Pole kahtlust, et Donald Trumpi eesistumine koos kongressi jätkuva vabariikliku häälteenamusega avaldab märkimisväärset mõju taskukohase hoolduse seadusele (Obamacare) ja sellele, kuidas ravikindlustus töötab USAs
Kuid pärast Obamacare'i tühistamise lubamist "esimesel päeval" tühistas Trump selle ametikoha valimistel järgnenud päevadel, märkides, et mõned seaduse osad, mida ta sooviks hoida, sealhulgas katvus on garanteeritud, on küsimus olenemata olemasolevatest tingimustest ja säte, mis võimaldab noortel täiskasvanutel vanemate tervisekavadesse jääda kuni 26-aastaseks saamiseni.
Tõepoolest on need seaduse aspektid väga populaarsed ja neil on tugeva kahepoolse toetuse, nagu ka reeglid, mis takistavad tervisekindlustust kindlustusandjatel kohaldada iga-aastaseid või eluaegseid katteid .
Kuid ACA muud sätted on palju vähem populaarsed, sealhulgas nõue, et kõik ameeriklased - välja arvatud juhul, kui neil on õigus saada erandit - säilitada tervisekindlustus või maksukoormus .
Need vähem populaarsed sätted on eesmärgiks "tühistada ja asendada" jõupingutusi, mida Kongressi vabariiklased alustasid 2017. aasta seadusandliku istungi esimesel päeval. Enne kui president Trump asus ametisse, oli Kongress juba vastu võtnud eelarve resolutsiooni, mis suunab seadusandlikke komiteesid õigusaktide koostamiseks, et tunnustada ACA kulutustega seotud osi lepitamise teel. Ja Trumpi esimesel ametisolekuil allkirjastas ta täitekorralduse, mis suunab föderaalagentuure leevendama ACA maksude ja karistuste täitmist.
ACA kehtetuks tunnistamise ja asendamise õigusloomeprotsess võib lükata suurel määral 2017. aastaks, kuid kui ja millal see läheb, on üldine konsensus, et mis tahes muudatuste rakendamine lükatakse edasi vähemalt 2018. aastani ja tõenäoliselt 2019. aastani.
Kehtetuks tunnistamine
Kui Kongress võtab vastu leppimise seaduseelnõu (mis nõuab ainult lihthäälteenamust ja on filibuster-proof), võivad nad tühistada ACA kulutustega seotud sätted.
See hõlmab selliseid asju nagu lisatasude toetused , kulude jagamise toetused ja Medicaidi laiendamine koos tööandja volitustega seotud karistustega ja individuaalsete volitustega .
Kuid lepitusarve ei suuda tühistada ACA aspekte, mis ei puuduta kulutusi, näiteks sätted, mis tagavad kogu katvuse, olenemata haigusloost ja olenemata sellest, et kõik individuaalsed ja väikesed rühmad hõlmavad olulised tervisega seotud eelised .
Neid nõudeid on võimalik kohandada regulaarsete õigusaktidega, ja vabariiklased on viimaste aastate jooksul esitanud mitu ettepanekut, sealhulgas nende tervishoiu nägemust käsitlevad plaanid ning arvukad õigusaktid, sealhulgas mõned asendusnõuded, mis võeti kasutusele alguses nädalatel 2017. aasta seadusandlik istungjärk.
Ja tõepoolest, on kindlasti mitmeid viise USA tervisekindlustuse ja tervishoiusüsteemide reformimiseks. Ei ole kahtlust, et ACA ise oli viimastel aastatel vaja kohandusi, kuid see oli nii poliitiline kuum kartul, et seadusandjad ei suutnud välja selgitada, kuidas välja töötada kompromissid, mis võiksid võita piisavalt hääli.
Realistlikud asendused
Kui tegemist on Obamacare'i asendamise pähklite ja poltidega, on probleeme, mis tekivad siis, kui keskendutakse seaduse populaarsete aspektide säilitamisele, samal ajal kui vähem levinud sätted on kõrvaldatud.
Trumpi administratsiooni ja Kongressi vabariiklaste enamuse järgi on peaaegu kindel, et meie praegune eraõigusliku ravikindlustuse süsteem jääb kehtima, mitte üleminekuks üksik maksjale. Seda silmas pidades tuleb tähelepanu pöörata sellele, et kindlustusseltsidel oleks stiimul jätkata katte pakkumist üksikute tervisekindlustusturul.
Enamik eraõiguslikest tervisekindlustustest on tööandjate poolt toetatud ja see tõenäoliselt jätkub ka lähitulevikus: valdav enamus suurettevõtteid pakkus oma töötajatele kindlustuskatet kaua enne seda, kui ACA nõudis, et nad seda teeksid, ja enamik neist jätkake seda ka juhul, kui ACA tööandja volitused tunnistatakse kehtetuks; tervisekindlustus on osa konkurentsieelise pakettidest, mida tööandjad kasutavad töötajate kaasamiseks ja säilitamiseks.
Kuigi ACA muutis tööandjapõhise kindlustuse mõningaid aspekte, oli suurem osa selle reformidest suunatud üksikutele ravikindlustusturule. USAs on ligikaudu 22 miljonit inimest, kellel on individuaalne tervisekindlustus (see tähendab, et nad ostavad end ise, mitte tööandja või valitsuse kaudu). Alates 2016. aastast oli ligikaudu pooled neist ACA-ga asutatud vahetustest levinud. Teine pool oli ostnud oma katte otse ravikindlustusseltside vahetusvõlakirjadelt või kaetud vanaema või vanaema plaanidena.
See on see turukindlustatud tervisekindlustus - see on läbi teinud ACA kõige drastilisemad muudatused. Ja seaduse aluseks on neli peamist aspekti, mille eesmärk on teha koostööd, et tagada üksikkindlustuse katmine kõigile, kes seda vajavad:
- Täiendavad toetused, et katteta oleks taskukohane inimestele, kes muidu lihtsalt ei suuda kindlustusmakseid tasuda. ACA-le on ette nähtud subsiidiumid, kus saab sissetulekuid kuni 400 protsenti vaesuse tasemest, mis on 20100. aastal neli peret 97,200 dollarit.
- Garanteeritud emissiooni katvus , mis tähendab, et meditsiinilist kindlustusmakset ei kasutata enam, et määrata kindlaks, kas inimesed saavad üksikute turgude katteid saada või oma kindlustusmakseid kehtestada. Enne 2013. aastat lubasid kõik, välja arvatud viis riiki, tervisekindlustusseltsid ulatusliku meditsiinilise kindlustuslepingu tegemiseks, et kindlaks teha, kas taotleja saaks katteid saada ja millist lisatasu tuleks maksta. Kõrgemaid kindlustusmakseid või üldist katvuse eitamist hinnati rutiinselt kõigist alates rasedusest kuni vähktõbi anamneesist tingitud ülekaalulisuse ja astmahäire tekkeni.
- Piiratud registreerimisperioodid . ACA kehtestas iga-aastased avatud registreerumisperioodid (kohaldatavad nii börsidel kui ka väljaspool vahetust), millele HHSil oli ülesandeks ajakava koostamine. Esimene avatud registreerimisaeg (2014. aasta katvus) kestis kuus kuud. Alates sellest ajast on iga iga-aastane avatud registreerumisperiood olnud kolm kuud pikk ja see on kavandatud ka 2018. aasta katvuse korral.
Kuid alates 2019. aasta ulatusest on avatud registreerimine lühem , mis kestab 1. novembrist kuni 15. detsembrini igal aastal (HHS kaalub ettepanekut lühendada 2018. aasta avatud registreerimisperioodi, muutes lühema registreerimisperioodi aasta varem kui varem kavandatud). ACA võimaldab ka spetsiaalseid registreerumisperioode, mis annavad inimestele juurdepääsu üksikutele turgudele väljaspool avatud osalemist, kui neil on kvalifitseeruv elu sündmus, mis käivitab spetsiaalse registreerimise perioodi .
Näideteks on abiellumine, lapsepõlvesõda või olemasoleva ravikindlustuse plaani juurde kaotamine. Kuid ilma kvalifitseeruva sündmuseta ei saa tervisekindlustust ostetud väljaspool avatud registreerimist kas vahetult või otse ravikindlustusseltsilt. Piiratud registreerumise aknad on takistada inimestel registreerumist edasi lükata, kuni nad vajavad hoolt. - Individuaalne mandaat, mille kohaselt peab igaühel olema tervisekindlustus või maksumaksjaga maksmine. 2014. aastal kindlustuseta inimestele makstav keskmine trahv oli vaid umbes 210 $, kuid see suurenes 2015. aastal kindlustavate inimeste jaoks 470 dollarini ja see on veelgi suurem, kui 2017. aasta maksud hinnatakse 2017. aastal esitatud maksudeklaratsioonidele.
Garanteeritud probleemide levik on laialt levinud. Premium-toetused on teataval määral populaarsed, kuigi mitmed ACA asendamise ettepanekud põhinevad rohkem universaalsetel maksukrediitidel, mis ei ole seotud sissetulekuga, kuid mida ei pruugi ka indekseerida tervisekindlustuse tegelikele kuludele. Sellised maksusoodustused võivad osutuda ebapiisavaks aja jooksul, kui tervishoiuteenuste kulud tõusevad jätkuvalt üldisest inflatsioonist kiiremini.
Kuid üksikmandaat on üldjuhul üsna ebapopulaarne ja vabariigi tervishoiureformi ettepanekud nõuavad sageli selle kaotamist (hoolimata asjaolust, et üksikmandaadi mõiste oli populaarseks konservatiivsete ekspertrühmade ja seadusandjate seas 80ndatel ja 90ndatel).
Kas teil on garantii ilma probleemita?
Kui hoiate ACA garanteeritud emissiooni sätet, kuid kõrvaldate individuaalse mandaadi, siis tõusete tõsise probleemi vastu: inimesed võivad tervisliku seisundiga kindlustamata kindlustada, kui nad vajavad ravi. Selles olukorras on üsna lihtne prognoosida tekkinud kindlustusmakseid.
New York rakendas garanteeritud emissiooni katvust kaks aastakümmet enne seda, kui ACA tõi kontseptsiooni üle kogu riigi, kuid neil ei olnud individuaalset volitust. Tulemuseks oli kindlustusmakseid, mis olid tunduvalt kõrgemad kui ülejäänud riigis (isegi 2017. aastal on üksikute turuhindade kindlustusmakseid New Yorgis rohkem kui 50% madalam kui 2013. aastal).
Tõepoolest, see on osa probleemist, mida ACA on viimase paari aasta jooksul olnud: üksikute turule sisenejate arv on olnud vanem ja haigestumuslikum kui eeldatav (kuna ei ole piisavalt noori, terved inimesed on võtnud riskitaseme tasakaalustamiseks) ja kindlustusmakseid on ei olnud piisav, et katta kulusid, mida kindlustusandjad üksikturul kannatasid. Selle põhjuseks on mitmed põhjused, sealhulgas asjaolu, et ACA individuaalse mandaadi sanktsioon ei ole eriti jõustatav, ja asjaolu, et registreerimise erikategooria abikõlblikkus on olnud mõnevõrra nõrk; tervislikel üliõpilastel ei ole oodatust väiksemat põhjust.
Kuid finantskahju üksikturul põhjustab see, miks märkimisväärne arv kindlustusseltsid otsustasid 2017. aasta vahetusest või kogu individuaalsest turust lahkuda. See ei osutunud lihtsalt nende jaoks kasumlikuks turusegmendiks ja see on väike turuosa, nii et kindlustusandjad, kes loobuvad individuaalsest turust, võivad selle asemel keskenduda suurematele turusegmentidele, sealhulgas tööandjapõhisele kindlustusele, Medicare Advantage'ile ja Medicaidi hallatud hooldusele.
Lühidalt öeldes ei kavatse kindlustusandjad pakkuda individuaalset turgu, kui nad ei suuda kindlalt kindel olla, et turg jääb jätkusuutlikuks ja et piisavalt tervislikke inimesi registreerub, et hüvitada arstiabi vajavate saatjate kulud.
Selles on mitmesuguseid võimalusi, kuid kõigil on selliseid vahendeid, mis muudavad inimeste tervisliku seisundi keeruliseks või võimatuks ilma katvuseta. See võib olla individuaalne mandaat või see võib olla ühtlaselt suurem kindlustusmakse inimestele, kes ei registreerita, kui esialgu abikõlblikud (see on nii, nagu Medicare B ja D osa töötavad). Või võib see olla suurem kindlustusmakseid, mis põhinevad meditsiinilisel kindlustuslepingul inimestel, kes pidevat katvust ei säilita (see on osa parlamendiliikmete 2016. aasta ettepanekust).
Kuid ühel või teisel viisil peab olema stiimul, et inimesed saaksid registreeruda, seni kui me toetume era tervisekindlustust ja vabatahtlikku osalemist kasutava süsteemiga. Enne 2013. aastat oli see stiimul asjaolu, et enamikus riikides ei olnud tagatud probleem, nii et inimesed pidid registreeruma, kui nad olid tervislikud ja jäävad registreerituks, et vältida kindlustamatuid olukordi, kui ja millal nad arendasid juba olemasoleva olukorra.
Me võime minna sellele süsteemile tagasi, kuid tagasipöördumine olemasolevatele tingimustele ja peaaegu universaalne meditsiiniline kindlustusleping ei ole poliitiliselt populaarne. Kindlasti on garanteeritud emissioonide katvus siin mingil kujul jääda. Ja see tähendab, et siin on mingisugune karistus, et mitte registreeruda, et mingil moel jääda. See võib olla kõrgemat lisatasu inimestele, kes registreerivad hiljem või mõne meditsiinilise kindlustuslepingu vormis inimestele, kes pidevat katvust ei säilita. Kuid ACA garanteeritud emissiooni pakkumist ei ole võimalik hoida, tagamata piisava hulga tervislike inimeste osalemise riskitaseme tasakaalustamiseks.
> Allikad:
> Meditsiiniteenuste ja raviteenuste keskused, 31. märts 2016, registreeritud sündmuste kokkuvõte.
> Esindajatekoda, GOP tervishoiu ettepanek. Parem viis, meie nägemus kindlast Ameerikast . 22. juuni 2016.
> Kaiseri perefond, kogu elanikkonna tervisekindlustuse tase 2015. aastal.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Kongressi kiri alates 2015. aasta oktoobrist vastuvõetud hooldusõiguse sätetega seotud 2015. aasta registreerimishooaja esialgsete tulemuste kohta . 8. jaanuaril 2016.
> Koskinen, John, Internal Revenue Service, Kongressi kiri 2016. aastal vastuvõetava hoolduse seadusega seotud maksude kohta. 9. jaanuar 2017.