Reumatoidartriidi ravi suunised

Soovitused DMARDide ja bioloogiliste ravimite kasutamise kohta

2012. aastal uuendas American College of Reumatology (ACR) soovitusi reumatoidartriidi raviks . 2012. aasta ACR-i soovitused haiguste ennetavate reumavastaste ravimite (DMARD) ja reumatoidartriidiga bioloogiliste ravimite kasutamise kohta on 2008. aasta soovituste ajakohastatud versioon.

Avaldatud 2012 ajakohastatud versioonid:

1. näidustused DMARDide ja bioloogiliste ravimite käivitamiseks või vahetamiseks

1. bioloogiliste ravimite kasutamine kõrge riskiga patsientidel, sealhulgas hepatiidi, kongestiivse südamepuudulikkuse ja pahaloomuliste haigustega patsientidel
2. tuberkuloosi sõeluuring patsientidele, kes alustavad või praegu võtavad bioloogilisi ravimeid
3. vaktsineerimine patsientidel, kes hakkavad või praegu võtavad DMARD-i või bioloogilisi ravimeid

Soovitused põhinesid PubMedi ja Cochrane'i süstemaatiliste ülevaadete andmebaasi, kliiniliste stsenaariumide testimise ja eksperdiarvamusega. Kirjanduses otsiti 8 DMARD-i: asatiopriin (Imuran), tsüklosporiin , hüdroksüklorokviin (plaquenil), leflunomiid (Arava), metotreksaat , minotsükliin (minotsiin), kuld ja sulfasalasiin (asulfidiin) ja 9 bioloogilist ravimit: abatatsept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), tsertolisumabipegool (Cimzia), etanertsept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliksimab (Remicade), rituksimab (Rituxan) ja totsilizumab (Actemra). Nende ravimite harva kasutamisest ja uutest uuringutest saadud andmete puudumisest ei võetud soovitustes arvesse asatiopriini, tsüklosporiini, kulda ja anakinra.

Orencia, Rituxan, Kineret ja Actemra on mitte-TNF bioloogilised ravimid. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi ja Cimzia on TNF blokaatorid.

Varasema reumatoidartriidi (defineeritud kui reumatoidartriit vähem kui kuus kuud) puhul on patsiendil, kellel on diagnoositud reumatoidartriit, ravitud ükskõik millise DMARDi või bioloogilise ravimiga, ravi eesmärgiks on madala haiguste aktiivsus või remissioon.

DMARDide ja bioloogiliste ravimite käivitamine või vahetamine

• DMARD-i monoteraapia (ravi ühe ravimiga) soovitati varajase reumatoidartriidiga patsientidel, kellel oli madala haiguste aktiivsus või mõõduka / kõrge haiguste aktiivsus, kui puudusid halvad prognostilised tunnused (nt haiguse prognoositav halb ennustatav suundumus).
• DMARD-i kombinatsioonravi soovitati varajase reumatoidartriidiga patsientidel, kellel oli mõõduka või kõrge haiguste aktiivsus ja halvad prognostilised tunnused.
• TNF-i blokaatorite kasutamine metotreksaadiga või ilma oli soovitatav varajase reumatoidartriidiga patsientidel, kellel oli kõrge haigusaste ja halvad prognostilised tunnused. Kui TNF blokeerija on infliksimab (Remicade), tuleb seda siiski kasutada koos metotreksaadiga.
• Patsientidel, kellel on esinenud reumatoidartriit, tuleb juhul, kui pärast 3-kuulist DMARDi monoteraapiat patsient langeb madala haiguste aktiivsuse ja mõõduka või kõrge haiguste aktiivsuse tõttu, tuleb lisada metotreksaat, hüdroksüklorokviin või leflunomiid (Arava).
• Pärast 3-kuulist metotreksaadi või metotreksaadi / DMARD-i kombinatsioonravi lisage teine ​​mittemetotreksaadi DMARD-i või lülitage teise metotreksaadi DMARD-i, kui tuvastatud patsiendil on endiselt mõõduka kuni kõrge haigusseisund, lisamiseks või TNF blokeerijate, abatatsepti ( Orencia) või rituksimab (Rituxan).

• Pärast 3-kuulist ravi TNF-i blokaatoriga, kui patsiendil on ravivastuse puudumine või ravi kasu saamine mõõduka / kõrge aktiivsusega, on soovitatav üle minna teisele TNF-i blokaatorile või mitte-TNF-i bioloogiliseks.
• Kui pärast 6-kuulist ravi mitte-TNF-i bioloogilise raviga on ravivastuse või kasu kaotuse tõttu mõõdukas / kõrge aktiivsuse aktiivsus, tuleb patsient viia üle teisele mitte-TNF-i bioloogilisele või TNF-i blokaatorile.
• Kui patsiendil esineb tõsine haigusseisund ja tal ei esine TNF blokaatoreid tõsise kõrvaltoime tõttu, on soovitatav üle minna mitte-TNF-i bioloogilistele ravimitele.

• Kui patsiendil on mõõdukas / kõrge haigusseisund ja mitte-tõsiste kõrvaltoimete tõttu TNF-i blokeerija ebaõnnestub, on soovitatav vahetada teise TNF-i blokeerija või mitte-TNF-i bioloogiline toime.
• Kui patsiendil on kõrvaltoime tõttu mitte-TNF-i bioloogiline kahjustus, on mõõdukas / kõrge haiguste aktiivsus soovitatav üle minna teisele mitte-TNF blokaatorile või TNF-i blokeerijatele.

Bioloogiliste ravimite kasutamine reumatoidartriidiga patsientidel, kellel on hepatiit, pahaloomulisus või kongestiivne südamepuudulikkus

• Etanertsept (Enbrel) on soovitatav reumatoidartriidiga patsientidele, kellel on hepatiit C.
• Ravitamata kroonilise B-hepatiidi või teatud ravitud kroonilise B-hepatiidi patsientidel ei ole bioloogilisi ravimeid soovitatav kasutada reumatoidartriidiga patsientidel.
• Bioloogilise ravi alustamiseks või jätkamiseks soovitatakse patsiente, keda ravitakse tahkete pahaloomuliste kasvajate puhul, mis on pikemad kui viis aastat tagasi, või patsientidel, kes on saanud ravi nonmelanoomse nahavähi korral pikemaks kui viis aastat tagasi.
• TNF-i blokaatorid ei soovitata mõõduka või raske südame paispuudulikkusega reumatoidartriidiga patsientidel.

Tuberkuloosi (TB) skriinimine

• Hilinenud tuberkuloosi infektsioon on soovitatav reumatoidartriidiga patsientidele, kes kaaluvad bioloogilist ravi.
• Sõltumata latentsete tuberkuloosihaiguse riskiteguritest tuleb tuberkuliini nahakatse või gamma-vabanemisega interferooni proovida patsientidel, kes on valmis alustama bioloogilist ravi.

Vaktsineerimine patsientidele, kes saavad DMARDi või bioloogilisi ravimeid

• Enne DMARD-i või bioloogilise ravimi kasutamist tuleb vaktsineerida tapetud vaktsiine (pneumokokk, gripp ja hepatiit B), rekombinantne (inimese papilloomiviirus) ja elusat nõrgestatud (herpes zoster) vaktsiine.
• Kui seda juba ei tehta, tuleb tapetud või rekombinantne vaktsiin anda patsiendile, kes juba kasutab DMARD-i või bioloogilist ravimit.
• Herpes zoster-vaktsiini võib anda neile, kes juba saavad DMARD-i.

UPDATE - 2015 ACR juhised reumatoidartriidi raviks

Suunised avaldati 2015. aastal uuesti kui 2012. aasta suuniste ajakohastatud versioon. 2015. aasta suunised hõlmavad varases (vähem kui 6 kuud) ja reumatoidartriidiga (6 kuud või pikemat) retroviiruste vastaseid ravimeid (DMARDs ), bioloogilisi aineid, Xeljanz (tofatsitiniib) ja glükokortikoide. Samuti on 2015. aasta suunises esitatud soovitused raviskeemi lähenemise kasutamise kohta , ravimite vähendamine ja katkestamine ning bioloogiliste ainete ja DMARDide kasutamine hepatiidi, kongestiivse südamepuudulikkuse, pahaloomulisuse ja raskete infektsioonidega patsientidel.

Suunised käsitlevad vaktsiinide kasutamist patsiendid, kes saavad DMARDi või bioloogilisi ravimeid, tuberkuloosi skriinimist patsientidel, kes alustavad või saavad bioloogilisi aineid või tofatsitiniibi, ning traditsiooniliste DMARDide laboratoorne jälgimine. Suunis sisaldab 74 soovitust, millest 23% peetakse tugevaks ja 77% on tingimuslikud. Siit leiad siit: Reumatoloogilise artriidi ravi reumatoloogiameti Ameerika reumatoloogiakooli 2015.

_Allikas:

_{2008. aasta ACR-i soovitused DMARDide ja bioloogiliste ravimite kasutamise kohta reumatoidartriidi ravis. Artriidi hooldus ja uurimine. lk 625-639. Singh JA et al. Mai 2012.
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.21641/abstract}

_{2015 Ameerika Reumatoloogi Kolledž Reumatoidartriidi ravi juhend Singh JA et al. Artriidi hooldus ja uurimine DOI 10.1002 / acr.22783
http://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf}