Kas ümberlõikamine vähendab inimese HIV-nakkuse riski?

Fakti eraldamine Fallacyist

Hobustevaheliste meeste poolt HIV-nakkuse leviku ohu vähendamiseks on endiselt väga vaieldav küsimus vabatahtliku meditsiinilise ümberlõikamise meditsiiniliseks kasutamiseks (VMMC) . Kuigi on olemas kindlad tõendid selle kohta, et ümber lõigatud mehed on heteroseksuaalsete vahekorra tõttu HIV-nakkust haavatavamad kui heteroseksuaalsed vahekorrad kui mitte-ümberlõigatud mehed, tekitab tihti tihti karmi kriitikat kas need, kes ei nõustu ümberlõikamisega või vaidlustavad varase uurimise kehtivuse.

Aafrikas aastatel 2005-2007 läbi viidud randomiseeritud kontrollitud uuringud näitasid, et VMMC võib vähendada vaginaalse ja peenise ülekandumise riski kõikjal 51% -lt 60% -ni.

Nende katsete põhjal oli Maailma Tervishoiuorganisatsioon (WHO) ja Ühinenud Rahvaste Organisatsiooni ÜRO HIV / AIDSi programm (UNAIDS) 2007. Aastal andnud soovitusi, milles kinnitati:

"Mehe ümberlõikamist tuleks tunnistada kui täiendavat, olulist strateegiat heteroseksuaalselt omandatud HIV ennetamiseks meestel ... (kuid) ei tohiks kunagi asendada tuntud HIVi ennetamise meetodeid."

2011. aastaks oli läbi viidud enam kui 1,3 miljonit VMMC-d, peamiselt Ida- ja Lõuna-Aafrikas, kus täiskasvanute levimuse tase võib olla kuni 26%. President Obama võttis lisaks kohustuse toetada 2013. aasta lõpuks 4,7 miljonit ümberlõikamist.

Ümbersõit kui ennetus: ühekordne tänav?

Probleemi läbipaistval pool näitab enamus samu uuringuid, et mehe ümberlõikamine ei paku sero-kirurgilisele suhtele nakatumata naispartneritele sama kaitsvat kasu.

Selle anomaalia jaoks on mitu tõenäolist põhjust, sealhulgas naiste loomulik bioloogiline haavatavus ja mõnel juhul seksuaalne ennetähtaegne taastumine enne retsüklilise haava täielikku paranemist.

Samuti ei ole tõendeid selle kohta, et ümberlõikamine vähendaks nakatumise ohtu meestel, kellel on meestega seksuaalne seisund , kus esmane nakkusjuhtum on anaalseks .

Ükskõik, kas ümberlõikamine võib pakkuda kaitsvat kasu meestel, kes tegelevad analoogiga naissoost partneriga, jääb samaks ka ebaselgeks.

Arutelu jätkab veelgi, et ümberlõikamised ei mõjuta arenenud riikides HIV-nakkuse levimust, nagu need on üldiselt levinud ja levimusega inimesed nagu Sahara-tagune Aafrika.

Suurima osa tõendusmaterjali põhjal koostas WHO / UNAIDS strateegilise lähenemisviisi, märkides:

"Suurim potentsiaalne mõju rahvatervisele on seades, kus HIV on hüpergeeme all (HIVi esinemissagedus üldises elanikkonnas ületab 15%), mis levib valdavalt heteroseksuaalse ülekande kaudu ja kus olulist osa meestest (nt üle 80%) ei lõigata "

2011. aastal teatas UNAIDS, et täiskasvanute levimus Sahara-taguses Aafrikas oli 10% (Malawis) ja 26% (Svaasimaal). Võrdluseks on täiskasvanute levimuse määr USA-s ligikaudu 0,6%.

Tõendite kaalumine

Aastatel 1989-2005 on Aafrikas mitmete vaatlusuuringute käigus täheldatud suhteid ümber lõigatud meeste protsendi vahel kõrge riskiga populatsioonis ja HIV-nakkuse madalama määraga. Kuigi mõned tulemused olid veenvad - sealhulgas Ugandas tehtud suur kohortuuring, mis näitasid, et nakkuse tõenäosus oli umbes 42% vähem ümber lõigatud meestest, oli peaaegu sama palju uuringuid, mis kas tulemuste vaidlustamist või autori järelduste küsitlemist küsisid.

2005. aastal kinnitasid 35 vaatlusuuringu süstemaatilist ülevaadet seosed suurenenud ümberlõikamismäärade ja naiste-meessoost ülekandetaseme vähendamise vahel. Kuid tõendeid peeti ebapiisavaks, et põhjendada ümberlõikamise kasutamist rahvastikupõhise ennetava vahendina.

Aastatel 2005-2007 viidi lõpuks kolm aafrika riiki läbi viidud randomiseeritud kontrollitud uuringud lõpuks statistiliselt olulised tõendid selle praktika toetuseks.

Kuigi metaanalüüsid on Aafrika epideemia kontekstis tehtud järeldusi suuresti toetanud, on mõned neist kahtluse alla seadnud, kas rakendamisprobleemid - sealhulgas kondoomi kasutamise vähendamine ja käitumise vähendamine - on veel täielikult lahendatud.

Võimalikud vähendatud edastuse bioloogilised mehhanismid

Mitmed viimastel aastatel tehtud uuringud on näidanud, et eesnääre alla jääv bakteriaalne biomeede võib põhjustada suurenenud ülekandeohtu ümberlõikamatutele meestele. Uuringud näitavad, et tiheda bakterite populatsioon võib muuta naha pinnale niinimetatud Langerhansi rakud oma immuunsüsteemi kaitsmiseks "ihukateks".

Tavaliselt toimivad Langerhansi rakud sissetungivate mikroobide hõivamiseks ja transportimiseks immuunrakkudele (sealhulgas CD4-rakkudele ), kus nad on neutraliseerimiseks praimitud. Kuid kui bakterikoormus suureneb, nagu see toimub eesnahast, ilmneb põletikuvastane reaktsioon ja Langerhansi rakud nakatavad tegelikult rakud süütute mikroobidega, mitte lihtsalt esitavad neid.

Peenise ümber lõigates ei suuda anaeroobsed bakterid eesnaha all elada, leevendades seejuures põletikulist vastust. Edasised uuringud võivad viia mikrobitsiidsete ainete või muude mitte-kirurgiliste strateegiate väljatöötamiseni, et neutraliseerida mõju.

Programmi tulemuslikkus Aafrikas

WHO, UNAIDS ja Lõuna-Aafrika epidemioloogilise modelleerimise ja analüüsi keskuse (SACEMA) matemaatiline modelleerimine näitavad, et kõrge esinemissageduse korral, kus heteroseksuaalne sugu on esmane edastamise viis, välditakse ühe uue nakatumise iga viie uue ümber lõigatud mehe puhul . Teoreetiliselt võib 90% meestest ümber lõigata nende populatsioonide seas, naiste nakkuste assotsiatiivne vähenemine võib olla ligikaudu 35% kuni 40% (madalamate nakkushaiguste tõttu).

Kulutõhususe analüüsid on näidanud, et nende nakkuste vältimisega saab tervishoiusüsteemide koormust oluliselt vähendada. Lõuna-Aafrika Gautengi provintsi üks uuring, kus nakatumiskiirus ületab 15%, näitas, et 1000 mehe ümbermõõdu maksumus (ligikaudu 50 000 dollarit) võib kogu elu jooksul kokku hoida rohkem kui 3,5 miljonit dollarit ainult retroviirusevastaste ravimite puhul, rääkimata otsestest meditsiini- ja / või haiglaravi kulud.

Siiski on mõned väitnud, et arvutused on liiga optimistlikud, samas kui üks (laialdaselt arutlusel) uuring kinnitab, et tasuta kondoomi programmide rakendamine on 95 korda kulutõhusam kui HIV-nakkuse ennetamisel.

Aastal 2013 kinnitas Maailma Tervishoiuorganisatsioon ennetähtaegse mehe ümberlõikamise seadme Prepexi kasutamise. Painduv elastne rõngas ei vaja anesteetikumi ega kinnitata otse eesnahale, vähendades seeläbi verevarustust. Umbes nädalas võib surnud eesnaha kude eemaldada ilma avatud haavade või õmblustega. Selle uue tehnoloogiaga loodetakse suurendada 2020. aastaks VMMC-de arvu 27 miljoni võrra.

Kas ümberlõikamine on Ameerika Ühendriikides ennetamise elujõuline?

Rahvatervise tervishoiu seisukohast on oluline märkida, et ükski ülemaailmne organ ei ole kunagi soovinud HIV-i ennetusvõimaluseks üldist mehe ümberlõikamist. On selge, et Aafrika epideemia dünaamika ja arenenud maailma vahel on olulised erinevused, eriti kuna enam kui 60% uutest nakkustest on USA-s MSM-is.

Lisaks sellele peetakse negatiivset mõju naistele, kes on juba bioloogiliste ja sotsiaalmajanduslike tegurite tõttu haavatavad, suuremate võimalike kasutegurite pärast isegi ulatuslikes kogukondades, kus heteroseksuaalse levimuse määr on kõrge. Mõned isegi usuvad, et ümberlõikamist puudutavad sihitud sõnumid avaldaksid ebaproportsionaalselt negatiivset mõju kogukondadele, kus stigmatiseerimine juba kulgeb kõrge ja kondoomi kasutamine langeb pidevalt alla 50%.

Sellele vaatamata on mitmed uuringud näidanud, et vastsündinute ümberlõikamine võib vähendada heteroseksuaalselt omandatud HIV-i USA meeshaiguse eluohtu nii palju kui 20%. 2012. aastal andis Ameerika Pediaatriaakadeemia ajakohastatud poliitilise avalduse, mis näitab, et "vastsündinud meeste ümberlõistamisest tulenev kasu tervisele ületab riske ja et menetluse eelised õigustavad juurdepääsu sellele protseduurile perekondi, kes seda valivad". Loetletud eeliste hulka kuulusid kuseteede infektsioonide , peenisevähi ja teatud sugulisel teel levivate nakkuste , sealhulgas HIV, ennetamine .

Enamik arste ja tervishoiuasutusi võtavad täiskasvanute valikulise mehaanilise ümberlõikamise suhtes mitte-erapooletut positsiooni, rõhutades, et see vähendab pigem pigem kui vähendab vaginaalse peenise ülekande ohtu. Praegu ei ole USA-s soovitusi vabatahtliku mehe ümberlõikamise kasutamise kohta meeste edasikandumise ohu vähendamiseks.

Allikad:

Maailma Terviseorganisatsioon (WHO) ja Ühinenud ÜRO HIV / AIDSi programm (UNAIDS). "Meessoost ümberlõikamine ja HIV-i ennetamine: teadusuuringute tagajärjed poliitikale ja programmeerimisele". Montreux, Šveits. 6.-8. Märts 2007.

Auvert, B .; Taljaard, D .; Lagarde, E .; et al. "Randomiseeritud kontrollitud meditsiinilise ümberlõikamise uuringu uuring HIV-infektsiooni ohu vähendamiseks: ANRS 1265 uuring". PLOS-i meditsiin. 25. oktoober 2005; 2 (11): e298.

Bailey, R .; Mooses, S; Parker, C.; et al. "Meeste ümberlõikamine HIV-i ennetamise jaoks noortel meestel Kisumu, Kenya: randomiseeritud kontrollitud uuring". Lancet. 24. veebruar 2007; 369 (9562): 643-656.

Grey, R .; Kigozi, G .; Serwadda, D .; et al. "Meeste ümberlõikamine HIV-i ennetamiseks meestel Rakai linnas, Ugandas: randomiseeritud uuring". Lancet. 24. veebruar 2007; 369 (9562): 657-666.

Maailma Terviseorganisatsioon (WHO). "HIV vabatahtlik meditsiiniline ümberlõikamine HIV-i ennetamiseks." Montreux, Šveits; Juuli 2012.

USA presidendi AIDS-i hädaabiprogramm (PEPFAR). "Kaheksas aastaaruanne Kongressile." Washington, DC 1. detsember 2011; p 2

Ühine ÜRO HIV / AIDSi programm (UNAIDS). "HIVi levimus koguarvust (15-49-aastaste elanike arv)." UNAIDSi globaalne AIDSi reageerimise eduaruanne 2012. New York City, New York; 31. märts 2012.

Wawer, M .; Makumba, F .; Kigozi, G .; et al. "Ümberpööre HIV-nakkusega meestel ja selle mõju HIV-nakkuse levimisele naise partneritele Rakai, Ugandas: randomiseeritud kontrollitud uuring". Lancet. 18. juuli 2009; 374 (9685): 229-237.

Gust, D .; Wiegand, R .; Kretsinger, K .; et al. "Ürgnevus ja HIV-nakkus MSM-s: III faasi HIV-vaktsiini kliinilise uuringu uuesti analüüsimine." AIDS. 15. mai 2010; 24 (8): 1135-1143.

Siegfried, N .; Muller, M .; Deeks, S .; et al. "HIV ja mehe ümberlõikamine - süstemaatiline ülevaade, milles hinnatakse uuringute kvaliteeti." Lancet'i nakkushaigused. Märts 2005; 5 (3): 165-173.

Grey, R .; Kiwanuka, N .; Quinn, T .; et al. "Mehe ümberlõikamine ja HIV omandamine ja edastamine: kohortuuringud Rakai, Ugandas." AIDS. 20. oktoober 2000; 14 (15): 2371-81.

Liu, C.; Hungate, B .; Tobian, A .; et al. "Mehe ümbertöötlemine vähendab märkimisväärselt suguelundite anaeroobsete bakterite esinemissagedust ja koormust." mBio. 15. veebruar 2013; 4 (2): e00076-13.

Kahn, J .; Marseille, E .; ja Auvert, B. "Iisraeli ümberlõikamise kulutõhusus HIV-i ennetamisel Lõuna-Aafrika seadmises." PLOS-i meditsiin. 26. detsember 2006; 3 (12): e517.

Mcallister, R.; Travis J .; Bollinger, D .; et al. "Kulud Aafrika ümber lõigata." Rahvusvaheline meeste tervise ajakiri. 8. november 2008; 7 (3): 307-316

USA haiguste tõrje ja ennetamise keskused (CDC). "HIV-jälgimise täiendav aruanne". Atlanta, Georgia. Detsember 2012: 17 (4).

Samsom, S .; Prabhu, V .; Hutchinson, A .; et al. "Vastsündinud ümberlõikude kulutõhusus USA meeste kõigi eluaegsete HIV-ohu vähendamisel." PLOS üks. 22. jaanuar 2010; 5 (1): e8723.

Ameerika Pediaatriaassotsiatsiooni akadeemia (AAP). "Ürgnevuspoliitika avaldus." Pediatrics. 1. september 2012; 130 (3): 585 -586.