Tähised, mis on seotud eluaja keelduga ja iga-aastaste hüvitiste ülempiiridega
Tasulise hoolduse seaduse üks tarbijakaitsetest on iga-aastaste ja eluaegsete hüvitiste maksimumi keelamine. Eluaegsete hüvitiste maksimumid pole üldse lubatud, isegi vanavanemate plaanide puhul. Iga-aastane - kuid mitte kogu eluea - hüvitiste piirmäärad võivad endiselt kehtida vananenud isiklike kavade puhul, kuid mitte rühmitatud plaanid.
See tähendab, et tarbijatel ei ole enam ohtu, et nad vajavad vähktõve ravi tervishoiuteenuste kavaga, mille eluea pikkuse ülempiir on 300 000 dollarit.
Krooniliste ja keeruliste haigusseisunditega inimestel ei ole enam ohtu, et nende plaan alustataks, kui nende meditsiinilised arved jõuavad teatud piirini.
Kuid on mõni hoiatus, mis on oluline mõista.
Olulised tervisega seotud eelised
ACA kirjutamisel leidsid seadusandjad, et kümme hooldustöötajat peeti oluliseks. Nad tähistasid neile olulist kasu tervisele ning kõik individuaalsed ja väikerühma plaanid alates 2014. aasta jaanuarist või hiljem kehtivate kuupäevade puhul peavad hõlmama ka nende katvust (hambaarst on üks olulistest tervisega seotud eelistest, kuid eeskirjad erinevad hambaravi pediaatriaga).
Kestvuse ja iga-aastaste hüvitiste maksimumi piirang kehtib ainult oluliste tervisega seotud hüvede suhtes. Eeldatavasti kuulub peaaegu kogu meditsiiniliselt vajalik hooldus olulise tervise kasulikkuse katte alla, kuna mõned kategooriad on küllaltki laialt levinud (näiteks ambulatoorne ravi on üks olulistest tervisega seotud eelistest ning statsionaarne ravi on teine).
Näiteks täiskasvanute hambaravi teenuseid ei peeta ACA-le oluliseks tervisealaseks kasuks. Terviseplaani leidmine harvaesinevate täiskasvanute hambaravi katmiseks on väga haruldane, kuid need on olemas. Kuid sellistes plaanides võib täiskasvanute hambaravi teenustele anda iga-aastaseid ja eluaegseid hüvitisi, kuna see ei ole oluline hüvitis tervisele.
Võrgu küsimused
ACA elamisperioodi ja iga-aastaste hüvitiste piirangute keeld kehtib nii võrguühenduse kui ka võrguteenuste kohta. Kuid tervishoiukavad ei pea katma võrguteenuseid. Kui nad siiski ei suuda nad kehtestada dollari piiri aasta- või elueaga seotud hüvitistele.
HMOsid käsitletakse üldjuhul ainult võrguteenuse pakkujate poolt pakutavat teenust, välja arvatud hädaolukorra puhul, mis toimub väljaspool plaani teeninduspiirkonda või kus lähimasse hädaabiteenistusse ei kuulu HMO võrk. Kuid mitte-hädaabi puhul, mis on saadud väljaspool HMO võrku, vastutab patsient enamasti kogu arve eest.
PPO-plaanid katavad üldjuhul võrgu hooldust, kuid patsiendi jaoks on maksimaalne mahaarvatav ja maksimaalne taskuhüvitis. ACA 6,850-kroonine ülempiir 2016. aasta taskuhäälingule kehtib ainult võrgu hoolduse puhul; patsiendid, kes otsustavad võrgust välja minna või tahtmatult kasutada mitte-võrguteenust pakkujat, võivad jõuda palju suurema tasuvusega. Samuti on üha tavalisem, et PPO kavatseb saada piiramatu pääsukindlustust väljaspool planeeritavat võrku. Kuid kui kava katab võrguteenuste osutamise oluliste tervisega seotud hüvede jaoks, ei saa see kehtestada eluea ega aastaeelistuse maksimaalset makset.
Pange tähele, et on oluline mõista kasu ülempiiride ja taskuhülsside vahelist erinevust; hüvitise ülemmäär on maksimaalne summa, mida kindlustusselts maksab, ja see on see, mida enam ei lubata. Maksimaalne tasku on kõige suurem, mida patsient peaks konkreetse aasta jooksul maksma, olenemata sellest, kui suured on tema kogunõuded; mis on 2016. aastal 6,850 dollarit piiratud võrguteenuste eest oluliste tervisega seotud hüvede jaoks (ülemmäär on 2017. aastal 7 150 dollarit; see on maksimaalne lubatud - plaanidel on ja on palju väiksemaid tasemeid kui see on).
Võib siiski olla piiranguid, nad lihtsalt ei saa olla dollarites
ACA keeld eluaja ja iga-aastaste hüvitiste piirangud oluliste tervisega seotud hüvede suhtes kehtib piirangute kohta, mis on märgitud dollarite lõikes.
Nii et tervisekavad ei pruugi olla näiteks 3 000 000 eluaegset hüvitise ülemmäära või 500 000-dollarise aastase hüvitise ülempiiri.
Kuid tervishoiuplaanid suudavad - ja teevad - asetage muud piirangud sellele, kui palju nende abi katab. Näiteks võib kava kinnitada, et see annab 20 füsioteraapia visiiti aastas või 60 päeva õed. Isegi kui asjaomane hooldus kuulub ühe olulise tervisekasutuse nimetuse alla, võivad lennuettevõtjad piirata katvust. Nad lihtsalt ei saa seda teha dollarites märgitud piiranguga. Nii et nad ei suuda öelda, et igal aastal on teil võimalik saada ainult $ 2 000 füsioteraapiat, hoolimata asjaolust, et nad saavad öelda, et teil on aasta jooksul ainult 20 külastust füsioterapeudile.
Allikad:
Federal Register, PPACA - HHS hüvitiste ja maksete parameetrite teatis 2017. Juurdepääs 14.5.2016.
Yarbrough, Cassandra, MPP; Vujicic, Marko, PhD; Nasseh, Kamyar, PhD, tervisepoliitika instituut ja Ameerika hambaarstide ühendus, enamate hambaarsti hüvede valikuid 2015. aastal ravikindlustuse turgudel. Kättesaadav 1/19/2016.