Igaühel, kellel on koronaartõbi (CAD), peab olema agressiivne meditsiiniline ravi ja riskifaktori modifitseerimine, et vähendada südameatakkumise riski ja kontrollida stenokardia sümptomeid (kui on olemas).
Mõnikord on meditsiiniline ravi üksinda ebapiisav ja vajab revaskulaarse ravi kasutamist. Revaskularisatsioon tähendab, et pärgarterite märkimisväärse obstruktsiooni alad vabanevad kas angioplastika ja stentidega või mööduvaid operatsioone (nimetatakse ka koronaararterite šunteerimiseks või CABG).
Seega peab iga diagnoositud diagnoosiga isik, arst ja patsient kaaluma kaht küsimust. Esiteks, kas ainult meditsiiniline ravi on piisav või peaks ka revaskulariseerimine toimuma? Teiseks, kui soovitatakse revaskularisatsioon, kas see peaks olema stentimine või CABG?
Millal on soovitatav revaskularisatsioon?
Enamikul inimestel, kellel on CAD, peaks olema valikuvõimalus, et meditsiiniline ravi koos sobiva elustiili muutustega südame riski parandamiseks . Täpsemalt, inimestel, kellel on stabiilne stenokardia (südame rütmihäirete ennetamisel ja kardiovaskulaarse surma ohu vähendamisel), on meditsiiniline ravi sama efektiivne kui revaskularisatsioon, kui see on prognoositav alguses ja see toimub ainult teatud tingimustel. Nii et meditsiiniline ravi sellistel juhtudel on peaaegu alati valitud ravi.
Kuid revaskularisatsioonravi on mõnel juhul parem valik. Need sisaldavad:
- Inimesed, kellel on südameatakk, mida nimetatakse ägedaks ST-segmendi kõrgenenud müokardi infarktiks (STEMI) .
- Inimesed, kellel esineb ebastabiilne stenokardia või mitte-ST-segmendi müokardiinfarkt (NSTEMI) , kes ei muutu agressiivse meditsiinilise ravil kiiresti.
- Inimesed, kellel on stabiilne stenokardia, mida vajatakse maksimaalsest meditsiinilisest ravist hoolimata ebapiisavalt, või kes ei talu selle ravimiseks vajalikku ravi.
- Inimesed, kelle CAD anatoomia paneb nad kategooriasse, kus revaskularisatsioon on elulemuse parandamiseks tõenäolisem kui meditsiiniline ravi. Need hõlmavad inimesi, kellel on vasakpoolsel peamisel koronaararteril märkimisväärne blokeering, ja need, kellel on kõigis kolmes suurimas koronaararteris märkimisväärsed blokeeringud - paremal, vasakul eesmine allapoole suunatud ja vasakpoolne ristlõikega arterid. Loe veel koronaararterite anatoomia kohta .
Millal on stendid eelistatud üle CABG?
Kui on otsustatud, et revaskularisatsioon on vajalik, on järgmine otsus selles, kas kasutada angioplastiat ja stentimist või CABG-d.
STEMI-ga patsientidel on üldiselt eelistatud STEEM-i manustamisel kõhulahtisuse skeemile, sest see on kiirem võimalus blokeeritud koronaararteri avamiseks. Stenting on tavaliselt eelistatud ka teist tüüpi ägedate koronaarsündroomide (ACS, nt NSTEMI või ebastabiilne stenokardia) patsientidel, kui blokeeritud koronaararteri kiire avamine on vajalik.
Sest stabiilse stenokardiaga inimestel, kellel on meditsiiniline ravi ebaõnnestunud, on stentimine üldiselt eelistatud neile, kellel on ainult üks koronaartõbi hõlmav CAD.
Stabiilse stenokardiaga patsientidel, kellel on vaja revaskulariseerimist ja kellel on kahte anatoomilist CAD-d, on samuti üldiselt soovitatav stentimine, välja arvatud juhul, kui neil on diabeet või nende koronaararterite anatoomia on keeruline.
Millal on CABG eelistatud stentide üle?
Arvatakse, et CABG annab 3-laeva CAD-ga inimestele paremad pikaajalised tulemused.
Arvatakse, et CABG annab paremaid tulemusi kui stentimine enamikus vasakpoolse peamise koronaararteri haigusega inimestel. Kuid neil, kellel on ACS vasaku põharteri blokeerimise tõttu, võib stentimine olla turvalisem valik, sest seda saab teha palju kiiremini.
CABG on parem variant kui stentimine kahe veresoonte CAD-ga inimestel, kellel on diabeet.
Lõpuks vajavad harvemini CABG-iga revaskulariseeritud inimesed korduvat revaskularisatsiooni kui need, kes saavad stente. Sel põhjusel peaks CABG vähemalt arutama kui võimalust peaaegu kõigile, kes vajavad revaskularisatsiooni.
SYNTAXi prooviversioon
Kui me kavatseme kokku võtta situatsioonid, kus CABG eelistatakse stentide hankimist, oleksime öelnud, et tulemused on paremad CABG-ga inimestel, kellel on "keeruline" CAD. "Kompleksne" CAD sisaldab 3-veresoontehaigusega inimesi, vasakpoolset peamist CAD-d, mõnda inimest, kellel on 2-veresoontehaigus, ja peaaegu igaüks diabeediga, kellel on CAD.
2009. aastal avaldatud SYNTAXi uuring on kõige kindlam randomiseeritud kliiniline uuring stentide võrdlemiseks CABG-ga keerulise CAD-ga patsientidel. See uuring näitas, et CABG-ga ravitud patsientidel oli märkimisväärselt vähem tulemusnäitajaid (surma, insuldi, südameataki ja korduva revaskularisatsiooni kombinatsiooni) kui stentidega patsientidel (12,4% vs 17,8% pärast 12 kuu möödumist). Sarnaseid tulemusi teatas BEST-uuringust 2015. aastal.
Nii jõudsid kaks põhilist randomiseeritud kliinilist uuringut, kus võrreldi stente CABG-ga, kompleksse CAD-ga patsientidel CABG kasuks.
Kardioloogid osutavad aga, et SYNTAXi uuringus, kusjuures komposiitnäitaja oli stentidega halvem, ilmnes lühiajaline insuldiriski tõus pärast CABG-i (0,6% stentide ja 2,2% CABG-i puhul) pärast 12 kuu möödumist. See on õigustatud punkt, kuigi insuldi oht oli statistiliselt samaväärne mõlemas grupis kolme aasta pärast.
Uurijad, kes jooksis SYNTAXi uuringut, on sellest ajast alates välja töötanud nn SYNTAX skoori, mis sisuliselt hindab patsiendi CAD iseärasusi keerukuse poolest. Madala süntaasi skooriga patsiendid näivad stentidega võrreldes suhteliselt paremad kui need, kellel on kõrgemad SYNTAX skoorid. Kuigi paljud kardioloogid kasutavad SYNTAXi skoori, et aidata otsustada, kas keeruka CAD-ga isikul peaks olema stentimine või CABG, ei ole seda skoorisüsteemi ise kliinilises uuringus testitud.
Alumine rida
Põhimõtteks on see, et enamiku inimeste jaoks, kellel on koronaararterite revaskularisatsioon ja kellel on raske kolmekordse anamneesis CAD või märkimisväärne blokeering vasakpoolsel peamist koronaararterit, tuleks peamist raviravi pidada CABG-ga.
Stentimine on üldiselt eelistatud inimestel, kellel on ACS, üksikannuste südame-veresoonkonna haigustega inimestel ja paljudel 2-laevade CAD-ga, kellel ei ole diabeedi.
Stentide kasutamine keeruliste CAD-ide asemel CABG-i peaks olema reserveeritud inimestele, kes pärast kõigi riskide ja eeliste mõistmist valivad endiselt vähem invasiivse lähenemisviisi.
> Allikad:
> Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW jt Anatoomilised ja kliinilised näitajad, mis suunavad otsuste tegemist koronaararteri ümbersõiduoperatsiooni ja perkutaanse koronaarsüsteemi intervalli üksikute patsientide vahel: süntaksite skoor II väljatöötamine ja valideerimine. Lancet 2013; 381: 639.
> Park SJ, Ahn JM, Kim YH, jt Everolimus-eluteerivate stentide või peroraalse kirurgia koronaarhaiguste uuring. N Engl J Med 2015; 372: 1204.
> Serruys P, Morice MC, Kappetein P jt Perkutaanne koronaarne sekkumine versus koronaararteri peristransplantaat, raskete koronaararterite haigus. N Engl J Med 2009; 360: 961-972.