Kas tervishoiureformi muudatused on seadusandlikud, täidesaatvad või mõlemad?
20. jaanuaril pärast tema inauguratsiooni allkirjastas president Trump täitekorraldust, mille eesmärgiks oli "taskukohase hoolitsuse seaduse majandusliku koormuse minimeerimine". Täitekorraldus märgib, et Trumpi administratsioon taotleb ACA tühistamist, kuid vahepeal soovib Trump, et föderaalagentuurid oleksid ACA sätete jõustamisel nii paindlikud kui ka leebemad.
Föderaalasutustele antakse ülesandeks loobuda, edasi lükata, teha erandeid või lükata edasi "ACA mis tahes sätte kohaldamine, mis paneks riikidele või üksikisikutele, peredele, tervishoiuteenuse osutajatele, tervisekindlustusandjatele, patsientidele, abisaajatele rahalist või regulatiivset koormust tervishoiuteenuste ostjad, tervisekindlustuse ostjad või meditsiiniseadmete, toodete või ravimite valmistajad "- põhimõtteliselt kõik, kes on seotud tervishoiusüsteemiga.
Lisaks sellele annab täitevasutus föderaalasutustele korralduse anda "paindlikumaks" riikidele, kes soovivad rakendada oma unikaalseid tervishoiuprogramme ja tervishoiureformi.
Mida kõike see tähendab?
Kuigi ACA ise on peaaegu tuhat lehekülge pikk, on mitut tuhat lehekülge föderaalsete määruste - peamiselt CMS / HHSi ja IRS-i -, kes on tõlgendanud ja selgitanud seaduse erinevaid osi ja loonud juhised, kus seda vajas.
Mõned ACA-ga seotud raskuste vabastamise üksikasjad ja ennetava hoolduse eripärad on kutsutud täiendavate föderaalsete regulatsioonide järgi, et üksikasju pärast fakti välja töötada (näiteks naiste spetsiifilist ennetavat hooldust ei leitud kuni aastani 2011 hoolimata sellest, et ACA kehtestati 2010. aastal).
ACA muutmine ise nõuab kongressi tegevust. Kuid föderaalagentuuride poolt rakendatud eeskirjade muutmine eeldab lihtsalt uusi föderaalseid eeskirju. Kuid see pole nii lihtne kui pliiatsi käik. Haldusmenetluse seadus, mis on kehtinud alates 1940. aastatest, reguleerib seda, kuidas föderaalasutused eeskirju avaldavad.
HHSi reeglite jaoks avaldatakse reegli eelnõu ja seejärel on vajalik avaliku arvamuse esitamise periood. Avaliku kommenteerimise perioodi lõpus teeb HHS avaliku arvamuse põhjal otsuseid ja seejärel avaldab lõplikud eeskirjad, sealhulgas nende saadud kommentaaride üksikasjad ja nende vastused nendele kommentaaridele. Uusi eeskirju ei toimu üleöö (kuigi tuleb märkida, et reeglite koostamise protsessi käitlemise viis võib Trumpi administratsiooni korral ka muutuda).
Kuid põhiliselt on Trumpi administratsioon öelnud, et föderaalagentuurid peavad olema võimalikult leebed ACA sätete jõustamisel, mille tulemuseks on maksud, karistused või muud koormused. Peamised probleemid, mis on keskendunud selle täitekorraldusega, on üksikisiku volitused ja riikide paindlikkus, mis lahendaksid tervishoiureformi riigipõhiselt.
Individuaalne volitus
Üksikmandaat nõuab, et enamik ameeriklasi säilitaks tervisekindlustuse või esitaksid oma maksudeklaratsiooni esitades karistuse.
Kuid mandaadist on mitu erandit . Mõned neist on ACA tekstis selgelt määratletud, kuid teised, täpsemalt selle eripära, mida kvalifitseeritakse raskuste vabastamiseks, olid HHSi otsustada.
Trumpi administratsiooni raames võis tervishoiu ja humanitaarabi osakond valida, kas laiendada abinõu raskustesse tehtavate erandite tegemiseks, andes palju rohkem inimesi kindlustamata, ilma et sellega oleks kaasnenud maksukoormust (loomulikult on kindlustuseta jätmine märkimisväärne oht, mis läheb kaugele kui olete kindlustatud ja vajate arstiabi, olete oma arsti arvete eest ja te ei pruugi üldse hoolitseda üldise hindamise / stabiliseerimise eest, mida hädaolukorrad vajavad )
Kui individuaalne mandaat tunnistatakse kehtetuks ( õigusaktide kaudu ) või lõdvendatakse (täidesaatva korraldusest tulenevate regulatiivsete meetmete abil) lähitulevikus, võib üksikute tervisekindlustusturg olla ebastabiilne . Hinnad tõenäoliselt tõusevad 2018. aastaks järsult, ja paljud lennuettevõtjad otsustavad tõenäoliselt kogu turult lahkuda.
Üksiku mandaadi tühistamine või lõdvemine Trumpi ajastul oleks täidetud osa kampaania lubadusest, mille ta tegi, et vabaneda ACAst (Obamacare), ja pöördus inimesteni, kellele ei meeldi individuaalne mandaat. Selgitamaks, kuigi individuaalne volitus on kindlasti üks ACA vähem levinud sätteid, on see oluline osa tervisekindlustussüsteemist, mis tagab varasemate tingimuste katvuse, mida ACA nõuab ka. Te ei saa kattuda olemasolevatele tingimustele, ilma et peaksite kindlasti tagama, et inimesed jääks tervislikuks, mitte oodata, kuni nad haigestuvad registreeruda.
Riigi tervishoiu reformi paindlikkus
ACA-le on juba teatav paindlikkus: 1332 loobumine võimaldab riikidel kasutada ACA rakendamisel uudset lähenemisviisi, kui nad järgivad ACAs sätestatud erinevaid juhiseid. Hawaiil antakse hiljuti 1332-st loobumine, mis lubab riigil vältida väikeettevõtte ravikindlustuse vahetamist, kuna Hawaiil on juba riigi volitatud kindel tööandja poolt toetatav tervisekindlustussüsteem.
Ja mitmed riigid on kasutanud 1115 loobumist, et rakendada Medicaidi laiendust koos muudatustega, mis erinevad Medicare laienemisest, mida kutsutakse ACA-s. Kuid Obama administratsiooni kohaselt on CMS keeldunud lubamast mõnede 1115 loobumisettepanekutest nõutud konservatiivsemaid sätteid.
Näiteks on mitmed riigid esitanud töönõuded, et töövõimelised täiskasvanud saaksid laiendatud Medicaid (st nad peaksid töötama, aktiivselt osalema tööotsimisel, koolis või töökohal või hoolitsema ülalpeetavate laste eest). saada hüvitist Medicaid). CMS on igal juhul tagasi lükanud sellised ettepanekud ja lubanud ainult vabatahtlikke tööalaseid koolitusprogramme. Kuid Trumpi administratsiooni all võisime näha, et riigid otsustavad laiendada Medicaidi (sellega saavad täiendavalt föderaalseid rahalisi vahendeid oma riikliku Medicaid programmi jaoks), mille CMS on heaks kiitnud.
See on vaid üks näide; on tervishoiureformi paljud aspektid, millega vabariiklikud seadusandjad astusid Obama administratsiooniga kokku ja Trumpi täitekorraldus annab neile rohkem selge viisi reformide elluviimiseks omal moel. Minnesota esindajatekoda võttis 2017. aasta jaanuaris vastu õigusaktid, mis võimaldaksid tervisekindlustuse vedajatel müüa plaane ilma mitmesuguste kaetud hüvitisteta, mis praegu kuuluvad kohustuslike oluliste tervisega seotud hüvede alla. Minnesota senat lükkas selle osa õigusaktid tagasi ja seda ei rakendatud. Kuid kui teised riigid, kes lähevad edasi (eeldades, et ACA ise ei ole kehtetuks tunnistatud), peaksid sarnased õigusaktid vastu võtma, peaksid riigid selle rakendamiseks loobuma 1332st. Obama administratsioon ei oleks kunagi sellist loobumist andnud, kuid Trumpi administratsioon on seda tõenäolisemalt teinud.
Siinkohal tasub märkida, et Medicaidi struktuur muutub tõenäoliselt Trumpi administratsiooni koos võimalike ACA asendusaktidega. Vabariiklikud seadusandjad soovivad selle asemel, et blokeerida toetused või eraldised inimese kohta, selle asemel, et praegune avatud rahastamise kohustus, mida federal valitsus kasutab Medicaidi rahastamiseks.
Mis järgmisena juhtub?
Tervishoiureformi tuleviku seisukohalt on peaaegu kõik endiselt õhus. ACA kehtetuks tunnistamise õigusakte on praegu koostanud neli kongressikomisjoni. Seadusandjad ei ole veel välja vahetanud, kuigi on mitmeid ettepanekuid (sealhulgas mõned, mis on hiljuti kasutusele võetud 2017. aasta seadusandlikus istungis, nagu Cassidy-Collinsi seaduseelnõu).
Trumpi administratsiooni teave on olnud suhteliselt väike ja mõnevõrra vastuoluline tänu sellele, kuidas täitekorraldust rakendatakse, kuid nüüd, kui enamus Trumpi kabineti kandidaatidest on kinnitust leidnud, võiksid täitekorraldusega seotud regulatiivsed meetmed olla tulemas.
Mõned riigid võtavad küsimusi enda kätte, võttes vastu seadusi, et säilitada ACA teatud aspekte, olenemata föderaaltasandi muudatustest. Näiteks järgmisel päeval pärast seda, kui Trump allkirjastas täitekorralduse, teatas New Yorgi riiklikest eeskirjadest, et kaitsta ligipääsu tasuta kulutõhusatele rasestumisvastastele vahenditele ja meditsiiniliselt vajalikele abordidele riigi reguleeritud tervisekavades.
Teie tervisekindlustuse või tervisekindlustust reguleerivate eeskirjade kohta pole praegu midagi muutunud. ACA on endiselt paigas, peate endiselt hoidma leviku, tervisekavad ei saa kasutada meditsiinilist kindlustust ega välistada olemasolevate tingimuste katvust, ja vahetuskursse on jätkuvalt saadaval lisatasu (st maksusoodustused), mis aitab teil levitada kulusid.
> Allikad:
> Medicare'i ja raviteenuste keskused, tarbijate teavitamise ja kindlustusjärelevalve keskus. Jaotis 1332: riigi uuendustegevusest loobumine.
> Cornelli Ülikooli õigusteaduskond, õigusalase teabe instituut. 5 USA koodeksi haldusmenetlus.
> HealthCare.gov. Lugege vastuvõetava hoolduse seadust. Taskukohase hoolitsuse seaduse ja lepituse seaduse terviktekst.
> Medicaid.gov. Jaotuse 1115 kohta loobumised.
> Valge Maja, pressiesindaja büroo. Juhatuse korraldus taskukohase hoolduse majandusliku koormuse minimiseerimiseks kuni kehtetuks tunnistamiseni.