Võrgu Gap erandid-mis nad on ja kuidas nad töötavad

Abi, kui läheduses puudub või kvalifitseeritud võrguoperaator

Võrguühiku erand on vahend, mida ravikindlustusseltsid kasutavad lepinguliste tervishoiuteenuste osutajate võrgustiku lünkade kompenseerimiseks. Kui teie tervisekindlustusandja annab teile võrguühiku erandi, mida nimetatakse ka kliinilise väljavahetamise erandiks, võimaldab see teil saada tervishoiuteenuseid võrguoperaatorilt, tasudes samal ajal väiksemaid võrgusiseste kulude jagamise tasusid.

Mis võrgupistikute erand teeb?

Võrguoperaatori nägemiseks võrguühenduseta erandi korral maksate rohkem kui oleksite tasunud, kui oleksite kasutanud võrguoperaatorit. Kui teil on HMO-d või EPO-d , ei maksa teie terviseprogramm ühe võrguteenuse hoolduskulude eest, välja arvatud juhul, kui teil on võrgupiirangu erand. Kui teil on PPO või POS-i plaan, aitab tervishoiu kava hoolduse eest, mida saate võrgust väljas, maksta. Kuid teie mahaarvatav , kaaskindlustus ja maksed on võrguoperaatori kasutamisel oluliselt suuremad kui siis, kui kasutate võrguoperaatorit.

Võrgulubade väljajätmise taotlemine kindlustusandjalt küsib kindlustusandjalt ametlikult võrguteenuse pakkujalt võrgukiirusel saadud hooldust. Kui teie kindlustusandja annab võrgulõhe erandi, maksate selle konkreetse võrguhoolduse eest väiksema võrgu mahaarvatava, koopia või kaaskindlustuse.

Miks Võrgu Gapi erand võib aidata

Esiteks, pidage meeles, et teie tervisekavas ei kavatseta võrgulõhe erandit anda. See on neile lisatöö ja võib ka nende jaoks olla kallis. Kuid kui tervishoiuteenuste kavas ei ole teie piirkonnas asuvat võrguoperaatorit või kui see pakkuja ei suuda pakkuda vajalikku tervishoiuteenust, ei ole õiglane, et maksate kõrgemat kulude jagamist, sest terviseplaanil pole piisavalt tugevat pakkujate võrgustikku.

Seega võivad kindlustusandjad anda võrgupiirangu erandi, mis võimaldab teil saada võrguteenuse pakkujalt vajalikku hooldust ilma maksmata rohkem kui peaksite maksma.

Põhjused, miks võite saada võrgulubade erandi

Teil on ebatõenäoline, et antakse võrgulõhe erand, välja arvatud juhul, kui järgmised on tõsi:

  1. Hooldus, mida te taotlete, on kaetud kasu ja see on meditsiiniliselt vajalik .
  2. Puudub võrguoperaator, kes suudab pakkuda vajalikku teenust mõistliku aja jooksul. Igas terviseprogrammis määratletakse ise, mis on mõistlik vahemaa. Mõnes tervisekaitse plaanis võib see olla 50 miili. Teiste seas võib see olla suurem või väiksem vahemaa.

Kui teie olukord vastab eespool toodud nõuetele ja olete leidnud oma vajadustele vastava võrguoperaatori, võite esitada oma tervisekindlustusseltsile taotluse võrgulubade erandite tegemiseks. Mõnel juhul võib võrguoperaator olla valmis teie jaoks seda tegema; muul juhul peate seda ise tegema.

Enne hoolduse saamist peaksite küsima võrgu lünkade erandit. Kui oled oodanud, kuni olete saanud hoolduse, ravib teie tervisekaitseplaan nõuet võrgustikuna ja maksate rohkem.

Võrgupiirangute erand hõlmab ainult ühte spetsiifilist teenust

Võrguühiku erand ei anna teile autoteenust, et näha mis tahes soovitud teenust, millist teenust soovid, väljaspool võrguteenust pakkujat.

Selle asemel, kui kindlustusandja annab võrgulõhe erandi, hõlmab erand tavaliselt ainult üht konkreetset teenusepakkujat, kes osutab piiratud aja jooksul kindlat teenust.

Mida vajate teie eranditaotluse jaoks

Võrgulubade väljajätmise taotlemisel vajatakse teavet järgmiselt:

Veenduge, et võrgulõhe erand sisaldab vajalikke teenuseid. Võtke CPT koodid, HCPCS-koodid ja ICD-10 koodid oma võrguoperaatorilt välja. Kui see on raske, sest teil pole veel seda teenusepakkujat veel määratud, võib arst, kes teid viitas, pakkuda teile vajalikke meditsiinilisi koode .

Selgitage, miks teie võrguteenuse pakkuja seda ei tee

Kui võrguteenuse pakkujalt on sama võrguteenuse pakkujate võrguoperaator, taotlete võrgulõhe erandit, peate oma tervisekindlustusseltsile selgitama, miks te ei saa kasutada võrku pakkuja.

Siin on näide. Oletame, et teil on vaja kõrvaoperatsiooni ja taotledes võrguühiku erandit, et katta väljaspool operatsiooni otolaryngologist. Kuid teie geograafilises piirkonnas on võrgu otolariinoloog. In-network otolaryngologist on vanurid, kellel on käe värisemine ja seega ei soorita enam operatsiooni. Kui te ei soovita oma terviseplaanil selgitada, miks võrgustik otolaryngologist ei osuta teile vajalikku teenust, on teie taotlus tõenäoliselt keeldutud .

Mida teha, kui teie taotlus lükatakse tagasi

Ärge loobuge isegi siis, kui teie taotlus on keelatud. Helistage oma tervisekindlustusseltsile, et teada saada, miks. Mõnikord keelatakse taotlusi lihtsa põhjuse tõttu, näiteks:

Kõiki neid vigu saab lahendada. Kui mõistate, miks taotlus lükati tagasi, võite selle otsuse edasi kaevata või esitada täiesti uue taotluse, mis sisaldab teie taotluse täiendamiseks lisateavet.