Intervjuu Kent Holtorfiga, MD
Kent Holtorf, MD, on pikka aega töötanud patsientidega, kellel on hormoonide tasakaaluhäired - sh kilpnäärme-, neerupealiste ja reproduktiiv hormoonid. Ta juhib Holtorf Medical Groupi Californias, kus ta on spetsialiseerunud komplekssele endokriinsele düsfunktsioonile, sealhulgas hüpotüreoidism , neerupealiste puudulikkus ja insuliiniresistentsus.
Dr Holtorf on töötanud koos paljude tema patsientidega, kellest paljud on kilpnäärme alatalitluseta, kellel on raske või tundub võimatu kaalus alla võtta.
Tema avastatud on see, et kuigi kaalu kaotamise võimetest on palju tegureid, on peaaegu kõigil tema ülekaalulistel ja rasvunud patsientidel ilmseid metaboolseid ja endokrinoloogilisi häireid, mis on nende patsientide kaalutlusprobleeme oluliselt kaasa aidanud. Dr Holtorfil põhineb mõne viimase uuringu põhjal eelkõige kahe peamise hormooni - leptiini ja tagurpidi T3 (rT3) - hindamisel ja igasuguste tuvastatud kõrvalekallete käsitlemisel, et aidata oma patsientidel kaalust alla võtta.
Mul on hea meel suutma tuua teile selle intervjuu dr Kent Holtorfiga, arutades tema lähenemisviise, mis aitavad kilpnäärmehaigel saavutada pikaajalist kehakaalu langust .
Mary Shomon: Te olete öelnud, et tunnete, et kaks peamist hormooni - leptin ja reverse T3 - mängivad olulist rolli kehakaalu ja ainevahetuse reguleerimisel. Kas saate ütle meile veidi leptiinist, esiteks, ja kuidas see on seotud kaalukaotusprobleemidega?
Kent Holtorf, MD: On leitud, et hormoon leptin on kehamassi ja ainevahetuse peamine regulaatoreid. Leptiin eritub rasvarakkude poolt ja leptiinisisaldus suureneb koos rasva kogunemisega. Suurenenud kaalu suurenenud leptiinisekretsioon tõuseb tavaliselt hüpotaalamusele kui signaali, et piisavad energia- (rasvasisaldusega) poed on olemas.
See stimuleerib keha põletama rasva, mitte säilitama liigse rasva ja stimuleerib kilpnääret stimuleerivat hormooni (TSH) ja kilpnäärme tootmist.
Uuringud leiavad siiski, et enamikul ülekaalulistest indiviididest, kellel on kehakaalu langus, on resistentsus leptiinis erineval määral, kus leptiinil on vähenenud võime mõjutada hüpotalamust ja reguleerida ainevahetust. Selle resistentsuse leptinuga kaasneb hüpotaalamuse nägemise nälgimine, seega aktiveeritakse rasvavarude suurendamiseks mitu mehhanismi, kuna keha proovib tajuda nälga olekut.
Aktiveeritud mehhanismid on vähenenud TSH sekretsioon, supresseeritud T4-T3 konversioon, pöördtransplantaadi T3 suurenemine, isu suurenemine, insuliiniresistentsuse suurenemine ja lipolüüsi inhibeerimine (rasvade lagunemine).
Need mehhanismid võivad olla osaliselt tingitud leptiini retseptorite madalast regulatsioonist, mis esineb koos leptiini pikema suurenemisega.
Tulemus? Kui olete ülekaaluline pikema aja jooksul, muutub see ka raskuste kaotamiseks raskemaks .
Maarja Shomon: Te olete öelnud, et tunnete, et leptiinisisaldus üle 10 võib ravi olla õigustatud.
Kas saate seletada leptiinitaseme kohta veidi rohkem?
Kent Holtorf, MD: Enamik alakaalust või tavalisest kehakaalust omavad inimesed leptini taset alla 10, kuigi enamuses suuremates laborites kasutatakse võrdlusvahemikku 1 kuni 9,5 meestele ja 4 kuni 25 naistele. (Tuleb meeles pidada, et see vahemik sisaldab 95% nn normaalsetest inimestest ja hõlmab ka neid, kellel on ülekaaluline rasvumus). Peaaegu kõikidel tervisliku kehakaaluga patsientidel on alla 10 leptiin.
Mary Shomon: Kuidas raviks leptiini resistentsust oma praktikas?
Kent Holtorf, MD: Ravi võib keskenduda kõrgema leptiini - leptiini resistentsuse ravile. Kõrgendatud leptiin viitab siiski sellele, et TSH on kilpnäärme koe tasemete ebausaldusväärne marker, kuna TSH-i sageli pärsitakse, samuti vähendab oluliselt T4-T3 muundumist.
Lühidalt öeldes, kui teie leptiin on kõrgem, olete vähendanud koe kilpnääre. Peaaegu kõik diabeetikutel on leptiinisisaldus, mis on näidanud, et diabeetikutel vähendab T4-T3 konversiooni diabeetikutes kuni 50% ilma TSH-i suurenemiseta, mistõttu II tüübi diabeetikutele on raske kaalust alla võtta.
Kuna on vähene T4-T3 konversioon, on optimeeritud ravi ajastatud vabastatud T3 -ga - kuigi võib kasutada T4 / T3 kombineeritud ravimeid, nagu näiteks looduslikku kuivatatud kilpnääret (NDT).
Me kontrollime meie patsientidel puhkeva metabolismi määra (RMR) ja huvitavalt on leptiinisisaldusega leptini taseme tõusnud leptiini tasemega inimestel RMR-sid, mis jäävad püsivalt alla normaalse taseme. Need patsiendid põlevad sageli 500-600 kalorit vähem päevas kui keegi kellel on võrdne kehakaal.
Seega, et neil on mõistlik kaalulangus, võivad need patsiendid kas proovida ja vähendada kaloreid 500-600 kaloriga päevas (ainult selleks, et mitte kaotada kehakaalu), harjutada tund aega või kaks päeva (lihtsalt selleks, et hoida kehakaalu ) või normaliseerivad kilpnääre ja ainevahetust.
Inimesed on väga edukad liigid, sest me suudame energiat (rasva) hoida väga hästi. Kaalu saavutamiseks on palju mehhanisme ja resistentsus leptin on vaid üks neist, nii et me kasutame multisüsteemset lähenemist; ei ole ühtegi maagilist täpi, kuigi ükskõik milline ravi võib avaldada dramaatilist mõju konkreetsele patsiendile.
Lisaks kilpnäärme optimeerimisele (meeles pidada, et kilpnäärmehormoonide kaalu langetamine ei ole asjakohane, kuid me ei tee seda, siis parandame puudust), võib Symlin (pramlintide) ja / või Byetta (eksenatiid) olla väga tõhus paljudele. Teine potentsiaalne võimalus on inimese kooriongonadrotropiin (HCG). Kuigi ma olen avastanud, et antidepressant Wellbutin (bupropioon) ei toimi kaalukaotuse jaoks, on Wellbutriini ja väikese annuse naltreksooni (LDN) kombinatsioonil mõned üllatavalt head tulemused. Topamax (topiramaat) on mõned võimalused, kuid see ei ole alati hästi talutav. Kasutada võib standardseid söögiisu vähendavaid aineid, mis kiirendavad ainevahetust, eriti kui RMR on madal.
Mary Shomon: Symlin ja Byetta tavaliselt vajavad päevas mitmeid süstimisi, mis võib takistada mõnedel inimestel nende võtmist. Mõnel patsiendil võivad ravimitel olla mõned rasked kõrvaltoimed, sealhulgas iiveldus, oksendamine ja väsimus. Kui paljud teie patsiendid on leidnud, et neid ravimeid on liiga raske jätkata? Kas teil on näpunäiteid, mis on aidanud patsientidel nende ravimitega toime tulla?
Kent Holtorf, MD: nahaaluse laskmise võtmine mitu korda päevas võib olla problemaatiline, kuid kui patsiendil on suurepärased tulemused, siis on seda kõige rohkem väärt. Mõned trikid: esiteks on mõnedel inimestel mures, et ravimid vajavad külmutamist, kuid see ei ole tavaliselt vajalik, sest need ravimid on tavapärasel päeval temperatuuril väga stabiilsed. Nii et see ei ole probleem, et hoida seda oma rahataskuga või laua sahtlis.
Suurim kõrvaltoime on iiveldus, mis esineb ligikaudu 25% -l patsientidest. Enamasti on see kerge ja väheneb pideva kasutamise korral, kuid mõned patsiendid ei suuda seda taluda. For Byetta, soovitan alustada enne sööki 5 mikrogrammi süstena. Mõned patsiendid alustavad esimesel paaril päeval poolteist tulistamist (ainult kolb tõuseb poole võrra). Mõnedel inimestel võib iiveldus olla tingitud maohappe suurenenud produktsioonist, näiteks Zantac (ranitidiin) või prootonpumba inhibiitori ravimi sarnane Prilosec (omeprasool), Prevacid (lansoprasool) või Nexium (esomeprazole) näiteks - can ole abivalmis. FDA heakskiidumenetluses on kord nädalas tulistatud, millel on vähenenud kõrvaltoimed ja mugavuse kasv.
Mary Shomon: te märkisite, et mõnedel patsientidel on teil küpsetatud Byetta 10 μg süsti kolm korda päevas koos toiduga. Mis on Symlini optimaalne ravitase?
Kent Holtorf, MD: iiveldus on sagedamini Symlini kõrvaltoime võrreldes Byetaga, mistõttu on see mõne patsiendi puhul eelistatav. Symlini puhul on optimaalne annus 120 mikrogrammi kolm korda päevas. Nii Byetta'l kui Symlin'il on väga madal hüpoglükeemiaoht, kui teil ei ole insuliini ega suhkruhaigusega sulfonüüluurea ravimit .
Mary Shomon: Te arvate ka, et vastupidine T3 on küsimus. Kas võite meile veidi reverse T3 kohta öelda?
Kent Holtorf, MD: T4 võib muuta kas T3-le, metaboolseks mõjutamiseks aktiivseks hormooniks või T3 pöördumiseks, mis on T3 inaktiivne vorm, ja tegelikult blokeerib T3 toimet. Arstid, kaasa arvatud endokrinoloogid, õpetatakse, et vastupidine T3 on lihtsalt inaktiivne metaboliit, kuid uuringud näitavad, et neil on tugev anti-thyroid toime. Tegelikult on osutunud tugevamaks kilpnäärmefekti inhibiitoriks kui PTU-le, hüpertüreoidismiks kasutatav ravim. Reverse T3 pöördvõrdeliselt korreleerub rakusisese T3 tasemega, seega on see ka koe hüpotüreoidismi marker, mille kõrgem tase (või madalam vaba T3 / RT3 suhe), mis näitab olulisemat puudust.
Mary Shomon: Miks sa tunned vastupidi, et T3 mängib rolli, et mõned kilpnäärmehaigused kaaluks kaotada?
Kent Holtorf, MD: tagurpidi T3 toodetakse stressi või näljahetkel ainevahetuse vähendamiseks ning kroonilise stressi või dieediga võib RT3 jääda kõrgemaks, vähendades koe kilpnäärme aktiivsust ja ainevahetust. Kroonilise dieediga inimesed - või need, kes kaotavad märkimisväärses koguses kehakaalu, - metaboliseerivad vähem inimesi, kellel on sama kaal ja lihasmass, kellel ei olnud varem olulist kaalu kaotanud ega drastiliselt dieedinud. Seda näitas Leibeli uuring, mis avaldati ajakirjas Metabolism avaldatud ajakirjas "Vähendatud rasvunud patsientidel vähenenud energia nõuded". Selles uuringus võrreldi põhiainevahetuse määra inimestel, kes olid kaotanud märkimisväärse kaalu sama kaaluga inimestele, kes ei olnud kaotanud minevikus märkimisväärne kaalu. Autorid leidsid, et need, kes varem dieedi ja kaotasid kehakaalu, olid keskmiselt 25% madalamad ainevahetused kui kontrollpatsiendid, kes ei olnud olulist kaalu kaotanud.
Kõik need koolitajad ja tervisegurud, kellel pole kunagi olnud kaaluprobleeme ja kes ütlevad, et teete seda täpselt nagu nad teevad, ei saa aru, milline on ebasoodsas olukorras inimestele, kellel on pikaajaline kaaluprobleem. Loomulikult ei suuda isegi need koolitajad oma kehakaalu säilitada ainevahetusega, mis on 20-40% madalam normaalväärtusest.
Me testime kilpnäärmehaigetel leevendava ainevahetuse määra ja leiame seda pöördvõrdelise korrelatsiooniga reversiivse T3-ga. Mida suurem on vastupidine T3, seda väiksem on ainevahetus paljudel sellistel indiviididel, kellel on ainevahetus, mis on 20-40% madalam kui nende kehamassiindeks (BMI) oodatust. Keegi ei usu, kui vähe nad söövad, ja nad on tehtud ebaõnnestumiseks - hoolimata sellest, et kõik on õiged. Kuni nende ainevahetushäireteni ei pöörata, ei tohiks dieedi ja füüsilise koormusega pikaajaline edu saavutada.
Maarja Shomon: Millisel hetkel arvate, et T3 on liiga kõrge ja ravi vaja?
Kent Holtorf, MD: Nagu kõik muu meditsiinilistel eesmärkidel, on see pidev, kuid terved inimesed on tavaliselt alla 250 pg / ml ja nende vaba T3 / pöördtranskript T3 suhe peab olema suurem kui 1,8, kui vaba T3 on ng / dl või 0,018, kui see on vaba T3 on pg / ml.
Mary Shomon: Kuidas ravitakse tavaliselt kõrgendatud pöördtranskriptaasi T3 taset?
Kent Holtorf, MD: mida suurem on vastupidine T3, seda tõhusamad on ainult preparaadid T4. T4 / T3 kombinatsioonid on oluliselt paremad kui ainult T4-tüüpi preparaadid, näiteks Levoxyl ja Synthroid , kuid kõrgemal tasemel, kui otseselt vabastada T3 on optimaalne.
Mary Shomon: Milliseid toitumis- ja elustiili muutusi soovitate koos nende meditsiiniliste lähenemisviisidega?
Kent Holtorf, MD: Enamik sissetulevatest patsientidest on olnud arvukalt dieeti ja elustiili muutusi ning nad on üldiselt selles valdkonnas hästi kursis. Madala süsivesikute sisaldusega dieedid pärsivad kilpnäärme funktsiooni ja suurendavad tagasipööratud T3-d rohkem kui võrreldavad kalorsuse vähendused piisavate süsivesikutega, nii et kui madala süsivesikute sisaldusega toit võib põhjustada esialgset kehakaalu langust, on patsientidel kaalul taastumise tõenäosus, välja arvatud juhul, kui pöördtolli T3 küsimus on suunatud.
Mary Shomon: Kas saate anda meile tunde kilpnäärmehaigete kehakaalu langetamise tulemustest, kes pärast testi läbiviimist demonstreerivad resistentsust leptini ja kõrget pöördtranskriptaasi T3 ja alustasid nende seisundite ravi?
Kent Holtorf, MD: proovime uurida ja ravida nii palju funktsioonihäireid kui ka suboptimaalseid metaboolseid tingimusi, mida me suudame. Meil on õnnestunud suur hulk inimesi, neist, kes peavad kaotama paari naela neile, kellel on üle saja või rohkem naela ülekaalulised. Kõige rahuldavamad on inimesed, kes kaotavad 50-100 naela või rohkem. See muudab oma elusid täielikult.
Samuti näeme, et pärast mao ümbersõitu on tulemas rohkem patsiente - need, kes ei kaotanud kehakaalu või on saavutanud suure hulga või kogu oma kehakaalu tagasi. Enamikul on kudede kilpnäärme vähese taseme ja resistentsuse märkimisväärne leptin. Neil võib olla ka kasvuhormooni puudus.
Meil oli üks inimene, kes söönud 800 kalorit päevas pärast mao ümbersõitu ja oli ikka veel kehakaalu. Keegi ei uskunud, et see oli kõik, mida ta söömisse pannes, kuni nad haiglasse panid ja jälgisid toitu. Nad nõudsid, et tema kilpnäärme oleks hea, kuna tal olid normaalsed TSH , T4 ja T3. Kui me kontrollisime selle tagurpidi T3, aga see oli üle 800 ja tema leptiin oli 75. Me kontrollisime ainevahetuse määra ja see oli 45% madalam normaalväärtusest. Loomulikult ei tohiks üksinda töötada sellise patsiendiga kunagi.
Samuti võivad sellised toksiinid nagu bifenüül-A blokeerida kilpnäärme retseptoreid kõikjal organismis, välja arvatud hüpofüüsi, millel on erinevad retseptorid. Nende toksiinide üldlevinud olemuse tõttu usun, et kõigil on kilpnäärme aktiivsuse suhteline defitsiit, mida TSH ei tuvasta. Inimesed süüdistavad selles riigis rasvumise probleemi toidu tarbimist ja harjutuste puudumist, kuid minu arvates on peamine probleem kilpnääret häiriv toksiin ja stress.
Lisaks on näidatud, et dieediga mitte ainult ei vähene T4-T3 konversioon ja suurendatakse pöördtranskriptaasi T3, vaid on samuti näidatud, et see vähendab perifeersete kilpnäärme retseptorite arvu - kuid jällegi mitte hüpofüüsi - nii et sama kogus kilpnääre on vähem mõju, kuid TSH on muutumatu. See näitab kliinilise ja sihtkoe hindamise olulisust indiviidil üldise kilpnäärme aktiivsuse määramisel. Samuti on naistel kilpnäärme retseptoreid vähem kui meestel, mistõttu nad on tundlikumad kilpnäärmehormoonide vähese languse suhtes seerumi tasemel.
Mary Shomon: Kas te saate ka kontrollida tühja kõhuga glükoosi ja insuliini taset ja / või teha glükoositaluvuse testid oma ülekaaluliste ja raskesti kaalul olevate patsientidega?
Kent Holtorf, MD: Me teeme tühja kõhuga glükoosisisalduse ja tühja kõhuga insuliini, samuti Hemaglobin A1C (HA1C) testid, et otsida suhtelist insuliiniresistentsust , mitte ainult tavaliste "normaalsete" nägemuste uurimist. Teine oluline labor on saada sekshormooni siduvaks globuliiniks (SHBG). See stimuleeritakse maksas, vastuseks kilpnäärme hormoonile ja östrogeenile, nii et see võib olla kasulik marker kilpnäärme koe tasemele.
Premenopausis naisel peab tase olema üle 70. Kui ei, siis on see hea näide kilpnäärme kuse tasemest. See kehtib eriti siis, kui naine on suukaudne kilpnäärme asendus, sest - metabolismi esmakordse läbimise tõttu - tema maksas on kilpnäärme tase suurem kui ülejäänud kudedes. Seega, kui SHBG on madal, ülejäänud kehas on madal kilpnäärme tase.
(Märkus. See test ei ole kasulik, kui naine suudab östrogeenide asendamise suu kaudu, sest see suurendab kunstlikult SHBG-d kõrge östrogeeni taseme tõttu maksas. Katset on täpne naistel, kes kasutavad transdermaalseid östrogeeni preparaate.)
Diabeet ja polütsüstiliste munasarjade sündroom (PCOS) pärsivad ka SHBG-d tingituna nendes tingimustes täheldatud pärssunud rakusisest T3 tasemest. Samuti, kui kontrollite oma SHBG-d enne kilpnäärme asendamist ja näete ravi vähest muutust, näitab see, et teil on kilpnäärme resistentsus. Samuti soovite kontrollida järgmist:
- insuliinitaoline kasvufaktor 1 (IGF-1)
- insuliinitaolist kasvufaktori siduvat valku 3 (IGFBP3)
- dehüdroepiandrosteroon (DHEA)
- testosterooni
- luteiniseeriv hormoon (LH)
- folliikuleid stimuleeriv hormoon (FSH)
- uriini jood
- kortisool
- adrenokortikotroopne hormoon (ACTH)
- C-reaktiivne valk (CRP) - põletik vähendab TSH-i ja suurendab rT3-d
- homotsüsteiin - madala kilpnäärme ja madala B-vitamiini marker
- lipiidid - kõrge kolesterool on madala kilpnäärme marker ja kõrge triglütseriidid on insuliiniresistentsuse marker
- raud ja ferritiin - ferritiin on nõutav kilpnääre aktiveerumiseks, nii et paljud sümptomid, mida inimesed avaldavad aneemia madala ferritiiniga, tulenevad tegelikult vähese kudede kilpnääre aktiveerimisest
- D-vitamiin - peaks olema suurem kui 80
- kilpnäärme peroksüdaasi antikehad (TPO) ja antitürolobuliini antikehad - huvitav uuring tegi kilpnäärme biopsiaid inimestel, kes olid väsinud, ning leidis, et hoolimata TPO või antitürolobuliini antikehade olemasolust puudub enamus kilpnäärmepõletikku ja reageeris sümptomaatiliselt kilpnäärme asendamisele ka kilpnäärme kaudu tasemed olid normaalses vahemikus
- serotoniini tase - madala kilpnäärega sageli on madala või madal normaalne serotoniini tase, kuna serotoniini tootmine on väikese kilpnäärega surutud ja antidepressandid sageli ei tööta, kui T3 tase on suboptimaalne
Depressiooniga patsientidel on üldjuhul normaalselt normaalne TSH ja kõrge normaalne T4, kõrge või väga normaalne tagasikäik T3 ja madal normaalne T3. Paljud arstid kontrollivad TSH ja T4 ning väidavad, et patsient on kõrge normaalse kilpnäärega (tuginedes madalale TSH ja kõrgemalseisvale T4-le), kuid neil on tegelikult väga madal raku T3 tase (nagu on näidanud nende madala T3 / rT3 suhe) . Need patsiendid reageerivad sageli väga hästi T3 lisandumisele. Ravile vastupanuvatel patsientidel (need, kes ei reageerinud või ei vastanud ravimitele halvasti) ilma antidepressantide tavapäraste kõrvaltoimeteta, võib ravimi suhtes retseptiravim suukaudselt või süstimisega olla väga efektiivne.
Mary Shomon: Kas keegi on suurendanud insuliiniresistentsust näitavat veresuhkru taset, kuid mitte täielikku diabeedi - kas panete nad Glucophage'ile (metformiin) ennetavalt?
Kent Holtorf, MD: Jah, pole mõtet oodata, kuni keegi suudab diabeedi kasutada metformiini või muid ravimeid. Kasutame ka toidulisandeid, meie lemmik on GlucoSX. Kuigi metformiin oli insuliiniresistentsuse alustalaks, oleme üldiselt metformiini mööda andnud ja lähtunud kaalukadu oluliselt suurema potentsiaali tõttu Byetta ja Symliniga.
Mary Shomon: Paljud kilpnäärmehaigused on mulle palunud kaalulangusravist HCG (inimese kooriongonadotropiin), sh retseptiinjekte ja sublinguaalseid ravimeid, ja HCG-ga seonduvaid homöopaatilisi keelealuseid vorme. Ma olen isiklikult kohtunud mitmete naistega, kellel esines hüpotüreoidid, kaaluti üle 200 naela, HCG-ravi alustades ning 40-päevase HCG-ravi käigus kaotas 25 või enam naela. Ma tean üha rohkem arste, kes hakkavad seda kasutama. Millised on teie mõtted selles seoses kehakaalu langetamise võimalusega?
Oleme leidnud, et HCG on efektiivne paljudele naistele. Oleme leidnud, et retsepti HCG süstid on palju efektiivsemad kui sublingvaalsed HCG või HCG kreemid. Samuti, kuna peate andma palju suurema annuse sublingvaalselt ja transdermaalselt - vähenenud imendumise tõttu - see on väiksema nahaaluse süstiga palju odavam.
Kent Holtorf, MD on Holtorfi meditsiinirühma asutaja Californias.
> Allikad:
> Holtorf, MD, Kent. Intervjuu Mary Shomoniga. Oktoober 2009.
> Leibel RL, Hirsch J. "Vähendatud rasvunud patsientide energiavajaduse vähenemine." Ainevahetus. 1984 veebruar; 33 (2): 164-70. Online.