Eelistatud pakkujate organisatsioonide mõistmine
Kas te kaalute WTO tervisekindlustuse plaani sisselogimist? Veenduge, et see vastaks teie vajadustele, mõistes, kuidas see toimib. Kas olete juba registreerunud WTO-s? Selle toimimise mõistmine aitab teil tõhusalt kasutada oma tervisekindlustust ja vältida kallist viga.
PPO-de mõistmine
PPO tähistab eelistatud pakkujate organisatsiooni. PPOs sai selle nime, sest neil on tervishoiuteenuse osutajate loendid, et nad eelistavad teie tervishoiuteenuseid.
Kui saate oma eelistatud teenusepakkujalt oma tervishoiuteenuse, maksate vähem.
PPO-d on juhitava hoolduskindlustuse kava, nagu ka nende kauge nõod, tervishoiu organisatsioonid või HMOsid. Kõigil hooldatud tervisekavadel on reeglid, kuidas oma tervishoiuteenuseid saada. Kui te ei järgi juhitud hoolduskava reegleid, siis ei tasu ta selle hoolduse eest või teile karistatakse, kui peate maksma suurema osa hoolduskuludest oma taskusse.
Kuidas hallatud tervishoiu kavad hoiavad kulusid alla
Kõigil hooldatud tervisekaitse kavadel on need reeglid, et tervishoiuteenuste kulusid kontrollida. Reeglid teevad seda tavaliselt kahel viisil:
- Need piiravad teie tervishoiuteenuseid ainult nendega, mis on meditsiiniliselt vajalikud või vähendavad pikaajaliselt teie tervishoiukulusid , nagu ennetav ravi .
- Need piiravad seda, kellele või kus saate tervishoiuteenuseid, ja nad peavad läbirääkimisi allahindluste üle tervishoiuteenuste osutajatel, kellelt saate tervishoiuteenuseid.
Kuidas PPO toimib?
PPO-d toimivad järgmiselt:
- Maksate osa; PPO tasub osa.
PPO kasutab kulude jagamist, et kulusid kontrollida. Kui näete arsti või kasutate tervishoiuteenuseid, siis maksate ise osa neist teenustest, näiteks mahaarvamiste , kaaskindlustuse ja kaasmaksete vormis.
Kulude jagamine on osa PPO süsteemist, mis tagab, et tõesti vajate teie tervishoiuteenuseid. Kui peate oma hooldustööde eest tasuma, isegi väikest hüvitist, siis kasutate vähem tõenäoliselt ebaotstarbelisi teenuseid. Kuid tänu taskukohase hoolduse seadusele ei saa PPOs ennetavate teenuste kulude jagamist nõuda.
Kulude jagamine aitab hüvitada teie hoolduskulusid. Mida rohkem te maksate oma hoolduskulude eest, seda vähem maksab PPO ja seda madalamal on see igakuiseid lisatasusid .
- Kui kasutate PPO teenusepakkujate võrgustikku, maksate vähem.
Tervishoiuteenuste osutajate võrgustiku abil, kellega ta on läbirääkimisi allahindlustega, kasutab tervishoiuteenuste osutamine PPO-st piiranguid, kellelt või kus te saate tervishoiuteenuseid. PPO võrgustik hõlmab mitte ainult arste, vaid ka kõiki ette kujutatavaid tervishoiuteenuseid, nagu laborid, röntgenikiirguse vahendid, füsioterapeudid, meditsiiniseadmete pakkujad, haiglad ja ambulatoorsed kirurgiakeskused.
PPO pakub teile stiimulit oma hooldusteenuste saamiseks oma teenusepakkujate võrgustikust, kui maksate teile kõrgemat palka või kaaskindlustust, kui saate oma hooldust väljaspool võrgustikku . Näiteks võib teil olla võrguarsti nägemiseks 40 dollarit, kuid 50-protsendiline kaaskindlustuse tasu võrgusiseste arstite nägemiseks. Kui võrgu väljaspool asuv arst tasub selle büroo külastuse eest 250 dollarit, maksate selle eest, et kasutasite võrgusiseselt arstlikku arsti, kui olete maksnud $ 40, mitte 40 dollarit.
Ikka, kuigi te maksate rohkem, kui kasutate võrgu väljaspool asuvaid tervishoiuteenuste osutajaid , on üks PPO soodustustest see, et kui kasutate võrgu väljaspool asuvaid teenusepakkujaid, siis aitab PPO vähemalt kaasa nende teenuste maksumusele. See on üks viis, kuidas PPO erineb HMO-st. HMO ei maksa midagi, kui saate oma hooldust väljaspool võrgustikku.
- Te peate PPO poolt eelnevalt loa saanud teenuseid.
Üks viis, kuidas PPO tagab, et ta maksab ainult tervishoiuteenuste eest, mis on tõesti vajalikud, on nõuda, et te saaksite enne autoriseerimist enne, kui teil on kallid testid, protseduurid või ravimeetodid. Kui te ei saa oma PPO-lt luba enne nende teenuste osutamist, ei maksa PPO.
PPOs erinevad sellest, milliste testide, protseduuride, teenuste ja raviviiside jaoks nad vajavad eelvalikut, kuid te peaksite kahtlustama, et teil on vaja eelnevat luba midagi kallimaks või kõike muud, mida on võimalik teistmoodi odavamalt saavutada. Näiteks võite saada eelkirjeldusi vanematele geneerilistele ravimitele, mis on täidetud ilma eelneva loata, kuid peate saama oma PPO loa kalli nimega ravimi jaoks, et ravida sama seisundit.
Kui teie või teie arst küsib enne müügiloa väljastamist PPO-le, tõenäoliselt soovib PPO teada, miks te seda testi, teenust või ravi vajate. Põhimõtteliselt püütakse veenduda, et te tõesti vajaksite seda hoolt, ning et sama eesmärgi saavutamiseks pole veel säästlikumat viisi. Näiteks kui teie ortopeediline kirurg küsib teie põlveliigese eest eelnevat luba, võib teie PPO nõuda, et prooviksite kõigepealt füsioteraapiat. Kui proovite füsioteraapiat ja see ei lahenda probleemi, võib PPO jätkata ja lubada teie põlveliigese operatsiooni.
Erinevus PPO ja muud tüüpi ravikindlustuse vahel
Hooldatud hoolduskavad, nagu HMOsid, eksklusiivseid pakkujate organisatsioone (EPOs) ja teeninduspunkte (POS), erinevad PPOdest ja üksteisest mitmel moel. Mõned tasuvad võrgusisese hoolduse eest; mõned ei tee seda . Mõnel on minimaalne kulude jagamine; teised on suured mahaarvamised ja vajavad märkimisväärset kaaskindlustust . Mõned nõuavad, et esmatasandi arst (PCP) tegutseks teie gatekeeperina, võimaldades teil tervishoiuteenuste saamist teie PCP-i poole pöördudes; teised ei tee seda. Peale selle on PPO-d üldiselt kallimad, kuna need annavad teile rohkem valikuvabadust.
> Allikas:
> Humana. HMO vs. PPO: millest üks on teie jaoks õige? 2017.