2017. aasta suvel teatasid uurijad CANTOS-uuringu tulemustest, kus ravi põletikuvastase ravimiga kanakinumab (Illaris, Novartis) vähendas märkimisväärselt suurte südame-veresoonkonna haiguste riski inimestel, kes olid kõrge riskiga.
Enamik eksperte usub, et CANTOS't peetakse maamärkide uuringuks, kuna see on esimene tõesti kindel kliiniline tõestus, et põletiku vähendamiseks spetsiaalselt suunatud ravimite kasutamine võib parandada südamehaigusi.
Kindlasti on optimaalseks põhjuseks põletik, mis on uus eesmärk ennetavaks raviks, ning võime eeldada, et selles suunas keskendutakse praegu suures koguses teadustööle. Kuid me peaksime ka skeptiliselt mõtlema, et CANTOS-uuringus kasutatav spetsiifiline ravim - kanakinumab - muutuks oluliseks ravivõimaluseks kõrgendatud kardiovaskulaarse riskiga inimestele.
Põletik ja ateroskleroos
Aastatuhandeid on teada, et põletik mängib rolli ateroskleroosis ja täpsemalt, et põletikulised rakud on aterosklerootiliste naastude silmapaistvaks tunnuseks. Nendes naastudes vabastavad oksüdatava LDL-kolesterooli aktiveeritud makrofaagid (teatud tüüpi valgelibled) põletikuvastaste ainete hulga, mis põhjustab põletikku. Aastaid on usutud, et see põletik aitab kaasa naastude kasvu ja isegi naastude rebenemisele. Plaakide purunemine võib lõppeda surmaga. Plaastrite purunemine on tavaliselt sündmus, mis lõpuks põhjustab ägedat koronaarsündroomi , põhjustades ebastabiilse stenokardia või südameataki .
Kliinilistest uuringutest on ka tõendeid, mis näitavad kindlalt, et põletik on ateroskleroosiga inimeste tulemuste kindlaksmääramisel oluline. Eelkõige on kahe primaarse markeriga - C-reageeriva valgu (CRP) ja interleukiin-6 - suurenenud vererõhk suurenenud südameinfarkt ja teiste kardiovaskulaarsete sündmuste oht.
Lisaks sellele on uuringud näidanud, et statiinravimid, mis tunnevad kolesterooli taseme vähendamist, kuid mis vähendavad ka põletikku, on tõhusad kõrge riskitasemega isikute, kellel on kõrge CRP sisaldus, kliiniliste tulemuste parandamiseks isegi siis, kui nende kolesterooli tase pole eriti suur. (Paljud eksperdid usuvad, et statiinid teevad palju rohkem kui "lihtsalt" kolesterooli vähendamine, mis muudab need südame-veresoonkonna riski vähendamiseks üllatavalt tõhusaks. Lugege, mis muudab statiinide "erinevad". )
Kuid kuni CANTOS-uuringu käigus ei olnud kliinilisi uuringuid kunagi näidanud, et vaskulaarse põletiku vähendamine ilma kolesterooli taseme vähendamiseta parandaks kliinilisi tulemusi.
CANTOS prooviversioon
CANTOSi uuringus kasutati ainulaadset ravimit, mis on suunatud põletikulise vastuse konkreetsele komponendile. Kanakinumab on monoklonaalne antikeha, mis inhibeerib interleukiin-lb, mis on interleukiin-6-ga seotud põletikulises rajas kriitiliselt oluline tsütokiin . Canakinumab on mitme aasta jooksul heaks kiidetud teatud raskete reumatoloogiliste häirete raviks, kuid seda ei ole kunagi kasutatud südame-veresoonkonna haiguste raviks.
CANTOS-uuringus randomiseeriti kasakakinumabi või platseebo süstimisega randomiseeritud üle 10 000 südameinfarkti all kannatavat inimest, kellel oli kõrge CRP-sisaldus veres.
Pärast keskmiselt 3,7-aastast järelkontrolli said inimestel, kes randomiseeriti saama 150 mg kanakinumabi (kuid mitte neile, kellele manustati kas 50 mg või 300 mg), statistiliselt vähenenud kardiovaskulaarsete sündmuste oht (mõõdetud kombineeritud tulemusnäitajaga mis koosneb mittesurmavatest südameatakkidest, mittesurmavatest insultidest või kardiovaskulaarsest surmast). Kanakinumabi üldine suremus ei mõjutanud.
Kasu, mida saavutati 150 mg süstega, oli statistiliselt oluline, oli suhteliselt väike ja kliiniliselt marginaalne. Platseeborühma rühmas oli 150 inimest, kes said 150 mg kanakinumabi, 4,11 kliinilist sündmust 100 inimese kohta, võrreldes 3,86 sündmusega 100 inimese kohta.
Teisisõnu oli riskipuudulikkuse vähenemine uuringupopulatsioonis peaaegu nelja aasta jooksul vähem kui 1 protsenti. Kuigi see kasu tase ei ole väga muljetavaldav, oli see siiski statistiliselt oluline. Seega näitavad CANTOSi uuringu tulemused selgesti esmakordselt, et põletikuvastane ravi võib parandada kõrge riskiga indiviidide üldist kardiovaskulaarset toimet.
Tuleb veel rõhutada, et kanakinumab ei ole põletikuvastane ravim. Selle asemel on see suunatud põletikulise kaskaadi konkreetsele ja ainulaadsele aspektile. Pole täiesti selge, et kasulikud oleks ka muud põletikupõletikku mõjutavad ravimid. Tegelikult on hästi teada, et mittesteroidsed põletikuvastased ravimid (MSPVA-d) näivad südame-veresoonkonna haigusi halvendavad . Seega ei mõjuta kanakinumabi nähtav kardiovaskulaarne kasu teiste põletikuvastaste ravimite suhtes.
Side märkusena näitas, et CANTOS-uuringus osalevatel inimestel, kes said kanakinumabi, on vähenenud kopsuvähiga surma oht - muud seisundid, mille puhul arvatakse, et põletikul on oluline roll. Nii on CANTOSi uuring avanud ka uue võimaluse põletiku ja vähktõve uurimiseks.
CANTOS'e uuringus täheldatud suurim kõrvaltoime kanakinumabi puhul oli infektsioonist tingitud surmajuhtumite väike, kuid statistiliselt oluline suurenemine. Kuna infektsioonide vastu võitlemisel on tihti vajalik tugev põletikuvastane reaktsioon, ei olnud see leidmine suur üllatus.
Mis see kõik tähendab
On kaheldav, et CANTOS-uuringu tulemuseks on kanakinumabi laialdane kasutamine kardiovaskulaarsete sündmuste vähendamiseks kõrge riskiga inimestel. Kanaakanumabi tegelik kliiniline kasu näib olevat üsna marginaalne, kuid ka see ravim on erakordselt kallis. Praegune ravi kanekanumabiga inimestel, kellel on tõsised reumatoloogilised seisundid, maksab ligikaudu 200 000 dollarit aastas. CANTOSi uuringus täheldatud tagasihoidlik kardiovaskulaarse kasu tase peaaegu kindlasti ei õigusta sellise kalli ravimi kasutamist.
Seega on CANTOSe uuringu tähtsus kõige tõenäolisem see, et ta ei ole kindlaks määranud spetsiaalset uut südamehaiguste profülaktilist ravi, vaid pigem, et ta on kindlaks määranud uue uuringu eesmärgi.
Seni on kardiovaskulaarse riski vähendamine ravimiga piiratud kolesterooli alandamisega (peamiselt statiinidega) ja võib-olla pärssida tromboosi (koos aspiriiniga ). Nüüdsest tundub nüüd palju selgemini kui kunagi varem, et veresoontes põletikuvastuse spetsiifiliste aspektide allasurumine võib samuti vähendada kardiovaskulaarsete katastroofide esinemissagedust.
Me võime oodata, et farmaatsiaettevõtted saaksid kiiresti selle uue lähenemisviisi kasutamisest teraapiaks ja suurendaksid oluliselt teiste ainete arengut, mis võivad leevendada veresoonte põletikku. Kui see jõupingutus paneb välja midagi, mida paljud eksperdid ennustavad juba praegu, peetakse CANTOSi uurimist tõepoolest suurimaks läbimurdeks kardiovaskulaarhaiguste ravis - kas kanakinumabi kasutamine muutub igapäevaseks või mitte.
Sõna alguses
Nüüd tundub praktiliselt kindel, et põletikul on oluline roll ateroskleroosi kujul ja aterosklerootilise vaskulaarhaiguse tagajärjel. CANTOS-uuring näitas, et sihtrõhk, mis on suunatud põletikulise vastuse konkreetsetele aspektidele, võib märkimisväärselt parandada kõrge riskiga inimeste tulemusi.
Kuigi kanakinumab - CANTOS-uuringus kasutatav ravim - ei pruugi kunagi südame-veresoonkonna haigustele laialdaselt kasu tada, on teadlased nüüd leidnud uue võimaluse selle haiguse raviks. Järgnevatel aastatel võime eeldada, et põletikku ateroskleroosi põhjusena ja uut tüüpi ravimeid, mille eesmärk on selle põletiku allasurumine, kuulda rohkem.
> Allikad:
> Libby P, Ridker PM, Hansson GK, Leducq transatlantiline võrk aterotromboosil. Ateroskleroosi põletik: alates patofüsioloogiast kuni praktiseerimiseni. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2129.
> Ridker PM, Everett BM, Thuren T, et al. Canakinumabi põletikuvastane ravim aterosklerootiliste haiguste raviks. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1707914.
> Weber C, Noels H. Ateroskleroos: praegune patogenees ja ravivõimalused. Nat Med 2011; 17: 1410.