonis (SCRes 3), et alustada ACA kehtetuks tunnistamise protsessi, kasutades eelarvelist leppimist.
Enzi resolutsioon annab juhistele neli komiteed õigusaktide väljatöötamiseks, sealhulgas eelarvepuudujäägi vähendamiseks, millest tuleb teatada eelarvekomiteele. Mõlemad kongressikojad olid jaanuari keskpaigaks läbinud SCRes 3 ja kongressi komisjonid on alates sellest ajast töötanud kehtetuks tunnistatud õigusaktide üksikasjades.
Kongressi vabariiklased kavatsesid sellel hetkel edastada lepitusarve nii kiiresti kui võimalik. Ootused olid, et see oleks sarnane HR3762-ga, mis võeti vastu 2016. aasta alguses, kuid president Obama oli selle suhtes vetoõigusega.
Selleks, et olla selge, ei pea neil ACA täielikku kehtetuks tunnistamist vajavaid hääli, kuna see nõuab vähemalt 60 häält senati ees, et võistlejat ületada. Kuid leppimise arve, milles käsitletakse ainult föderaalseid kulutusi, saab edastada ainult lihthäälteenamusega ja seda ei kohaldata filiaalide suhtes. ACA heakskiitmiseks võib leppimise arve anda 51 senaatorile, kes selle poolt hääletab, 2017 aastal on 52 vabariigi senaatorit.
Toetuspreemiaid, kulude jagamise toetusi ja Medicaidi laiendamist võidakse kõrvaldada koos leppimisega. Seega peaks ACA maksma ka tööandja mandaadi trahvi, individuaalse mandaadi trahvi ja selliseid asju nagu meditsiiniseadmete maks ja veel kasutusele võetud Cadillaci maks.
Kokkupõrkearvestus ei suuda tühistada ACA kulutamata seotud osi, nagu garanteeritud probleemide katmine (olenemata haigusajaloost), olulised tervisega seotud eelised ja võimaldades noortel täiskasvanutel jääda vanemate tervisekavadesse kuni 26-aastaseks saamiseni . Kui aga ACA-d kõrvaldatakse, ei jääks ülejäänud osad ellu, kui kindlustusturu stabiliseerimiseks ei võeta täiendavaid seadusandlikke meetmeid.
Mis tulevad edasi?
Kongressi vabariiklased on liikunud kiiresti, et alustada ACA kehtetuks tunnistamise protsessi selle heakskiitmisega, kuid ei ole veel asendanud ettepaneku ümber. Viimase paari aasta jooksul on sisse viidud arvukad GOP-i ettepanekud ACA asendamiseks, sealhulgas parlamendi esimees Paul Ryan ettepaneku " Parem viis" ja Tom Pricei volitatud patsiendi esmaseks aastaks 2015 (HR2300), mis võeti hinna määramisel uue tähtsusega juhtima HHSi Trumpi administratsiooni all (senat kinnitas oma kandidatuuri veebruaris 2017).
Ettepanekul on palju ühiseid punkte, seega on meil üsna hea mõte selle kohta, kuidas Kongressi vabariiklased soovivad jätkata.
2017. aasta seadusandliku istungi esimestel nädalatel on sisse viidud mitu uut arvet, järgides üldjoontes mitmeid samu põhimõtteid, mida on kirjeldatud varasemates vabariiklike tervishoiu reformi ettepanekutes. Kuid ükski neist ei ole saanud bipartianset toetust ega isegi täielikku toetust vabariigi poolel.
Lühidalt, ACA asendamise konkreetsed andmed pole veel kättesaadavad. Mõned ameeriklased on ACAC-i all paremad ja mõned neist on halvemad, kuid keegi neist ei ole suutnud täpselt näha, mida asendaja välja näeb. Ja ehk kõige tähtsam, tervisekindlustuse ja tervishoiustööstused ei ole kindlad, mis tuleb järgmisena.
Kongressi liidrid on algusest peale öelnud, et katvus ei jääks puudu. Kuigi nad on korduvalt öelnud, et nende plaan on ACA kehtetuks tunnistada võimalikult kiiresti, ei kavatse neil kehtetuks tunnistada viivitamatult. Tõenäoliselt on kehtetuks tunnistamise rakendamine tõenäoliselt kaks kuni neli aastat, mis tähendab, et nad võivad hääletada ACA kehtetuks tunnistamise eest 2017. aasta alguses, kuid tühistamine jõustub millalgi 2019.-2021. Aastal.
Viivitatud kehtetuks tunnistamise rakendamise põhjus on anda seadusandjatele võimalus välja töötada asendusarve üksikasjad, edastada see ja anda aeg kõik need osad, et seda saaks rakendada samaaegselt ACA kehtetuks tunnistamisega. Trumpi ülemineku meeskonna liige Chris Collins (R, New York) ütles 2017. aasta jaanuari alguses, et asendusõigusaktid võetakse tõenäoliselt kasutusele 2017. aasta juuniks või juuliks. Ta kordas veel kord, et midagi ei muutu tervise osas 2017. või 2018. aasta plaanid, kuid ütles, et ACA viivitamatu kehtetuks tunnistamine oli vajalik, kuna seadusandjad kavatsesid viivitamatult kehtetuks tunnistada sellised asjad nagu meditsiiniseadmete maks, kindlustusandjate ravikindlustusmaks, tööandja mandaat, töötaja volitus [viide individuaalne mandaat]. "
Parlamendi esimees Paul Ryan (R, Wisconsin) on öelnud, et ta loodab, et kehtetuks tunnistamine toimub märtsis või aprillis, kuid president Trump, kes oli jaanuari lõpus algselt kehtetuks tunnistada, mainis veebruari alguses, et kehtetuks tunnistamine hääletamine ei pruugi toimuda enne 2018. aastat.
Milliseid komponente räägitakse
Sõnum, mille Kongressi vabariiklased on avaldanud, on kindlasti ahvatlev paljudele ameeriklastele:
- ACA kehtetuks tunnistamine, kuid pikendatud ajavahemikuga, nii et inimesed ei kaota oma asendit ootava aja pärast.
- Asenduskava, mille seadusandjad on lubanud, on ACA-st paremad kui ACA (kuigi tegelikke õigusakte ei näe, peavad inimesed lihtsalt selle eest sõna võtma) ja mis kavatsetakse hakata jõustuma samaaegselt Obamacare'i kehtetuks tunnistamisega ilma tühimikuta vahel.
- Mõne ACA maksude viivitamatu kehtetuks tunnistamine, sealhulgas tööandja volitused ja individuaalsed volitused, mis mõlemad on olnud üsna ebapopulaarsed.
Mida see tegelikult tähendab
See kindlasti kõlab hästi. Kuid kui vaatame kapuutsi alla, on mõned puuduvad tükid. Kongressi eelarvebüroo prognoosib, et ACA tööandja volitused ja individuaalsed mandaadid ning Cadillaci maksud toovad 2017. aastast 2025. aastani kokku 297 miljardit eurot. Neid tulusid kasutatakse ACA kulude hüvitamiseks, mis hõlmab föderaalseid kulutusi lisatasude toetuste ja Medicaidi laiendamise osas.
Kui ACA tuludest toodavad elemendid lähitulevikus kõrvaldatakse, võib see endiselt majanduslikult keeruline jätkata toetuste ja Medicaidi laiendamist.
Kuid on ka teisi tõsiseid probleeme, mis võivad tekkida siis, kui kongress hääletab varsti ACA kehtetuks tunnistamisega (isegi viivitusega rakendamisega) ja ootab mitu kuud asendusaktide jõustamiseks. Kaks kõige olulisemat on individuaalse tervisekindlustusturu destabiliseerimine ja võimalus, et asendusarve ei pruugi kunagi edastada.
Mida arvate, "Individuaalse tervisekindlustusturu destabiliseerimine"?
2017. aasta kattev registreerimisperiood on lõppenud, kuid tervisekindlustusega tegelevad operaatorid on juba 2018. aastaks plaaninud planeerida. Vedajad, kes soovivad 2018. aastal föderaalselt hõlbustatud turul (st HealthCare.gov) plaanid pakkuda, hinnatakse ja planeeritakse kujundusi tuleb esitada 3. maiks 2017 osariikides, kus föderaalvalitsus korraldab hindamisprotsessi (Missouri, Oklahoma, Texas ja Wyoming) ning 17. juuliks ülejäänud riikides.
Kui ACA õigusakti kehtetuks tunnistamine on sellel hetkel juba möödunud, kuid asendust ei ole kasutusele võetud ja / või edasi antud, oleksid tervisekindlustuse kandjad silmitsi märkimisväärse ebakindlusega nende kaugelennunduse osas.
See kehtib võrdselt ka vedajate kohta, kui õigusaktidest, sealhulgas õigusaktide kehtetuks tunnistamisest, üldse midagi ei juhtu - tähtaegade ja plaanide esitamise teel. Vedajad teavad, et kõik on õhus, et kehtetuks tunnistamine on laual ja see asendus on ebakindel.
Mõned lennuettevõtjad võivad minna edasi ja fikseerida hinnad ja plaanid 2018. aastaks (tõenäoliselt suurema määraga, mida nad oleksid esitanud ilma konkreetse turu ümbritseva ebakindluseta). Kuid teised võivad otsustada, et ebakindlus on liiga suur risk, ja lihtsalt otsustada 2017. aasta lõpus vahetusest või kogu individuaalsest turust lahkuda .
Kui individuaalne mandaat on kõrvaldatud, kuid tagatist on veel tagatud - küsimus 2018. aastal, on lihtne mõista, miks kindlustusandjad võiksid pidada ideed jätkata börsidel osalemist. Sellisel juhul oleks tervete inimeste jaoks hõlpsam kui kunagi varem minna ilma katvuseta ning riskirühmad muutuksid veelgi haavatavamate kandidaatide poole, st kindlustusandjad peaksid kas üldse mitte osalema või osalema palju suurema lisatasuga.
Trumpi administratsioon on öelnud, et nad annavad välja eeskirjad, mille eesmärk on üksikute tervisekindlustusturgude stabiliseerimine, kuid tuleb veel uurida, kas määrused on piisavad, et 2018. aastaks kindlustusandjaid hoida ja et preemiad väheneksid märkimisväärselt.
Enamiku tervisekindlustuse puhul on üksikturg väga väike osa oma üldisest äritegevusest. Suurem osa nende äritegevusest hõlmab rühmaplaane (või administraatorina eneses kindlustatud suurte grupiplaanide jaoks), Medicare Advantage'i plaanid ja Medicaidi hallatud hoolduskavad. Üksiku turu väljapääsemine ei ole otsus, mida nad võtavad kergelt, kuid see ei ole ka otsus, mis kahjustaks nende üldist tulemuslikkust pikemas perspektiivis.
Kui asendamine pole kunagi läbi viidud
Teine probleem, mis on praegu kehtetuks muutunud (hilinenud rakendamisega) ja seejärel töötab väljavahetamiseks, on see, et asendamine ei pruugi kunagi maapinnast välja tulla. Võib-olla ei saa Kongress nõustuda asendamise kavandiga või võib-olla ei suuda nad numbritega töötada valitsuse kulutuste osas asenduskavas.
Nagu näitab pikaajaline ja keeruline ACA arutamise ja läbimise protsess 2009./2010. Aastal, on selge, et kokkuleppe saavutamine uue tervishoiureformi seaduse eelnõu üle ei saa olla lihtne.
Ja mis juhtub, kui nad lihtsalt ei suuda asendada midagi asju? Sellisel juhul oleks kehtetuks tunnistamine ikkagi olemas, täieliku rakendamisega seatud 2019. aastani või hiljem. Kui seda ei muudeta, muutuks eespool kirjeldatud turgude destabiliseerimine veelgi dramaatilisemaks, kuna mõned ACA aspektid (nagu garanteeritud emissioonide katvus) oleksid endiselt olemas, samas kui teised (nagu individuaalsed volitused ja lisatasud) oleks kõrvaldatud.
20-30 miljonit inimest kaotaksid kindlustuskaitse tõenäoliselt siis, kui ACA tunnistaks kehtetuks ja ei asenda midagi võrdselt tugevat. Kongressi eelarvebüroos hinnatakse 2017. aasta jaanuaris, et 18 miljonit inimest kaotaksid leviku esimesel aastal pärast seda, kui võeti vastu HR3762 sarnane arve ja kümne aasta jooksul kasvataks kaetud inimeste arv 32 miljoni võrra.
Trump ütleb, et õigusaktid on samaaegsed
Seal, kus kahe õigusaktiga seondub mitu kuud vahele jäänud muret, hakkasid paljud vabariiklaste senaatorid strateegiat kahtlema. Rand Paul (Kentucky) Lamar Alexander (Tennessee) ja Tom Cotton (Arkansas) on kõik öelnud, et oleks parem viivitada kehtetuks tunnistada, kuni asenduskava on saadaval. On väike, kuid kasvav võimalus, et viivitamatu kehtetuks tunnistamine ei pruugi asuda, kui asendusõigusaktid ei ole samal ajal valmis.
10. jaanuari pressikonverentsil väitis Trump, et ACA kehtetuks tunnistamise ja asendamise arve esitatakse "põhimõtteliselt samaaegselt" pärast seda, kui Rep. Kinnitab, et HHSi hind on kinnitatud (10. veebruaril kinnitati hinda). Trump täpsustas veidi, öeldes: "Need on erinevad segmendid, mida saate aru, kuid tõenäoliselt asuvad samal päeval või samal nädalal, kuid tõenäoliselt samal päeval. Võib olla sama tunni."
See paneb seadusandjatele märkimisväärse rõhu asetama asenduskava ümber võimalikult kiiresti, kuid seda võib öelda lihtsamalt kui teha. Praeguseks on ACA tulevik endiselt õhus. Kuid kui valitsusjuhid räägivad sellest, kuidas "tühistamise ja hilinemisega" probleeme ei toimu, kuna uus plaan lakkub lõpuks, nagu ACA järk-järgult kaotatakse, pidage meeles, et see on palju keerulisem kui see.
> Allikad:
> Ameerika Ühendriikide kongress, Kongressi eelarvebüroo. Uuendatud eelarveprognoosid 2015.-2025 . Märts 2015.
> Tervishoiu ja inimressursside osakond. 2018 kiri emitentidele föderaalselt hõlbustatud turul. 16. detsember 2016.
> DonaldJTrump.com. Tervishoiu reform. 2016. aasta kampaania.
> Hind, Tom, USA esindajatekojas. Patsiendi esimese astme volitamine 2015. aasta 11. mail 2015.
> Ameerika Ühendriikide Senati eelarvekomisjon. Senati alustada debatti Obamacare Repeal Resolution. 3. jaanuar 2017.