Kas AHCA või BCRA muudaks tööandjate pakutavat kindlustust?
Kuigi tervishoiureformi arutelu keskendub sageli üksikutele kindlustusturule (st inimestele, kes ei saa tööandjat hõlmata) ja Medicaid, tooksid kõnealused õigusaktid kaasa mõned olulised muudatused kindlustuses, mida tööandjad pakuvad nende töötajad.
Taskukohase hoolduse seadus (ACA) on kehtinud alates 2010. aastast ja vabariiklikud seadusandjad on selle tühistamise algusest alates selle jõustumisest teinud.
President Obama vetoauto pidas seadust tervikuks kuni 2017. aastani, kuid kui president Trump asus ametisse, oli vabariiklaste jaoks võimalus nende tühistamispüüdlustega edasi liikuda.
4. mail võtsid parlamendi seadusandjad vastu tervishoiureformi seaduse, Ameerika tervishoiu seaduse (AHCA) 217-213 ja saatis selle senat. Õigusaktidele oli vaja läbida 216 häält, seega oli võit väga kitsas marginaal.
Kongressi eelarvebüroo ei olnud veel lõplikku eelnõu esitanud, enne kui parlament hääletas; kolm muudatusettepanekut lisati pärast seda, kui CBO varustas märtsis eelnõud, seega oli AHCA täielik mõju ebaselge ka siis, kui arve oli parlamendist välja võetud. CBO skoor lõpliku versiooni arve avaldati 24. mail - peaaegu kolm nädalat pärast seda, kui parlament võttis vastu õigusaktid.
AHCA: võtke üks
Tühistamise tee on olnud mõnevõrra kivine, kusjuures maja vabariiklaste vaheline järsk vahe on selles, mida ACA osi tuleks muuta või kehtetuks tunnistada.
AHCA võeti kasutusele 2017. aasta märtsis, kuid see tõmbus minutiteni enne plaaniriski, mis toimus 24. märtsil pärast mitut tundi arutelu toetuse puudumise tõttu.
Parlamendi esimees Paul Ryan (R, Wisconsin) teatas esialgu, et vabariiklased liiguvad koos teiste päevakorrapunktidega, kuid järgmisel nädalal oli AHCA uuesti lauale.
Sellest ajast peale oli arutelu keskendunud sellele, et leida keskus, mis ühendaks vabariiklasi, kes olid AHCA-le vastu. See oli väljakutse, kuna need seadusandjad on nii GOP spektri mõõdukas kui ka ülimalt konservatiivses otsas.
Märtsis oli AHCA-lt vastu vähemalt 33 vabariiklasest esindajat, kuigi vabariiklastel on enamus parlamendis, võivad nad vastu võtta ainult seadusandluse, kui enam kui 22 vabariigist ei hääleta (kõik demokraadid on ühinenud ACA kehtetuks tunnistamisega algusest peale) .
AHCA koos MacArthuri muudatusega ja Uptoni muudatusettepanek: 4. mai hääletamine = pass
Aprillis ja mai alguses toimunud läbirääkimised hõlmasid kolme muudatusettepanekut: nähtamatu riskijagamise programmi muudatus , MacArthuri muudatus ja Uptoni muudatus.
Nähtamatu riskijagamisprogrammi muudatus lisati aprilli alguses ja nõuab riiklike rahastamisvahendite rahastamist 15 miljardit dollarit üheksa aasta jooksul, et aidata üksikute tervisekindlustusturgude stabiliseerimist.
Tom MacArthur (R, New Jersey) poolt MacArthur'i poolt tehtud muudatus lubab riikidel loobuda mõningatest ACA tarbijakaitsetest, sealhulgas olulistest tervisekasutuse nõuetest , vanusekordade reeglitest ja kogukonna reitingutest.
Niikaua kui riigid võtavad oma kindlustusmahtude toetamiseks mõned väga põhilised sammud, on neil lubatud vähendada oluliste hüvitiste ulatust, mis peavad hõlmama üksikute ja väikeste rühmituste kavasid.
Samuti võimaldaksid kindlustusseltsid maksta suuremaid kindlustusmakseid inimestele, kellel on juba olemasolevad tingimused ja kes ei säilita pidevat katvust. Kui isikul on eelnenud 12 kuu jooksul vähemalt 63 päeva pikkune haiguspuhkus, tuleks haiguslugude alusel maksta kindlustusmakseid (st suuremad kindlustusmaksed, kui neil on tervislik seisund) esimese 12 kuu jooksul pärast individuaalse turukava registreerimist (alternatiivina , regulaarseid AHCA eeskirju kohaldatakse riikides, mis ei taotle loobumist, taotlejatele, kellel on katvuse puudumine, maksaks 30-protsendilist kõrgemat kindlustusmakset ühe aasta eest, olenemata haigusajaloost).
MacArthuri parandus sai konservatiivse Maja vabaduse juhatuse toetuse, kuid see ajendas mõõdukaid vabariiklaneid kaugemale AHCA-st, kuna muresid, et olemasolevate tingimustega inimesed kaotaksid kaitsevahendid, mille nad ACA-le said.
Rep. Fred Uptoni (R, Michigan) poolt mais esitletud Uptoni muudatusettepanek annab viie aasta jooksul 8 miljardit USA dollarit nende riikide puhul, kes loobuvad olemasolevatest tingimuslikest kaitsetest, et aidata riikidel tasakaalustada mõningaid täiendavaid kindlustusmakseid, mida inimesed - olemasolevad tingimused maksaksid. Kuigi on muret, et see 8 miljardit dollarit viie aasta jooksul on ebapiisav, ja et muudatus toimub tegelikult ACHA pideva katvuse nõude raames, muutis Uptoni ettepanek mõningaid mõõdukaid AHCA toetusi ja parlamendi istungi arve 4. mai pärastlõuna.
Senati Bill
Juunis esitasid senati vabariiklased seaduseelnõu versiooni, mille pealkiri on "Parem hoolduse lepitamise seadus" (BCRA). Nad on kasutusele võtnud mõned BCRA variandid; siin on selgitus erinevuste kohta AHCA ja BCRA vahel .
Senat on ka sisse seadnud "kehtetuks tunnistamise ja viivituse" meede, mis on sisuliselt Kongressi poolt vastu võetud seaduse paketi versioon (HR3762), kuid mida president Obama vetoeris. Senati vabariiklaste uus versioon HR3762 on pealkirjaga Obamacare Repeal liitmise seadus 2017 (ORRA). Saate lugeda arve kokkuvõtet ja CBO arve analüüsi. On ebatõenäoline, et ORRA võtaks senati vabariiklastele piisavalt toetust, kuna mitmed neist on väljendanud reservatsioone ACA kehtetuks tunnistamise kohta ilma asenduseta.
Mõju tööandja toetatud kattele
AHCA on juba parlamenti üle kandnud, kuid senati versioon (BCRA) erineb suhteliselt mitmel viisil. Kui senati versioon edastatakse, peaks parlament muudatustega nõustuma, enne kui see saab presidendile saata.
Kuid kui reformi käsitlevaid õigusakte hakatakse kehtima hakkama, kuidas see mõjutab inimesi, kes saavad oma tervisekindlustust tööandjalt? Suurem osa AHCA ja BCRA keskendumisest on olnud selle üle, kuidas nende inimeste jaoks, kes ostavad oma turukindlustust või saavad Medicaidi, muutuvad kaetus. Aga kuidas on tööandjapõhised plaanid?
ACA on toonud kaasa hulgaliselt muudatusi tööandjapoolses toetuses olevas ravikindlustuses . Vaatame AHCA ja BCRA mõju ravikindlustusele, mida inimesed saavad oma tööandjalt.
Suured grupid: tööandja volituste kaotamine
50 või enama töötajaga tööandjatelt enam polnud vaja pakkuda tervisekindlustust. ACA raames peavad 50+ töötajaga tööandjad pakkuma oma täistööajaga töötajatele taskukohast tervisekindlustust, mis pakub vähemalt miinimumväärtust (st see katab vähemalt 60 protsenti keskmisest meditsiinikuludest). Kui nad seda ei tee, kohaldatakse nende suhtes maksukoormust. AHCA kaotab selle karistuse tagasiulatuvalt 2016. aasta alguseks. Seega on ACA reegel, mis nõuab suurt tööandjat, tehniliselt veel raamatutele, kuid tööandjatele, kes seda ei järginud, ei oleks tagajärgi.
Selleks, et olla selge, andis enamik suured tööandjad juba tervisega seotud eeliseid, enne kui ACA nõudis seda nõudmist. Kuid nad kõik ei pakkunud kõike, mis oli mõlemad taskukohased (ACA määratles 2017. aastal töötajaga hõlmatus, mis ei maksa rohkem kui 9,69% leibkonna sissetulekust) ja kõikehõlmav. Mõned tööandjad nõudsid, et töötajad maksaksid kindlustusmakseid, mis ei vastanud ACA mõistliku hinna määratlusele, ja teistele tööandjatele, eriti teenindussektoris ja töökohtadel, kus käive oli kõrgete mini-medidega, mis hõlmasid väga väikest arstiabi hüvitiste piirmäärad (näiteks plaan, mis hõlmas tavapäraseid arsti külastusi, kuid mille kogu kasu oli 5000 dollarit või 10 000 dollarit aastas, mis ei lähe kaugele, kui töötaja haiglasse siirdub).
Varasema ACA andmetel (2009) tehtud terviseaspektide analüüs näitas, et 38 protsenti suurtest tööandjatest oleks võinud karistada ACA-le, kui nende eelised ei muutuks pärast tööandja mandaadi jõustumist.
Kui tööandja mandaadi karistus on kõrvaldatud, võib mõni suur tööandja pöörduda tagasi paljude luude katmise poole ja mõned võivad hakata nõudma, et töötajad maksaksid suurema osa kindlustusmakseid. See ei oleks töötajatele populaarne, seega on tõenäoline, et see ei tooks endaga kaasa täielikku üleminekut ACA-le eelnevalt. Kuid see on midagi, mida vaadata, eriti kui teie tööandja suurendas eeliseid ACA tulemusena viimastel aastatel.
Väiksed tööandjad, kellel on vähem kui 50 töötajat, ei ole kunagi kohustatud pakkuma leviala, mistõttu ACA tööandja mandaadi kehtetuks tunnistamine ei mõjuta neid. Kuid AHCA ja BCRA kõrvaldaksid alates 2020. aastast madalapalgaliste maksukrediitidega väikseid tööandjaid, kes saavad nüüd kasutada lisakulude hüvitamist kuni kaheaastase katvuse ulatuses. Kuigi see ei ole ACA laialdaselt kasutatav säte, võib selle kaotamine mõnede väikeettevõtete jaoks osutuda keerukamaks.
Kongressi eelarvebüroo hinnangul langeb 2018. aastaks tööandjapõhise kindlustusega kaetud inimeste arv AHCA alla 2 miljoni võrra ja 2026. aastaks oleks tööandjapõhiste plaanide all hõlmatud 3 miljonit vähem inimesi. BCRA hinnangul arvestab CBO hinnangul 4000 inimest vähem kui 2018. aastal tööandjapensionikindlustust, kuid 2026. aastaks oleks tööandjapensioniga kindlustatud ainult 2 miljonit inimest (võrreldes 2026. aastaga, kui ACA jäi puutumatuks).
Mõned neist on inimesed, kes lihtsalt loobuvad oma tööandjate plaanidest pärast seda, kui AHCA või BCRA on individuaalse mandaadi eest karistatav. Kuid teised on inimesed, kelle tööandjad lõpetavad teenuste pakkumise, kui AHCA kõrvaldab tööandja mandaadi.
Märkimisväärne on see, et varasemas AHCA avaldatud CBO analüüsis ( avaldatud märtsikuu lõpus ) oli prognoositud, et tööandjapõhiste plaanidega inimeste arv väheneb 2026. aastaks 7 miljoni võrra. Hilisemas analüüsis märkis CBO, et väiksemate tööandjapõhiste plaanidega kaetud inimeste arvu vähenemine (3 miljonit asemel 7 miljonit) on see, et üksikute turgude pakkumise võimalused oleksid vaesemates kvaliteedis ja oleksid vähem kättesaadavad riikides, kes taotlevad loobumist MacArthuri muudatuse alusel.
CBO prognoosib, et väiksemate tööandjate arvates on üksikute turgude jaoks hea võimalus oma töötajate grupi katteks ja seega jätkab ka grupi levikut, kuigi nad ei pruugi seda teha, kui MacArthuri muudatust ei oleks lisatud AHCA. Kuigi CBO ei ole veel Cruzi muudatusega BCRA väärtustanud, peaksid tööandjad eeldatavalt sarnaseid reservatsioone oma töötajate saatmise kohta üksikutele turgudele, et osta oma katteid, kui seda muudatust rakendataks BCRA osana (Cruzi muudatus lubage kindlustusandjatel esitada nõuetele mittevastavad tervisekavad, kui nad pakuvad ka mõnda põhilist ACA nõuetele vastavat plaani).
FSA panuse piirid: kaotatud pärast 2017. aastat
ACA piirdub sissemaksetega paindlikul kulutamiskontol (FSA), mis on 2017 aastal 2600 dollarit, indekseeritud inflatsiooni suhtes. AHCA ja BCRA kõrvaldaksid need piirangud pärast 2017. aasta lõppu ja pöörduvad tagasi süsteemi, mille alusel tööandja määrab maksimaalse summa, mida saab töötajate tööandjate FSA-dele kaasa aidata.
HSA sissemakse piirangud: suurenenud alates 2018. aastast
Inimeste jaoks, kellel on HSA-d kvalifitseeritud kõrgete mahaarvatavate tervisekavad, on tervisehoiukontode (HSA) praegune sissemaksete piirang pereliikmetele 6 750 USD ja üksikisiku jaoks 3400 USD. Sissemaksed on ettemaksed ja neid saab teha tööandja või töötaja või mõlema kombinatsioon.
AHCA ja BCRA raames suurendatakse sissemaksete piirmäärasid, et need oleksid võrdsed maksimaalsete tasuvustega, mis on lubatud tervisekavades. Aastal 2017 on see $ 7,150 ühele üksikisikule ja $ 13 400 perele. Aastal 2018 on plaanis suurendada üksikisiku jaoks 7 350 dollarit ja pere jaoks 14 700 dollarit.
Kui töötajad saavad oma HSA-dele täiendavaid rahalisi vahendeid, saavad nad madalama maksustatava tulu ja maksavad vähem maksudena.
Väikesed rühmad: kõrgemad kindlustusmaksed vanematele töötajatele
ACA ei nõua väikestest tööandjatest pakkumist, kuid kui nad seda teevad, reguleerib ennast ise ACA. Vanavanemad väikerühma plaanid (ja ka üksikute turukavad, mida inimesed ise endale ostavad) on piiratud, kui suuremad kindlustusmaksed võivad olla vanemate õpilaste ja nooremate õpilaste jaoks.
ACA kohaselt on suhe 3: 1 . See tähendab, et 64-aastase enrollaiti ei saa enam kui kolm korda rohkem kui 21-aastase registreerijana.
AHCA ja BCRA puhul tuleks seda muuta 5: 1 (või kõrgem, kui riik kasutab loobumist), välja arvatud juhul, kui riik on otsustanud hoida ACA vanusevahemiku suhet (BCRA analüüsimisel CBO projekteerib, et enamik riike valib suhte 5: 1). Suhtega 5: 1 võib vanematele õpilastele maksta viis korda nii palju kui noorematel õpilastel (see tähendab kindlustusmaksete maksumust, mida maksavad osaliselt töövõtjad ja osaliselt tööandjad, summa, mida tööandjad peavad töötajatelt maksma, võivad varieeruda vanus, kuid kehtivad föderaalse vanuselise diskrimineerimise eeskirjad).
MacArthur'i muudatused AHCAs lubavad riikidel kasutada vanusekorda rohkem kui 5: 1, mis tähendab, et vanematele 50-aastastele väikeettevõtjate töötajatele võidakse maksta rohkem kui viis korda rohkem kui 21-aastaseid töötajaid.
Väikesed rühmad: metalli taseme nõuete võimalik kaotamine
ACA nõuab mittekõlblikke väikseid rühmi, mis vastavad ACA metallitase: pronks, hõbe, kuld või plaatina. See on kindlustusmatemaatilise väärtuse näitaja (tervisekulu protsent, mida kava eeldatavasti katab kogu registreeritavate inimeste arv; konkreetse isiku individuaalne kindlustuskaitse määr sõltub sellest, kui palju tervishoiuteenust kasutatakse). Pronksiplaanid katavad ligikaudu 60 protsenti kuludest, hõbeplaanid katavad ligikaudu 70 protsenti, kuldplaanid katavad ligikaudu 80 protsenti ja plaatinaplaanid katavad ligikaudu 90 protsenti (igal tasandil on +/- 2 protsendipunkti, nii et hõbedane plaan võib olla kindlustusmatemaatiline väärtus kõikjal 68% kuni 72% ulatuses).
AHCA kohaselt kaotatakse nõue, et väikerühma (ja individuaalsed) plaanid vastavad metalli taseme kindlustusmatemaatilise väärtuse vahemikule, pärast 2019. aasta lõppu. See tähendaks plaanide suuremat varieerumist ja oleks õunte ja õunte võrdlemiseks natuke raskem kui vaadata mitut plaani.
BCRA kohaselt ei muutu metallitase kindlustusmatemaatilised väärtuse nõuded föderaalsel tasandil, kuid riikidel oleks õigus vabastada või muuta nõudeid, kasutades 1332 loobumisi, mida antakse BCRA eeskirjade kohaselt palju rangemate nõuetega (1332 loobumine on ACA osa, kuid ACA-l on ranged suunised selle kohta, kuidas ja millal neid saab anda; BCRA kaotab enamuse nendest nõuetest).
Cadillaci maks: peatatud kuni 2026. aastani
ACA Cadillaci maks on juba 2020. aastani edasi lükatud, kuid mõned tööandjad on närvisid, kui nad paari aasta pärast tee avanevad. Cadillaci maks on 40-protsendiline aktsiisimaks kindlustusmaksete kogus, mis ületab eelnevalt kindlaksmääratud taset. Eesmärgiks on sihtida ainult kõige kulukaid plaane, kuid kriitikud muretseksid, et aja jooksul oleks see kohaldatav kasvava arvu plaanide suhtes, kuna tervishoiukulude kasv ületab inflatsiooni. Ja selle riigi piirkondades, kus ravikindlustus on eriti kulukas (näiteks Alaska), oleks see kohaldatav palju rohkem kui lihtsalt ülataseme plaanid.
AHCA ja BCRA peatavad Cadillaci maksu 2020. aastast 2025. aastani, ilma et sellel ajal oleks aktsiisimaksu kohaldatud. Mõlemad õigusakti versioonid kavandaksid maksude jõustumist 2026. aastal, kuid on võimalik, et praeguseni võidakse rakendada täiendavaid õigusakte, et maksu täielikult kaotada, kuna see pole poliitilises ruumis mõlemal küljel ebapopulaarne.
Riikide paindlikkus: olulised tervisehüvitised
Selleks, et saada House Freedom Caucus'i liikmed AHCA toetuseks, kaasasid seadusandjad MacArthuri muudatuse, et võimaldada riikidel leevendada olulisi tervisekaitset ja kogukonnakindlustust puudutavaid standardeid.
ACA raames peavad vanemaealiste väikerühma plaanid (ja individuaalsed turukavad) hõlmama ACA olulisi tervisega seotud eeliseid ning väikestest rühmadest ei saa tasuda suuremaid kindlustusmakseid, mis põhinevad töötajate haiguslugudetel.
MacArthur'i muudatus lubab riike otsustada, kas neid eeskirju rakendada, selleks et vähendada tervislike enrollaajate hüvitisi. Kombineerumine on loomulikult see, et inimesed, kellel on juba olemasolevad tingimused riikides, kes valivad laksunõuete täitmise, võiksid leida, et neile kättesaadavad väikeste gruppide plaanid ei ole nii praegused plaanid sama tugevad.
Kui riigid taotlevad loobumist, et võimaldada suuremaid kindlustusmakseid inimestele, kellel on juba olemasolevad tingimused, kellel on katvuse puudujääk, kohaldatakse seda nii üksikturul kui grupiturul.
BCRA võtab mõnevõrra teistsuguse lähenemisviisi, andes riigile õiguse kasutada 1332 loobumist, et teha muudatusi, mis võiksid sisaldada olulisi tervisega seotud eeliseid. Nagu ülalpool märgitud, on BCRA-l on palju vähem piirav protsess, mis võimaldab riikidel saada 1332 loobumist (võrreldes ACA-ga). CBO prognoosib, et ligikaudu pool riigi elanikkonnast elab riikides, kes sooviksid 1332 loobumist, et vähendada BCRA-le kehtestatavat olulist tervislikku kasu. See mõjutaks nii üksikute kui ka väikerühma plaane nendes riikides, kusjuures katvus muutub aja jooksul väheoluliseks.
Eluaegade ja aastaste maksimaalsete piirangute ja piirangutega piiratud kaitse on vähenenud
ACA kohaselt peavad kõik mitte-vanavanemad plaanid - individuaalne, täielikult kindlustatud grupi plaanid ja eneses kindlustatud plaanid - kõrvaldama iga-aastased ja eluaegset hüvitised (st plaan ei saa enam maksta 1 miljoni või 5 miljoni dollari suurust hüvitist) , nagu tihtipeale juhtus enne ACA-d).
Kõik vanadusega mitteseotud plaanid peavad piirama ka võrgust väljapoole tasku kulusid, mis ei ületa eelnevalt kindlaksmääratud summat (2017. aastal on see ühele isikule 7,150 dollarit).
Kuid mõlemad eeskirjad kehtivad ainult oluliste tervisega seotud eeliste kohta . Kui riik taotleb loobumist ja vähendab ACA oluliste tervisega seotud hüvede ulatust, on eluea / iga-aastaste maksimumide ja piirangutega seotud piirangud kergemini leevendatud. Asjaolud, mida enam ei peeta olulisteks tervisega seotud eelisteks, ei saaks enam neid kaitsemeetmeid.
Mis ei muutu
Mõned ACA tarbijakaitse aspektid on laialt levinud ja neid ei tohiks muuta AHCA või BCRA alusel. Siin on tõenäoliselt tööandjapõhistes plaanides sama säilimine:
- Noored täiskasvanud võivad jääda vanema tervisekavasse kuni 26-aastaseks saamiseni.
- Iga-aastased ja eluaegsed hüvitised on keelatud (niivõrd, kuivõrd neid kohaldatakse oluliste tervisega seotud hüvede suhtes, nagu eespool kirjeldatud, üha nõrgemad nõuded olulistele tervisega seotud hüvitistele aitaksid vähendada aastase ja eluaegse hüvitise ülempiiri keeldu)
- Katvuse ooteajad, kui töötajad on hiljuti katteks kõlblikud, ei tohi ületada 90 päeva (seda võidakse muuta BCRA Cruzi muudatuse all, mis võib olla või mitte olla arve lõplikus versioonis, kuid see oleks iga riigi otsustada).
- Maksimaalsed tasud on piiratud (2017. aasta limiit on üksikisiku jaoks 7,150 dollarit ja pere jaoks 14 300 dollarit, 2018. aastal on piirmäär 750 USD üksikisiku jaoks ja 14 700 USD pere jaoks). Siiski, nagu eespool kirjeldatud, piirduvad piirangud ainult oluliste tervisega seotud hüvede suhtes.
> Allikad:
> Congress.gov, HR1628, Ameerika tervishoiusüsteemi seadus 2017. Sisse tehtud täiskogule 20. märtsil 2017.
> House.gov House'i reeglite komitee muudatus (nähtamatu riskijagamise programm) HR1628-le (Ameerika tervishoiu seadus) , 6. aprill 2017.
> House.gov juhataja muudatus Ameerika tervishoiuseaduses, poliitika muudatused , 20. märts 2017.
> House.gov poliitika muudatus juhataja muudatusesse HR1628 , 24. märtsil 2017.
> Kaiseri perefond, Ameerika tervishoiu seaduse ülevaade, aprill 2017.