Juba üle 200 aasta on südamehaiguste - eriti südamepuudulikkuse ja kodade virvendusarütmia - ravis olnud digitaal (foxglove taimest saadud aine). Digoksiin (siiani kõige sagedamini kasutatav digitaalse vorm) on nende kahe südamehaiguse korral veel laialdaselt ette nähtud.
Kuid viimastel aastakümnetel on eksperdid siiski tõsiselt kahtluse alla, kas digoksiini tuleks endiselt südamehaiguste ravis kasutada.
Selle digoksiini hiljutise skeptilisuse kohta on kaks üldist põhjust. Esiteks on välja töötatud mitu uuemat ravimit, mille efektiivsus on kliinilistes uuringutes tõestatud, kuid digoksiini kasulikkust näitavaid randomiseeritud uuringuid on suhteliselt vähe. Seega on digoksiini tegelikud kliinilised eelised küsitletud.
Teiseks võib digitaaltoksilisust üsna raske vältida ja see võib olla üsna ohtlik. Enamikul juhtudel võib digoksiini asemel kasutada teisi toksilisi toimeid põhjustavaid ravimeid.
Vaatamata nendele probleemidele võib digoksiin mõnel inimesel, kellel on südamepuudulikkus või kodade virvendusarütmia, olla kasulik.
Kuidas digoksiin toimib?
Digoksiinil on kaks peamist südamehaigust.
Esiteks inhibeerib see teatud pumbad südamelihase membraanides, vähendades naatriumi liikumist rakkude siseküljest rakkude välisserva. See toiming parandab südamelihase kontraktsiooni jõudu.
Seega võib südame-lihase nõrgenemine digoksiini manustamisel pisut efektiivsemalt pumbata.
Teiseks, digoksiin mõjutab autonoomset tooni , vähendab sümpaatiat ("võitlus või lend") ja suurendab parasümpaatilist ( vagalist ) tooni. Autonoomse tooni muutused vähendavad südame elektriliste impulsside juhtimist läbi AV-sõlme ja seetõttu kalduvad ajukelme aeglustama inimestel, kellel on kodade virvendusarütmia.
Kokkuvõtvalt võib digoksiin südamepuudulikkusega inimestel parandada südamelihase kontraktsiooni ja võib südame löögisageduse aeglustuda kodade virvendusarütmiga inimestel.
Digoksiini toksilisus
Digoksiini toksiline toime on seotud ravimi kontsentratsiooniga veres. Kahjuks ei ole digoksiinravimite terapeutiline sisaldus nii palju erinev kui toksiline vere tase - nii et digoksiini võtmise ja digoksiini võtmise vahe on sageli väga väike. See "kitsas terapeutiline aken" muudab digoksiini ohutu kasutamise paljudel inimestel suhteliselt raskeks.
Digoksiini toksilisus on tõenäolisem inimestel, kellel tekivad neeruprobleemid või madal kaaliumisisaldus - mõlemad on suhteliselt tavalised südamepuudulikkusega ja diureetikumidega ravitud inimestel.
Digoksiini toksiliste toimete hulka kuuluvad eluohtlikud südame rütmihäired , eriti ventrikulaarne tahhükardia ja ventrikulaarne fibrillatsioon , raske bradükardia (aeglane südame löögisagedus), südame löögisagedus, isutus, iiveldus või oksendamine ja neuroloogilised probleemid, sealhulgas segasus ja nägemishäired. Tähelepanuväärne on, et vähemalt 30 protsenti toksilisest digoksiinisisaldusest inimestel ei esine sümptomeid. See tähendab, et nendel inimestel võib ilma hoiatuseta esineda eluohtlikke südame rütmihäireid.
Kui inimene kasutab digoksiini, mõõdetakse tavaliselt vere tase perioodiliselt, et üritada jääda kitsa terapeutilise akna sisse.
Digoksiin südamepuudulikkuse ravis
Hiljuti 30 aastat tagasi oli digoksiin (koos diureetikumidega) südamepuudulikkusega patsientidel suurenenud kardiomüopaatia tõttu südamepuudulikkus - see tähendab südamepuudulikkuse südamepuudulikkust, mida iseloomustab vähenenud väljutusfraktsioon .
Kuid sellest ajast alates on südamepuudulikkuse jaoks välja töötatud mitmeid uusi ravimeetodeid, mille efektiivsus on selgelt välja toodud paljudes randomiseeritud kliinilistes uuringutes. Uimastid, mis on näidanud, et sümptomid paranevad ja elulemus kasvab, hõlmavad beeta-adrenoblokaatorite , AKE inhibiitorite , ARB-ainete ja (viimasel ajal) ARB-i ja prisilysini inhibiitorite kombinatsiooni, mida turustatakse Entresto-ga .
Lisaks sellele on paljud südame paispuudulikkusega patsiendid südame resünkroniseerumisravi kandidaadid, ravi , mis võib oluliselt vähendada sümptomeid ja parandada elulemust.
Kliinilised uuringud on näidanud, et laienenud kardiomüopaatia tõttu südamepuudulikkusega inimestel näib, et digoksiin parandab südamepuudulikkuse sümptomeid ja vähendab haiglaravi vajadust. Siiski, vastupidi teistele teraapiatele, mida sageli kasutatakse südamepuudulikkuse korral, ei tundu digoksiin paranemist elulemusele.
Enamik eksperte soovitab nüüd digoksiini kasutada südamepuudulikkusega inimestel ainult teise või kolmanda raviprotseduurina, kui üldse. See tähendab, et digoksiin on üldiselt soovitatav ainult siis, kui südamepuudulikkusega isikul on endiselt märkimisväärseid sümptomeid hoolimata optimaalsest ravist, mis sisaldab beetablokaatorit, AKE inhibiitorit või ARB-d, diureetikume ja / või Entresto.
Digoksiin ei paku kasu südamepuudulikkusega patsientidel, kellel on säilinud väljavoolu fraktsioon - see tähendab diastoolse südamepuudulikkusega inimestele. Digoksiin ei ole kasulik ka ägedate südamepuudulikkusega inimeste stabiliseerimisel. Selle kasutamine peaks piirduma nendega, kellel esinevad kardiomüopaatia laienenud kardiaalse südamepuudulikkuse sümptomid.
Digoksiin kodade virvenduse ravis
Nagu varem mainitud, aeglustab digoksiin elektrilisi impulsse läbi AV-sõlmi ja võib seega aeglustada südame löögisagedust inimestel, kellel on kodade virvendusarütmia. Kuna kiire südame löögisagedus on kodade virvendusarütmiga inimeste sümptomite peamine põhjus, võib digoksiin mõningate sümptomite leevendamisel kasulik olla.
Kuid digoksiin kipub sümptomite leevendamisel oluliselt vähem tõhusust kui ka teist kahte ravimi klassi, mida sageli kasutatakse südame löögisageduse aeglustamiseks kodade virvenduse ajal, nimelt beetablokaatorid ja kaltsiumikanali blokaatorid . Need kaks ravimitüüpi põhjustavad südame löögisageduse aeglustumist nii puhkuse kui ka kasutamise ajal, digoksiin aeglustab südame löögisagedust ainult puhata. Kuna paljud kodade virvendusarütmused kurdavad enamasti kehvast treenimishäiretest, mis on tingitud südame löögisageduse kiire tõusu ja isegi kergest harjutusest, on digoksiin nende sümptomite osas vähe leevendust.
Lisaks on nüüd olemas tõendeid selle kohta, et digoksiini kasutamine kiiruse reguleerimiseks kodade virvendusarütmiga inimestel on seotud suremuse suurenemisega. Eelkõige näitab 2017. aasta kliiniline uuring, et suremuse suurenemine on otseselt digoksiini vereseeriatega proportsionaalne, st seda suurem on vererõhk, seda suurem on risk. Kuigi digoksiini suremisega kaasneva ilmselt suurenenud riski põhjus ei ole kindel, on tõenäoline, et see on tingitud südame rütmihäirete järsu surma ohu suurenemisest.
Enamik eksperte on nüüd vähemalt mõnevõrra soovinud kasutada digoksiini südame löögisageduse kontrollimiseks kodade virvendusarütmiaga inimestel. Digoksiin võib ikkagi olla mõistlik võimalus, kui kodade virvendusarütmiaga isikul on püsivad ja märkimisväärsed sümptomid rahulikus seisundis, mida ei vabasta beetablokaatorite ja kaltsiumikanali blokaatorite kombinatsioon.
Sõna alguses
Hiljuti oli digoksiin põhirõhk nii südamepuudulikkuse kui ka kodade virvenduse raviks. Kuid viimastel aastakümnetel on välja töötatud uuemad ravimid, mis on tõhusamad ja ohutumad. Enamik eksperte soovitab nüüd digoksiini kasutada ainult inimestel, kellel see ravim tõenäoliselt annab mõningast konkreetset ja märkimisväärset kasu. Ja kui seda kasutatakse, tuleb seda kasutada ettevaatlikult.
> Allikad:
> Ambrosy AP, Butler J, Ahmed A jt Digoksiini kasutamine kroonilise südamepuudulikkuse süvenemisega patsientidel: vanade ravimite läbivaatamine, et vähendada haiglate sisenemist. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1823.
> Lopes R, Gibson CM. ARISTOTLE: Digoksiin ja suremus patsientidel, kellel on kodade virvendusarütmia südamepuudulikkuse korral ja ilma südamepuudulikkuseta: kas seerumi digoksiini kontsentratsioon on oluline? Ameerika kardioloogiakolledži programm ja kokkuvõtted 66. aastakoosolek ja ekspo; 17.-19. Märts 2017; Washington DC. Hilinemurdja kliiniline uuring.
> Ponikowski P, Voors AA, Anker SD jt. 2016 ESC juhendid ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimiseks ja raviks: Euroopa Kardioloogia Seltsi (ESC) ägeda ja kroonilise südamepuudulikkuse diagnoosimise ja ravi töörühm, mis on välja töötatud südamepuudulikkuse assotsiatsiooni (HFA) erilise panusega ) ESC-st. Eur Heart J 2016; 37: 2129.