Järgmised Pharmacy Benefit Management, Medicare ja Medicaid hüvitise tingimused on loetletud tähestikulises järjekorras, hõlmates vaid mõnda terminit. Pidage meeles, et loend on ka kindlustusnäitajate tervikliku sõnastikust nii kaugel kui võimalik.
Keskmine tootjahind (AMP)
AMP on ravimite väljamaksete aluseks Medicaidi apteekidele.
Medicare'i ja Medicaid teenuste keskused määratlevad seda nii, nagu hulgimüüjad maksavad ravimitootjaid ja see ei ole täpselt keskmine ravimite maksete maksmine. Agentuur kohaldab kaalumiskoefitsiente igale föderaalsele eelarvelisele kvartalile esitatavate toorainete dollari väärtuste järgi, võttes aluseks kategooria ja manustamisviisi, seejärel lülitatakse kaalutud väärtused föderaalse ülempiiri arvutamiseks välja valemi (vt allpool). FUL on Medicaidi maksete tegelik number.
Keskmine müügihind (ASP)
CMS kasutab ASP kui peamine arv, mille alusel arvutatakse ravimiarvestuses Medicare B osa alusel makstavate narkootikumide hüvitamine. Igal veerandil peavad iga USA toidutooriku ja ravimiameti poolt litsentseeritud ravimitarnija teatama CMS-ile keskmisest hinnast, mida ta tasub iga toote eest, mida ta müüb hulgimüüjatele, haiglatele ja apteekidele . ASP erineb AMP-st peamiselt veidi kõrgemast. See erinevus tuleneb asjaoludest, et ASP-sid ei kohandata tooteliigi ega ostjaga.
Keskmine hulgimüügihind (AWP)
PBM-d ja tervisekindlustusseltsid kasutavad enamasti AWP-le narkootikumide hüvitamise määrade arvutamiseks. See on praktiliselt identne AMP-iga, sest farmaatsiatootjad kasutavad väärtuste teatamiseks samu kriteeriume. Vaatamata sellele, mida hulgimüüjad maksavad toodete eest, erineb AMP sageli sellest, mida allpool on arutletud.
Thompson Reuters koostab ja avaldab AWPs igal aastal Punase raamatu .
Väljamakse
Tooteliigi hüvitamise määrad lisatakse ravimi väljamaksetele, et katta apteegi äritegevuse kulusid ja patsientide ravi ja nõustamist. Chain Drugs Agency National Association loetleb need kulud, sealhulgas personali palgad, hüpoteegi või üüride maksed, ravimite pakendite pakendamine, patsientidele trükitud teabe andmine ja patsientidega kohtumine üks-ühega. Samuti peaksid apteegi jaoks olema väikesed kasumimüügitasud, mis erinevad toote tüübi järgi ja mis on kas erasektori kindlustajatega läbiräägitud või riiklike tervishoiuprogrammidega kehtestatud. See ei ole alati nii ja see muutub Medicaidis üha enam ebatõenäoliseks, sest riigid otsivad programmis kokkuhoidu, mis sageli kujutab endast suurimat eelarvepunkti.
Federal Ülempiir (FUL)
CMS arvutab kõige rohkem ravimeid, mis on väljastatud Medicaidi abisaajale, korrutades toote AMP-d 175% võrra. Patsientide kaitse ja taskukohase hoolitsuse seaduse või Obamacare sätted piiravad FUL-i hüvitise määrad kaubamärgiga seotud retseptiravimite ja üldiste retseptiravimite puhul, mis on saadaval rohkem kui ühelt tootjalt. Olulised asjaolud on, et riikidel pole kohustus maksta tagasimakseid kõikidel juhtudel.
Geneeriliste retseptiravimite puhul võib kasutada maksimaalse lubatud maksumäära või MAC-i.