Kuidas jälgimisjuhised toimivad
Tervisekindlustusseltsid, Medicare ja haiglad otsivad alati raha säästmise võimalusi. Vaatlusseadistuste määramine vaatlusjuhendite abil säästab neid raha, kuid see võib lõppkokkuvõttes teile maksta rohkem.
Kui olete haiglasse paigutanud, on teid rahaliselt oluline teada saada, kas olete hospitaliseeritud või jälgimispositsiooniks .
Sellepärast on oluline ja mida teha.
Mis on seire olek?
Kui olete haiglasse paigutatud, määratakse teile statsionaarse seisundi või jälgimisoleku staatus. Kui teil on tõsiseid probleeme, mis nõuavad väga tehnilist ja kvalifitseeritud hooldust, antakse teile statsionaarne seisund.
Teil on määratud vaatlus staatus, kui te ei ole haigestunud, et nõuda haiglaravile vastuvõtmist, kuid olete liiga haavatud, et oma arstiabi oma arsti juurde pääseda. Või võite olla määratud jälgimise staatusele, kui arstid ei ole täpselt teada, kui haigeks olete. Nad saavad jälgida teid haiglas ja muuta teid haiglaraviks, kui haigestub või lubate koju minna, kui teil paremini.
Kuidas ma tean, et olen omistanud vaatluse staatuse või staatuse?
Kuna vaatluspatsiendid on ambulatoorsed patsiendid, on mõnel haiglal oma vaatluspatsientide jaoks spetsiaalne vaatlusala või haigla tiib. Kuid paljud haiglad panid oma vaatluspatsienid samasse ruumi kui nende haiglaravil olevad patsiendid.
See raskendab teid, kui teate, et olete statsionaarne või vaatluspatsient. Te ei saa eeldada, et just sellepärast, et olete tavalises haiglaruumis või haiglas voodis, mitte gurney'is, olete haiglas.
Samuti ei saa te eeldada, et olete olnud haiglas mõne päeva jooksul, kui olete statsionaarne.
Kuigi vaatlus on mõeldud lühikeseks ajaks, ei tööta see alati nii.
Kuidas on minu jälgimis- või statsionaarne seisund määratud?
Haiglad ja arstid ei anna teile ainult ühte või teist staatust, sest nad tunnevad seda, sest üks olek tundub parem või seetõttu, et palute teatud staatust. Selle asemel on Medicare hüvituspoliitika käsiraamatus avaldatud riiklikud juhised, mille abil määratakse kindlaks, kes on haiglaravile määratud ja kellele määratakse vaatlus staatus.
Need juhised on ebamäärane, kuid veel keerulised ja võivad muutuda igal aastal, nii et enamik haiglaid ja kindlustusseltse kasutavad teenust, mis avaldab kriteeriumid, mis aitavad neil igale patsiendile suuniseid rakendada. Kaks kõige populaarsemat teenust on McKessoni InterQual kriteeriumid ja Millimani hooldusjuhised.
Need statsionaarsed ja vaatlusjuhendid käsitlevad tavaliselt kahte erinevat tüüpi kriteeriume. Esimene kriteerium on teie haiguse tõsidus: kas teil on piisavalt haigusi, et teil oleks vaja hospitaliseerimist?
Teine kriteerium on vajalike teenuste intensiivsus: kas ravi on piisavalt intensiivne või piisavalt raske, et haigla on ainus koht, kus saate seda ravi ohutult kätte saada?
Igal kriteeriumi punktis on terve hulk väga konkreetseid hindepunkte, mis võivad sisaldada selliseid asju nagu vereanalüüsi tulemused , röntgenikiirgusid , füüsilise eksami tulemusi ja ravi liike, mille olete välja kirjutanud.
Kui olete haiglasse sisse viidud, hindab haigla juhtumikorraldaja või kasutuse vaatamise õde teie juhtumit, võrdleb oma arsti leiud, teie diagnoosi, testide ja uuringute tulemusi ja teie ettenähtud ravi vastavalt juhistele. Seejärel kasutab ta neid juhiseid, et aidata teie arst määrata teile vaatlus seisundi või statsionaarse staatuse.
Miks peaks vaatlus staatus või statsionaarsed seisund minu jaoks tähendama?
Kui olete statsionaarne, kuid Medicare või teie tervisekindlustusselts määrab, et teil oleks pidanud olema jälgimisoleku staatus, võib ta keelduda kogu staaži peatamise eest.
Tõenäoliselt ei avasta see seda, kuni haigla on esitanud nõude ja kui kindlustusseltsi keeldusid sellest nädalast või isegi kuust pärast haiglaravi.
Tegelikult teenivad Medicare'i ja Medicaid Services keskused ettevõtteid Medicare patsientide haiglaravi dokumentide otsimiseks, et leida statsionaarset vastuvõttu, mida oleks võinud käsitleda jälgimise staatuses. See toimub kuude või isegi aastate pärast. Seejärel tagastab Medicare kogu selle haiguse eest tasutud raha, mis selle sissekande sai.
Haiglad proovivad juhiseid tähelepanelikult järgida, sest see on kõige lihtsam ja kõige üldisemalt aktsepteeritud viis, kuidas õigustada, miks nad sellele konkreetsele staatusele määravad. Näiteks kui teie tervisekindlustusselts või Medicare eitab oma nõuet, kuna see leidis, et olete pidanud olema vaatlus seisundis, mitte statsionaarses seisundis, võitleb haigla selle eitamisega, näidates, et olete täitnud InterQuali või Millimani juhised teie määratud staatuse kohta . Kui haigla ei järgi põhjalikke juhiseid, võib see põhjustada kaebuste tagasilükkamise.
Kuid kui teile määratakse vaatlus seisund, mitte statsionaarne staatus, kuigi see on vähem tõenäoline, et teie kindlustusandja keeldub kogu teie nõude rahuldamisest, võite endiselt finantskahju. Tavaliselt on teie osa ambulatoorsete teenuste kuludest suurem kui teie statsionaarsete haiglate sissepääsukulude osakaal.
Kuna vaatluspatsiendid on teatud tüüpi ambulatoorne, on nende arve hõlmatud Medicare B-osaga või ambulatoorsed teenused on osa nende ravikindlustuse poliitikast, mitte Medicare A- osast või nende ravikindlustuse haiglaravi osana. Ambulatoorsel katvusel võib olla suurem kaaskindlustuse määr kui statsionaarse katvuse korral (see kehtib ka juhul, kui olete Medicare, sest B-osapoolel on kookokindlustust ilma pocket-kaaneta, kui teil pole Medigap-plaani või Medicare Advantage'i ). Seega võite lõpuks tasuda suurema osa arve vaatlusteenuste eest kui oleksite pidanud maksma statsionaarsete teenuste eest.
Kui olete Medicareis, kaotab vaatlus seisund suurema hinna eest, kui peate pärast haiglaravi viibimist rehabilitatsiooni hooldekodusse minema. Medicare tavaliselt maksab selliste teenuste eest nagu lühiajalise hooldekoduga füsioteraapia. Kuid see hüvitis kehtib ainult juhul, kui olete kolme päeva jooksul olnud statsionaarne. Kui vaatate kolme nädala jooksul vaatamist, siis ei kvalifitseeru.
See tähendab, et peate maksma kogu arestimaja hooldekodusse ja selle rehabilitatsiooni teenust ise. Võite eeldada, et see arve on mitu tuhat dollarit.
Kaks Midnight reeglit
Aastal 2013 andsid ravikeskuste ja raviteenuste keskused (CMS) juhendi, mida nimetatakse "kahe ööpäeva reegliks", mis aitab täpsemalt määratleda, millised patsiendid tuleks hospitaliseerida ja mis on hõlmatud Medicare A osaga (haiglaravi), mitte B-osaga (ambulatoorsed ) Reegel ütleb, et kui vastuvõttev arst eeldab, et patsient peab olema haiglasse aja jooksul, mis kestab vähemalt kaks keskööd, siis on arstiabi Medicare A osa alusel arveldatav.
Aastal 2015 uuendas CMS kahe ööpäeva reegli, et tagada iga juhtumi puhul eraldi kindlaksmääratud paindlikkus. Uued suunised nõuavad üldjuhul haigla viibimist, mis kestab vähemalt kaks keskööd, enne kui Medicare A osa kehtib, kuid nad jätavad ka mõne vaiglava ruumi arsti kaalutlusõiguse saamiseks. Kui arst arvab, et patsiendi ravi eeldab staadiumi vastuvõtmist, isegi kui haigla viibimine eeldatavalt kestab vähem kui kaks keskööd, võib arst siiski otsustada patsiendi staatuseks tunnistada.
Kas ma peaksin statsionaarse seisundiga võitlema või vaatan seisundit?
Kuigi see on pettumusttekitav, pole probleemi lahendamine nii vaatlus seisundis kui statsionaarse seisundi vastu võitlemisel, sest selle eesmärk on tagada, et olete õiges seisundis ja mõista, mis see teie eelarve jaoks tähendab.
Kui soovite, et patsient oleks paigutanud statsionaarsele seisundile, kui olete tegelikult vaatlus seisundi kriteeriumidele vastav, võib tunduda, et see võib säästa teie raha, kui teie kaaskindlustuse kulud on kõrgemad ambulatoorsele ravile (vaatlus seisund) ja see on kindlasti kasulik statsionaarseks hoolduseks kui te olete Medicare'i juures ja peate pärast vajaliku hooldamise vajadust hoolitsema. Kuid pidage meeles, et teie tervisekindlustusselts võib keelduda haiglaarve maksmisest, kui ta otsustab, et olete ebaõigesti statsionaarsele staatusele määratud. Teie ega haigla tõenäoliselt ei suuda võitlust selle nõudega keelduda, kuna te ei vastanud statsionaarse seisundi juhistele.
Siiski on mõistlik küsida, milliseid konkreetseid juhiseid kasutati, et otsustada, et peaksite olema vaatlus seisundis, mitte statsionaarne staatus. Võite ka küsida, millist tüüpi ravimeetodid, testitulemused või sümptomid oleksid sama diagnoosiga kvalifitseerinud teie statsionaarses seisundis. Lisaks kaaluge palvega rääkida arveldusameti kellegagi, kes suudab teie tasku hinnata, kas olete vaatlus seisundis või statsionaarne.
Kui te olete liiga haige, et seda ise teha, võite anda loa usaldusväärse pereliikme, sõbra või patsiendi advokaadi jaoks esitada need küsimused teile ja jälgida vastuseid.
Allikad:
Meditsiiniteenuste ja raviteenuste keskused, teabeleht: kahe ööpäeva reegel, 2015. aasta 10-30.