Mida oodata, kui liitute tervishoiuorganisatsiooniga
HMO-de ja selle tööviisi mõistmine on kriitilise tähtsusega, kui valite terviseplaani avatud registreerimise ajal ja kui olete oma HMO-d kasutanud pärast seda, kui olete registreerunud.
Mis on HMO?
HMO tähistab tervishoiuteenuste korraldust , mis on juhitava ravikindlustuse tüüp. Nimi näitab, et üks HMO peamistest eesmärkidest on hoida oma liikmeid tervena. Teie HMO pigem kulutaks väikese koguse raha haigestumise vältimiseks, kui palju raha hiljem, et seda ravida.
Kui teil on juba krooniline seisund, proovib HMO seda seisundit juhtida, et hoida sind võimalikult tervislikena.
Alates 2016. aastast oli HMO-s hõlmatud rohkem kui 92 miljonit ameeriklast. See hõlmas inimesi tööandjapõhistes ja individuaalsetes turukavandustes, samuti inimesi Medicare Advantage HMOs ja Medicaidi hooldatud HMOsid.
Kuidas see töötab?
1. Peab olema esmatasandi arst.
Teie peamine arstipärane arst , tavaliselt perearst, internist või pediaatrist, on teie peamine arst ja koordineerib kogu teie hooldust. Teie suhe oma esmatasandi arstiga on HMO-s väga oluline. Veenduge, et tunnete ennast mugavalt või lülitaksite. Teil on õigus valida oma esmatasandi arsti arst, kui ta on HMO võrgustikus. Kui te ise ise seda ise ei vali, määrab kindlustusandja teile selle.
2. Teie peamine arstipärane arst peab teile viitama mis tahes erirežiimi puhul.
Teie esmatasandi arst otsustab, kas teil on muud hooldust vajavad, ja peate teilt selle saamiseks pöörduma. Näideteks on spetsialisti nägemine, füüsilise teraapia saamine või meditsiinivahendite (näiteks ratastool) saamine. Referentsi saamise eelduseks on meditsiiniliselt vajalik ravi, testid ja erialane hooldus.
Juhul, kui te ei ole pöördunud, pole teil nende teenuste jaoks luba ja HMO ei maksa nende eest.
Selle süsteemi eeliseks on see, et patsiendid saavad vähem tarbetuid teenuseid. Kuid puuduseks on see, et patsiendid peavad vaatama mitmeid pakkujaid (esmatasandi arstid ja spetsialist) ning maksma iga külastuse eest tasu või muud kulude jagamist.
3. Peate kasutama võrgu pakkujaid.
Igal HMO-l on nimekiri tervishoiuteenuse pakkujatest, kes on selle teenusepakkuja võrgus. Need pakkujad hõlmavad mitmesuguseid tervishoiuteenuseid, sealhulgas arstid, spetsialistid, apteegid, haiglad, laborid, röntgenrajatised ja logopeedid. Kui teete hoolt võrgu eest , ei maksa HMO selle eest; Teil on ummikus kogu arve tasumine ise .
Kui teil on HMO-d, võib juhuslikult saada võrguteenuste hooldamine väga kallis viga . Võtke retsepti väljaspool võrgu apteeki või tehke vereanalüüsid vale labori abil ja võite arveldada sadadele või isegi tuhandeid dollareid.
Teie vastutus on teada, millised teenusepakkujad on oma HMO-ga võrku ühendatud. See ei ole väga keeruline HMO-ga nagu Kaiser Permanente, kus võrguteenuse pakkujad asuvad ühes hoones ja ei näe keegi, vaid Kaiseri patsiente.
Kuid kui teil on HMO-d koos kindlustusandjaga nagu United Healthcare, Aetna või WellPoint, siis pole selle võrguteenuse pakkujad alati ühes kohas ja näevad sageli patsiente, kes ei ole HMO liikmed. Te ei saa eeldada, et just sellepärast, et teie arsti kabinetis on saatja lab, on see labor teie HMO-ga võrku ühendatud. Sa pead kontrollima.
Võrgule jäämise nõude puhul on kolm erandit:
- Tõelised hädaolukorrad.
- HMO-l ei ole vajalikku eriteenust pakkuv võrguoperaator. See on haruldane. Kuid kui see juhtub teiega, korraldage eelnevalt võrgu erivajadustega hooldamine koos HMO-ga - hoia oma HMO loendis.
- Kui olete HMO liikmeks saanud, on teil erikohtlemise kompleksne kursus ja teie spetsialist ei kuulu HMO-sse. Enamik HMO-sid otsustavad, kas te võite lõpetada ravikuuri oma praeguse arstiga igal üksikjuhul eraldi.
4. HMO kulude jagamise nõuded on tavaliselt madalad.
Kulude jagamine, nagu mahaarvamine , kaasmaksete tegemine ja kaaskindlustus, on HMO-ga võimalikult väike. Mõned tööandja poolt toetatavad HMOsid ei nõua mahaarvamist (või neil on minimaalne mahaarvamisõigus) ja nendega nõutakse vaid väikest hüvitist mõne teenuse eest. Madalate kulude jagamise ja madalate lisatasude tõttu peetakse HMOsid üheks kõige ökonoomsemaks tervisekindlustuse valikuks.
Kuid üksikisiku tervisekindlustusturul, kus ligikaudu 7 protsenti USA elanikkonnast sai oma leviala 2016. aastal, on HMO-de puhul palju suuremad mahaarvamised ja tasukulud. Mõnedes riikides on individuaalsel turul ainukesed kavad HMO-dega, mille mahaarvamiste arv on sama kui mitu tuhat dollarit. Enamikus riikides on võrgustikutüüpide ( HMO, PPO, EPO või POS ) poolest väiksem valikuvõimalus üksikturul võrreldes tööandjate poolt toetatava turuga, kus võrgunduse valik on jätkuvalt tugevam.
HMO vs. muud tervisekindlustuse tüübid
Kõik juhitud hoolduskindlustushüvitiste tüübid (mis hõlmavad peaaegu kogu erakindlustust USA-s) omavad ühiseid asju. Näiteks ükski hooldatud hoolduskava ei maksa hoolduseks, mis ei ole meditsiiniliselt vajalik, ja kõigil juhitud hooldusplaanidel on olemas mehhanismid, mis aitavad neil välja selgitada, milline on meditsiiniliselt vajalik meditsiiniline abi ja mis ei ole ette nähtud.
Hallatud hoolduskavad, nagu PPO-d, EPO-d ja POS-plaanid, erinevad HMOs mitmel viisil. Mõned tasuvad võrguteenuste hooldamise eest ja mõned ei saa (neil on kõik, kui see on tõepoolest hädaolukord). Mõnedel on madalad kulude jagamise nõuded, samas kui teistel on tõsine mahaarvamisõigus ja nad vajavad märkimisväärset kaaskindlustust. Mõned nõuavad esmatasandi arsti, kuid teised ei tee seda.
HMO, PPO, EPO ja POS-i erinevuste kohta saate rohkem teada. Milline on erinevus ja milline on parim?
> Allikad:
> Kaiseri perefond. Tervisekindlustuse kogumaht. 2016.
> Kaseeri perefond. HMO registreerimine kokku. Jaanuar 2016.