Sümptomid, diagnoos, raviprotseduurid ja prognoos
Retinoblastoom on silmavähk ja moodustab umbes 3 kuni 4 protsenti lapseea vähist. Seda leitakse kõige sagedamini väikelastel ja beebidel ja ehkki minevikus oli prognoos halvasti suurem, on enamus lapsi haigusest endiselt elanud.
Retinoblastoom Ülevaade
Retinoblastoom on haruldane lapseea vähk, mis esineb ligikaudu ühes 20 000 lapsel.
See algab silma tagumisel valgustundlikel kudedel (võrkkestal) ja 80% juhtudest esineb alla 3-aastastel lastel. Vähktõbi leiti üle 5-aastastel lastel väga harva.
Kuigi retinoblastoomi kord oli väga halvasti prognoositud, elab praegu ligikaudu 9-l 10-st lapsest, paljud neist on silma säilinud. Sellest hoolimata võib ravi nendele lastele, kes seda seisundit silmitsi seisavad, võib olla intensiivne ja toetus on väga vajalik.
Vaatame tavalisi sümptomeid ja kuidas retinoblastoomi ravitakse. Kuna haigusseisund on mõnikord pärilik, räägime ka retinoblastoomi geneetikast ja sellest, mida peaks teadma, kui teie perekonna laps on diagnoositud.
Silma ja retinavi anatoomia
Retinoblastoomi sümptomite mõistmist on lihtsam mõista, kui arvestada silma anatoomiaga.
Stenuke koosneb silma tagumise osa sisemisest kihist ja koosneb valgust avastavatest närvirakkudest (fotoretseptorid), mida nimetatakse vardadena ja koonuseks.
Stenüün on väga õhuke, umbes 1 / 5th millimeetrise paksu ja umbes veerandi ulatuses.
Kui vaatate pilti, suunatakse pilt oma õpilase kaudu ja keskendutakse võrkkesta külge. Need närvirakud edastavad siis selle kujutise elektrilise signaali ajuosasse, mis töötleb nägemist (küünarvarred).
Retinoblastoomi sümptomid
Retinoblastoomi diagnoositakse sageli teie lastearstiga hästi läbi viidud lastega külastuste korral või isegi pärast seda, kui fotol on üks diagnostilistest märgidest. Sümptomiteks võivad olla:
- Valge pupilli refleks (leukokoria): kui pediaatril valgustab valgust ja vaatab oma lapse silmadesse, siis näeb ta midagi punase refleksi. Retina on koormatud veresoontega, mis muudab pindala, mida täheldati pärast õpilase välimust, punaseks. Retinoblastoomi olemasolul võib see piirkond asemel olla valge. Mõnikord kahtlustatakse haigusseisundit, kui lapse silmade foto näitab valget refleksi.
- Laulev silm (strabismus): lapse silmad võivad tunduda olevat vaadates erinevates suundades või millel on risti silmadega välimus. Pidage meeles, et vastsündinute nägemine vastsündinutel võib olla kuni 3-aastane või 4-kuuline. Mõned retinoblastoomi lapsed tunduvad ka liiga kipitust.
- Puudub kerge refleks: teie pediaatril on valgust oma beebi õpilastele, et näha, kas nad kokku puutuvad. Kui esineb retinoblastoom, ei pruugi see refleks ühes silmas olla.
- Silma paistumine, punetus, valu või paistetus
- Glaukoom (silma suurenenud rõhk): silma normaalsete drenaažikanalite korral võivad kasvajarakud blokeerida glaukoomi .
Retinoblastoomi diagnoosimine
Reetnoblastoomi diagnoosimisel esineb enamasti esmakordselt kahtlust, et lapse eksamil on valge vastsündinud refleks. (Imikutele, kellel on mutatsioon, vt allpool). Nagu eespool märgitud, mõnikord kahtlustavad vanemad midagi valesti, kui nad näevad lapse fotol valge õpilase refleksi. Saadaval on isegi nutitelefoni rakendus, mis on kavandatud selle refleksi kuvamiseks.
Imaging uuringud on sageli järgmine. Sageli on esimene ultraheli- või ultraviolettkiirgus (optiline koherentomatograafia) ja see võib anda olulist teavet kasvaja paksuse kohta. See uuring tagab ka lapsele kiirituse ohu.
Tihti soovitatakse ka MRI-d, et täiendavalt piirkonna uurida, ning see on suurepärane test pehmete kudede kõrvalekallete, näiteks retinoblastoomi visualiseerimiseks. Mõnikord on vaja CT-d, kuna kaltsineerimist on CT-s lihtsam tuvastada, kuid see seab lapse kiirguse ohtu, seega ei ole see tavaliselt esmane järelkontroll.
Erinevalt paljudest vähktõvedest ei ole kasvaja biopsia tavaliselt vajalik, sest sagedamini teevad diagnoosi ainult eksamitulemused (on vähe tingimusi, mis on välimusega sarnased). Biopsia oht võib hõlmata silma ja nägemisnärvi kahjustusi, samuti võimalust, et vähirakud võib külvata, põhjustades vähi levikut.
Kui on muret, et vähk on levinud silma peal, võib teha metastaatilise haiguse otsimiseks mõeldud katseid. Nende hulka võivad kuuluda nimmepuncture (vähkkasvajate otsimine seljaaju vedelikus), luuüdi uuring (et otsida tõendeid luuüdi vähirakkude kohta) või luu skaneerimine (luumetastaaside otsimiseks).
Mõnedel lastel on ka küünarnukk-tuumorid (kolmepoolne retinoblastoom), seega võib oluliseks kujutada selle ajuosa (näiteks MRI) hindamiseks vajalikke uuringuid.
Diferentsiaal-diagnoosimine-mis muu võib olla?
Praktikas on retinoblastoomiga sarnased tingimused väga sarnased, mis muudab diagnoosi lihtsamaks ainult eksami ja pildistamise uuringute põhjal. Muud tingimused, mis võivad olla sarnased, on järgmised:
- Coates'i tõbi: Coates'i haigus on haruldane kaasasündinud (kuid mitte pärilik) haigus, mida iseloomustavad võrkkesta taga ebanormaalsed veresooned. Ebanormaalsed antikehad põhjustavad silma tagaküljel lekivat verd. Vere lekkimine võib põhjustada rasvkoe kogunemist (millel on valkjas kollane nägemus), mis võib retinoblastoomi eksikombel olla.
- Toxocara Canis: Toxocara Canis on koerte ümaruss, mida mõnikord nakatunud koerad inimestele edasi suunatakse. Parasiit kipub kasvama silma tagaküljel (samuti muudes kohtades) ja võib põhjustada võrkkesta eraldumist .
- Enneaegsuse retinopaatia : enneaegsete retinopaatia on tingitud silma veresoonte ülemäära suurenemisest ja seda esineb kõige sagedamini lastel, kes on sündinud enne 31ndat rasedusnädalat.
- Püsiv hüperplastilise primaarse klaaskeha (PHPV): PHPV on harvaesinev sünnitushaigus, mis on põhjustatud ebanormaalsete loote veresoonte poolt silmas.
- Intraokulaarne epiteeloom: Intraokulaarne medulloepitheloom on haruldane kaasasündinud kasvaja, mis algab pigem tsiliaarorganismis kui võrkkestas.
Põhjused ja riskitegurid
Ei ole kindel, mis põhjustab retinoblastoomi arengut põhjustavaid mutatsioone. Paljude vähivormide puhul mängib rolli toitumise, kehalise aktiivsuse ja keskkonna kokkupuude, kuid kuna retinoblastoom areneb tavaliselt vahetult pärast või isegi enne sündi, võivad need tegurid olla palju väiksemad. Me teame, et geneetika mängib olulist osa neist tuumoritest.
Retinoblastoomi geneetika
Retinoblastoom võib esineda 13-ndas kromosoomil leiduvas geenis, mis on tuntud kui RB1 geeni mutatsioon. See geen on kasvaja supressorgeen , mis kodeerib rakkude kasvu piiravaid valke. See on pärilik autosoomne domineeriv mood ja ebanormaalne geen võib pärida kas emalt või isalt. Samuti on haigusega seotud muud mutatsioonid, nagu need, mis on MYCN-is.
RB1 mutatsioonidega arvatakse, et ligikaudu 25 protsenti on idujuure mutatsioonid (pärinevad ühelt vanemalt) ja ülejäänud 75 protsenti omandatud (mutatsioonid, mis esinevad loote arengu ajal). Lastel, kellel on mutatsioon RB1-s (pärineb vanemalt või kui mutatsioon esineb raseduse algul), on retinoblastoomi (penetrance) tekkimise võimalus 90 protsenti.
Pärilik retinoblastoom on sageli kahepoolne ja esineb nooremas eas kui sporaadiline retinoblastoom. Pärilik retinoblastoom võib olla ka multifokaalne, samaaegselt tekib mitu kasvajat. Lapsed, kellel on pärilik retinoblastoom, võivad tulevikus tekkida ka teisi vähki.
Retinoblastoomi ravimine
Retinoblastoomi etappe võib jagada I kuni IV astmeni teiste vähivormide hulka, kuid tihti kasutatakse erinevaid klassifikatsioonisüsteeme. (I etapp viitab vähivormidele, kus silma saab säilitada, ning II kuni IV staadium on vähk, mille puhul eemaldatakse silm). Kuna haigus on arenenud riikides harilikult püütud varem, kasutatakse sageli teisi lendamissüsteeme.
On haiguse kaks peamist etappi:
- Intraokulaarsed kasvajad, mis on silma sees
- Extraokulaarsed kasvajad, mis ulatuvad kaugemale silma. Need jagunevad edasi ka orbitaalseteks ekstrakulaarseteks kasvajateks, kus kogu silma piirkonnas (orbiidil) ja metastaatilistele ekstraokulaarsetele tuumoritele levivad aju, luuüdi, luud või muud piirkonnad.
Ameerika Ühendriikides ja teistes arenenud riikides diagnoositakse retinoblastoom tavaliselt silmasiseses staadiumis.
Intraokulaarsed tuumorid liigitatakse järgmisteks etappideks:
- A-hõlmab kasvajaid, mille läbimõõt on alla 3 mm (millimeetrit) ja mis ei sisalda optilist ketast (nägemis keskus)
- B - läbimõõduga üle 3 mm
- C - kõik väikesed ja täpselt määratletud kasvajad, mis on levinud võrkkesta või klaaskeha huumoriks
- D - kõik suured või halvasti määratletud kasvajad, mis on levinud võrkkesta või klaaskeha huumoriks
- E-suured kasvajad, mis on levinud silma ees, on keeruline glaukoom või võrkkesta eraldumine. Nende tuumoritega võib silma päästa raske.
Kui retinoblastoom levib, võib see vallutada ülejäänud silma (globa) piirkonnad. Kaugemate metastaaside kõige sagedasemateks kohtadeks on lümfisõlmed, aju- ja seljaaju, maks, luuüdi ja luud.
Retinoblastoomravi võimalused
Ideaalne ravi retinoblastoomiga sõltub vähi astmest, kasvaja asukohast, kas kasvaja on ühepoolne või kahepoolne ja muud tegurid. Väiksemate kasvajate puhul kasutatakse tihti kemoteraapiat koos fokaalsete ravimitega.
Ravieesmärgid on järgmised:
- Lapse elu säästmine
- Silma (või silmade) säilimine võimaluse korral
- Säilitades võimalikult palju nägemust
- Raviga seotud pikaajaliste kõrvaltoimete vähendamine
Ravivõimalused on järgmised:
- Keemiaravi: Keemiaravi võib kasutada üksi või vähendada kasvaja suurust enne operatsiooni. Tavaliselt kasutatakse intraarteriaalse kemoteraapiat kasutades erinevaid kemoteraapiatüüpe. Selle meetodi korral viiakse kemoteraapia ravim otse silma tarvitavasse arterisse, vähendades ravimite toimet teistele kudedele. Samuti võib kasutada intravenoosse kemoteraapiat. Suuremate kasvajate või metastaasidega või korduvate ravimite korral võib kasutada tüvirakkude päästmiseks suure annusega kemoteraapiat.
- Kohalikud ravimeetodid: retinoblastoomi raviks võib kasutada mitut erinevat kohalikku ravi. Selle tulemuseks on vähirakkude eemaldamine, kuid silma eemaldamiseks on nad vähem invasiivsed kui kirurgilised operatsioonid. Nende hulka kuuluvad krüoteraapia (kasvaja külmutamine) termograafia (kasvaja kuumutamine), laserkirurgia (fotokoagulatsioon) ja teised.
- Kiirgusteraapia: kiiritusravi võib kasutada väliselt (välimine kiiritusravi) või sisemine (brahhüteraapia), kus kiirgus paigutatakse kehasse kasvaja lähedal. Prootonpulberravi hinnatakse alternatiivina traditsioonilisele radioteraapiale, kuna sellel võib olla sekundaarsete vähktõve tekitamise potentsiaal.
- Operatsioon (enukleerimine): väiksemate kasvajate korral viiakse tavaliselt läbi kemoteraapia ja kohalikud protseduurid silma säilitamise lootuses. Suuremate kasvajate korral või nende puhul, mis progresseeruvad või korduvad, võib olla vajalik silma ja nägemisnärvi osa eemaldamine (enukleerimine). Operatsiooni ajal paigaldatakse sageli silma implantaat, kusjuures implantaadi peale asetatakse kunstlik silm hiljem.
- Kliinilised uuringud: kliinilistes uuringutes on uuritud erinevaid ravimeetodeid, alates nanoosakeste kemoteraapiast kuni uuemate kohalike raviviiside tüüpidest.
Järelkontroll pärast ravi
Paljusid retinoblastoome saab ravi käigus ravida, kuid järelkontroll on väga oluline. Need kasvajad võivad mõnikord korduda ja kasutatakse sageli MRI-d. Vaatluse hindamine ja jälgimine, kui see on säilinud, nõuab ka erilist tähelepanu. Lisaks ei ole arengutähised ebatavalised. Järelmeetmed on samuti äärmiselt olulised, pöörates erilist tähelepanu ravi hilinenud mõjudele. Paljud neist probleemidest on välja toodud Laste Onkoloogia Grupi (COG) Survivor juhised.
Hiline toime ja teine vähk
Vähktõve ravi hilinenud mõjud viitavad vähktõvega seotud haigusseisunditele, mis võivad tekkida aastatel kuni aastakümneid pärast ravi. Me õpime, et lapseeas vähkkasvajadel on suurenenud tervisehäirete oht alates südamehaigustest (sageli seotud kemoteraapiaga), viljatuse ja sekundaarsete vähkide raviks.
Uuringus, milles vaadeldi retinoblastoomiga laste pikaajalisi tulemusi, leiti, et retsidentidest elanud lastel oli vähemalt ühe raviga seotud haigusseisundi puhul 87% lastest, kes olid retinoblastoomist elanud, aastakümneid hiljem (keskmine vanus oli 42). Kuigi see võib pidurdada arutamist, rõhutab see teave seda, kui tähtis on lapsevanematega vähi all kannatavatel elanikel pikaajaline jälgimine arstiga, kes on hästi kursis pikaajaliste ravi tulemuste tuvastamisel ja ravimisel.
Laste puhul, kes on retinoblastoomist elanud, on suurenenud oht teiseste vähkide (uute esmaste vähivormide) tekkeks maanteel. Päriliku retinoblastoomi korral on selle osa suurenemine tingitud kasvaja supressor geeni düsfunktsioonist teistes kudedes. Mittepärilise retinoblastoomiga võivad need teised vähid esineda kas kemoteraapiast või kiiritusravi kõrvaltoimetena. Kõige tavalisemad teised vähkkasvajad hõlmavad osteosarkoomi (luu vähk), pehmete kudede sarkoome, melanoomi , kopsuvähki ja lümfoomi.
Lisaks teistele vähivormidele on kemoteraapia pikaajalised kõrvaltoimed ja kiiritusravi pikaajalised kõrvaltoimed olulised, kuna paljud neist lastest elavad koos nende hilisemate mõjudega või neil võib tekkida hilisem mõju peaaegu kogu elu jooksul.
Prognoos
Enamikel lastel, kellel on retinoblastoomi diagnoositud, ravitakse nüüd. Ameerika Ühendriikide retinoblastoomi 5-aastane üldine elulemus oli 97,3 protsenti, vaadates ajavahemikku 2000 kuni 2012 ning ravimeetodid paranevad jätkuvalt. Isegi väljaspool aju (nt luuüdi) metastaseerunud lapsi sageli ravitakse. See tähendab, et aju levimine (intrakraniaalne haigus) on seotud halva tulemusena.
Muud halvad prognostilised tegurid hõlmavad vähktõve arendamist arengumaades (kus esineb rohkem HPV-ga seotud vähktõbe). Kolmepoolne retinoblastoom põhjustab suurt suremust retinoblastoomist arenenud riikides.
Varasem tuvastamine lastele, kellel on iduliini muutus
Praegu ei ole meil mingit võimalust retinoblastoomi arenemise vältimiseks, kuid lastel, kellel on teadaoleva idujuure mutatsiooni või haiguse perekonnaajaloo tõttu suurenenud risk, saab uurida lootustega, et saada kasvaja juba varem võimalik. Tihti soovitatakse sagedasemat eksamit (võrkkest vaadates silmade eksamit) üldise anesteesia all nii kiiresti kui võimalik pärast sünnitust ja igakuiselt esimese eluaasta jooksul. Geenit saab tuvastada amniootilises vedelikus ja mõjutatud lapsi saab jälgida ja varakult esile tuua, kui on märgatud vähktõbe.
Kui lapsel tekib retinoblastoom, võib ka teisi lapsi ja pereliikmeid sõeluda, et näha, kas neil on kahtlustatav geen.
Toimetulek ja tugi
Vanemana on teadmised tõeliselt võimulised ja kasulik on õppida kõike, mida saate.
Toetus on ülioluline. Tulenevalt haruldastest kasvajatest ei ole enamikul kogukondadel retinoblastoomi toetusrühmi, kuid internetis ja Facebookis on suurepäraseid tugikogukondi. Nende kogukondade kaasamine mitte ainult ei anna toetust, kui hakkate toime tulla vähiga lapsevanema vanematega, vaid see võib olla suurepärane koht, kus saab teada, millised on viimased uuringud retinoblastoomi kohta. Keegi ei ole rohkem motiveeritud õppima ja uusi avastusi jagama kui lapsevanematega, kes tegelevad selle haigusega.
Nagu lapsed vananema, on nüüd palju võimalusi laste toetuseks. On olemas vähieelse toitjakaotuse tugirühmad, mis on spetsiaalselt ette nähtud vähivastaste noorte jaoks, samuti on saadaval laagrid ja retreated.
Sõna alguses
Retinoblastoom on haruldane kasvaja, mis kaasab võrkkesta närvi kudedesse. See esineb kõige sagedamini väga väikelastel. Kuna see on haruldane, on tavaliselt oluline, et lapsi näeksid suuremas vähkikliinikus või lastehaiglas, kus on spetsialistid, kes tunnevad hästi haiguse parimaid ravimeetodeid. Üldine prognoos on suurepärane, kuid vanematele ja lastele võib see saada emotsionaalselt, füüsiliselt ja rahaliselt ära. Kui teie laps on diagnoositud, jõuate kättesaadavale toetusele.
> Allikad:
> Fernandes, A., Pollock, B. ja F. Rabito. Retinoblastoom Ameerika Ühendriikides: 40-aastane esinemissagedus ja elulemuse analüüs. Pediatric Opthalmology ja Strabismus väljaanne . 2017. (ePub enne trükkimist).
> Friedman, D., Chou, J., Oeffinger, K. et al. Kroonilised tervislikud seisundid retinoblastoomi täiskasvanud toitja ülalpidamisel. Retinoblastoomiga ellujäänud uuringu tulemused. Vähk . 2016. 122 (5): 773-81.
> Riiklik Cancer Instituut. Retinoblastoomravi (PDQ) - tervislik professionaalne versioon. Uuendatud 09/19/17. https://www.cancer.gov/types/retinoblastoma/hp/retinoblastoma-treatment-pdq
> Parma, D., Ferrer, M., Luce, L., Giliberto, F., ja I. Szijan. RB1 geeni mutatsioonid argentiinse retinoblastoomiga patsientidel. Geneetilisest nõustamisest tingitud tagajärjed. PLoS Üks . 2017. 12 (12): e0189736.
> USA riiklik meditsiinialaraamatukogu. Geneetika kodu viide. Retinoblastoom. 12/17/17. https://ghr.nlm.nih.gov/condition/retinoblastoma#sourcesforpage