Enamik kardioloogide ja lipiidide eksperte on juba pikka aega "kolesterooli hüpoteesi" allkirjastanud. Kõigi kolesterooli hüpotees on lihtsalt öeldud, et LDL-kolesterooli kõrgenenud veretase on ateroskleroosi otsene põhjus. Seepärast on meie LDL-kolesterooli taseme vähendamiseks vajalik tegevus oluline samm aterosklerootiliste kardiovaskulaarsete haiguste tekke riski vähendamisel.
Aastakümneid on eksperdid tungivalt soovitanud meil oma dieeti muuta kolesterooli taseme vähendamiseks ja farmaatsiaettevõtted on kulutanud hulgaliselt miljardeid dollareid, et arendada ravimeid kolesterooli alandamiseks. Kolesterooli hüpotees on muutunud juurdunud mitte ainult arstide ja meditsiinilis-tööstusliku kompleksi, vaid ka kogu elanikkonna seas.
Nii võib juhtuda üllatusena, et paljud lipiidide eksperdid ja kardioloogid küsitlevad nüüd, kas kolesterooli hüpotees on tõsi. Kuigi spetsialistide arutelud kolesterooli hüpoteesi üle on suuresti toimunud stseenide taga, mitte avalikus sfääris, ei vähenda see väite jõudu ja kirge. Niisiis, hoolimata mõningate tuntud ekspertide avalikest ütlustest, ei ole kolesterooli hüpotees selgelt "arenenud teaduse".
Kolesterooli hüpotees
Kolesterooli hüpotees põhineb kahel olulisel tähelepanekul.
Esiteks näitasid patoloogid juba ammu, et kolesterooli ladestumine on aterosklerootiliste naastude peamine koostisosa. Teiseks, epidemioloogilised uuringud, eelkõige Framingheami südameuuringud, näitasid, et kolesterooli kõrge kolesteroolitasemega inimestel on oluliselt suurem kardiovaskulaarsete haiguste oht.
Seejärel viidi 1990-ndatel aastatel randomiseeritud kliinilised uuringud läbi, et valitud kolesteroolitaset suurendavate inimeste rühmad saavutasid paranenud kliinilised tulemused, kui nende LDL-kolesterooli tasemed vähenesid statiinravimitega . Paljude ekspertide jaoks tõestasid need katsed kolesterooli hüpoteesi korduvalt.
Uusi küsimusi kolesterooli hüpoteesi kohta
Vaheajaliselt on kolesterooli hüpotees tõsiseltvõetavaks küsimuseks. Kuigi mitmed randomiseeritud kliinilised uuringud statiinravimitega annavad jätkuvalt tugevat toetust kolesterooli hüpoteesile, ei ole kliinilist kasu näidanud paljusid teisi kolesteroolitaset langetavaid uuringuid, milles kasutatakse muid ravimeid peale statiinide kolesterooli taseme vähendamiseks.
Probleem on selles, et kui kolesterooli hüpotees oleks tegelikult tõsi, siis ei tohiks kaaluda, millist ravimit kasutatakse kolesterooli vähendamiseks; kolesterooli alandamise meetod peaks parandama kliinilisi tulemusi.
Kuid see pole see, mida on näha. Uuringud, milles LDL-kolesterooli tase oli märkimisväärselt ja oluliselt alandatud niatsiini , esetimiibi , sapphapete sekvestrantide , fibraatide , CETP inhibiitorite , hormoonasendusravi-ga postmenopausaalsetel naistel ja madala rasvasisaldusega dieedil, ei suutnud üldjuhul näidata kardiovaskulaarsete tulemuste paranemist .
Tõepoolest, mõnedes nendes uuringutes täheldati raviga hoolimata oluliselt hulga kardiovaskulaarseid tulemusi hoolimata kolesterooli taseme paranemisest.
Siiani läbiviidud kolesteroolitaset vähendava uuringu kogumi kokkuvõtte kohaselt on õiglane öelda, et kolesterooli tasemete vähendamine statiinidega näib parandavat kardiovaskulaarset toimet, kuid nende vähendamine teiste sekkumistega ei paranda. See tulemus viitab sellele, et statiinravi ajal täheldatud kolesterooli alanemise eelised on statiinide suhtes iseäranis ja neid ei saa täielikult seletada ainult LDL-kolesterooli alandamisega. Sel põhjusel on kolesterooli hüpotees, vähemalt selle klassikalises vormis, tõsiste kahtlustega.
Kolesterooli hüpoteesi kasvavad kahtlused muutusid 2013. aastal väga avalikuks , avaldades kolesterooli käsitlemise uusi suuniseid . Eelmise kolesteroolisisalduse põhipuhkuse ajal jäi 2013. aasta versioon loobuma soovitusest vähendada LDL-kolesterooli teatud sihttasemele. Selle asemel keskendusid suunised vaid otsustamisele, milliseid inimesi tuleks statiinidega ravida. Enamiku patsientide puhul soovitatakse üldiselt mitte-statiinravimite kasutamist kolesterooli alandamiseks. Vähemalt vaikimisi loobusid need juhised klassikalisest kolesterooli hüpoteesist ja seega tekitasid nad kardioloogia kogukonnas tohutuid vastuolusid.
Juhtum kolesterooli hüpoteesi täielikult loobumiseks
Kolesterooli hüpoteesi surnuks tunnistamise juhtum muutub järgmiselt: kui kõrge LDL-kolesterool on tõesti ateroskleroosi otsene põhjus, peaks LDL-kolesterooli taseme alandamine mis tahes meetodiga parandama kardiovaskulaarset toimet. Kuid pärast mitmeid kolesteroolitaset alandavaid kliinilisi uuringuid, milles kasutatakse paljusid erinevaid kolesterooli vähendavaid aineid, pole see oodatav tulemus olnud see, mida on täheldatud. Niisiis peab kolesterooli hüpotees olema vale.
Statiinid kujutavad endast kolesterooli taset alandava ravi erijuhtumit . Lisaks kolesterooli taseme vähendamisele on statiinidel palju kõrvaltoimeid kardiovaskulaarsele süsteemile ja need muud mõjud (mis kokku moodustavad aterosklerootiliste naastude stabiliseerimise) võivad seletada palju, kui mitte kõige enam, nende tegelikku kliinilist kasu. Narkootikumid, mis vähendavad kolesterooli taset ilma nende teiste, naastude stabiliseerivate omadustega, ei tekita sellist kasu. Seepärast on mõistlik eeldada, et statiinid ei tõsta kolesterooli taseme vähendamise kaudu kardiovaskulaarset riski, vaid võivad seda teha ka nende muude kolesteroolivastaste mõjude abil.
Paljud arstid ja arvukalt kolesterooli eksperte näivad olevat valmis aktsepteerima seda mõtteviisi ja loobuma täielikult kolesterooli hüpoteesist.
Juhtum kollektiivse kolesterooli hüpoteesi ülevaatamiseks
Teised eksperdid - tõenäoliselt enamus - ikka veel kindlalt ei nõustu ideega, et kolesterooli tase pole nii tähtis. Nad hoiavad seda seisukohta, kuna on lihtne tõsiasi, et kui te seda lõigate, siis aterosklerootiliste südame-veresoonkonna haiguste puhul on oluline kolesterool.
Aterosklerootilised naastud laaditakse lihtsalt kolesterooliga. Meil on ka kindlaid tõendeid selle kohta, et kolesterool, mis jõuab naastudesse, viiakse seal LDL-osakeste kaudu. Lisaks on olemas vähemalt mõned tõendid selle kohta, et kui te vähendate LDL-kolesterooli sisaldust veres väga madalale tasemele, võite isegi alustada aterosklerootilise protsessi tagasipööramist ja teha naastude kokkutõmbumist. Võttes arvesse selliseid tõendeid, tundub olevat liiga enneaegne väita, et kolesterooli tase ei ole oluline.
Kuigi algne kolesterooli hüpotees on üsna selgelt vaja läbi vaadata, on see hüpoteeside olemus. Hüpotees on midagi muud kui töömudel. Lisateabe saamiseks muudate mudelit. Selle arutluskäiguga on aeg kolesterooli hüpoteesi läbivaatamiseks, mitte loobumiseks.
Mida üle vaadata?
Tundub kindel, et kolesterool on oluline aterosklerootiliste naastude moodustamisel. Samuti tundub selge, et kui LDL-kolesterooli suurenenud sisaldus veres korreleerub tugevalt ateroskleroosi ohuga, on rohkem lugu kui ainult veretest.
Miks mõned inimesed, kellel on kõrge LDL-kolesterooli sisaldus, ei tekita kunagi märkimisväärset ateroskleroosi? Miks mõnedel normaalse LDL-kolesterooli tasemetel inimestel on laialt levinud kolesterooliga täidetud aterosklerootilised naastud? Miks LDL-kolesterooli taseme alandamine ühe ravimi abil parandab tulemusi, samal ajal kui LDL-i taseme langetamine teise ravimi korral ei?
Nüüd on täiesti selge, et oluline on ainult kolesterooli taseme üksi, vaid kolesterooli sisaldavate lipoproteiini osakeste tüüp ja käitumine. Eelkõige on see, kuidas ja millal erinevad lipoproteiini osakesed interakteeruvad veresoonte endoteeliga , et edendada (või pidurdada) naastude moodustumist. Näiteks teame nüüd, et LDL-kolesterooli osakesed on erinevad "maitsed". Mõned neist on väikesed, tihedad osakesed ja mõned on suured, "kohevised" osakesed, millest esimesed on palju tõenäolisemalt ateroskleroosi tekitanud kui viimased. Lisaks on oksüdatsiooni teel muutunud LDL-osakesed suhteliselt mürgised kardiovaskulaarsele tervisele ja ateroskleroosi halvenemise tõenäosus. Meie LDL-osakeste meik ja "käitumine" tunduvad olevat mõjutatud meie aktiivsuse tasemest, toidust, mida me sööme, meie hormoonide taset, milliseid ravimeid oleme välja kirjutanud ja tõenäoliselt ka teisi tegureid, mida pole veel kindlaks määratud.
Teadlased õpivad kiiresti palju erinevaid lipoproteiini osakesi ja teevad neid käituma mitmel erineval viisil ja erinevatel tingimustel.
Mõnes kohas on meil tõenäoliselt uus, läbivaadatud kolesterooli hüpotees, mis võtab arvesse meie uut teadmisi LDL, HDL-i ja teiste lipoproteiinide käitumise käitumiste kohta, mis määravad kindlaks, millal ja kui palju, kolesterooli sisaldus, lisatakse plaatidesse . Ja selline läbivaadatud hüpotees (kasulik) pakub välja uusi võimalusi nende lipoproteiinide käitumise muutmiseks, et vähendada südame-veresoonkonna haigusi.
Mis PCSK9 inhibiitoritest?
Mõned eksperdid on väitnud, et kliinilised tulemused, mis on nüüd teatatud PCSK9 inhibiitoritega, on päästis kolesterooli hüpoteesi ja eriti, et nende tulemuste valguses ei ole vaja kolesterooli hüpoteesi mingit ülevaadet.
Need uuringud näitasid tõepoolest, et kui PCSK9 inhibiitor lisatakse maksimaalseks statiinraviks, saavutati tavaliselt madala LDL-kolesterooli tasemed ja nende madalate kolesteroolitasemetega täheldati olulist kliiniliste tulemuste paranemist.
Kuid see tulemus ei tähenda seda, et klassikaline kolesterooli hüpotees taastatakse sellega. Nende katsete käigus uuritud isikud võtsid ikkagi suurema annusega statiinravi saanud ja saavutasid seetõttu kõik statiinravimite "ekstra" naastude stabiliseerivad eelised. Niisiis nende kliiniline vastus ei olnud tingitud "puhast" kolesterooli alandamisest. Lisaks sellele ei mõjuta PCSK9 ravimite + statiinidega saavutatud soodsad tulemused seda, et kolesterooli alandamine teiste ravimitega ja muude meetoditega ei anna üldiselt kasu.
Hoolimata PCSK9 inhibiitoritega täheldatud tulemustest, ei ole kolesterooli hüpotees piisavalt selgitatud, mida on täheldatud kliinilistes uuringutes.
Alumine rida
Tundub selgelt, et klassikaline kolesterooli hüpotees, seda madalam on teie kolesterooli tase, seda väiksem on teie risk, on liiga lihtsad, et selgitada kas kolesteroolitaset langetavate uuringute tulemusi või optimaalseid meetodeid kolesterooliga seotud kolesteroolitaseme vähendamiseks kardiovaskulaarne risk.
Vahepeal jäävad eksperdid ebamugavaks kohaks, kus hüpotees, mida nad on aastakümneid meid mööda pannud, on ilmselt vananenud, kuid nad ei ole veel asendusega valmis.
Seda silmas pidades on oluline meeles pidada, et elulaadi muutused ja koronaarhaiguste raviks kasutatavad ravimid, sealhulgas lipiiditaset langetavad ravimid, on osutunud kasulikuks. Ärge kunagi lõpetage ravi, pöörduge kõigepealt arsti poole.
> Allikad:
> Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP jt Ezetimibe lisati statinravi pärast ägedate koronaarsündroomide tekkimist. N Engl J Med 2015; 372: 2387.
> Ray KK, Seshasai SR, Erqou S jt Statiinid ja kõikidel põhjustel põhjustatud surmajuhtumid kõrge riskiga esmasel ennetamisel: 11 randomiseeritud kontrollitud uuringu metaanalüüs, milles osales 65 229 osalejat. Arch Intern Med 2010; 170: 1024-31.
> Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC jt Evolokumab ja kliinilised tulemused kardiovaskulaarhaigusega patsientidel. N Engl J Med 2017; DOI: 10.1056 / NEJMoa1615664.
> Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC / AHA juhised vere holesterooli ravis aterosklerootilise kardiovaskulaarse riski vähendamiseks täiskasvanutel: American College of Cardiology / American Heart Association aruanne. J Am Coll Cardiol 2013.