USA tervishoiu ja humanitaarabi osakonna juhised
See oli 1994. aastal uuringus ACTG 076, et teadlased on kahtluse alla seadnud, et ühe retroviirusevastase ravimi kasutamine raseduse ajal ja pärast seda võib vähendada riski, et HIV-i levib emalt lapsele üllatav 67 protsenti. Viimastel aastatel on retroviirustevastase ravi (ART) sekkumine nüüd 98 protsenti.
Ema-lapse leviku ennetamine (tuntud ka kui vertikaalne edastus) hõlmab tänapäeval kõiki raseduse etappe, alates sünnituseelsest kuni sünnitusjärgse hoolduse. Selle edu võtmeks on varajane sekkumine. ART-i manustamine pikema perioodi vältel enne sünnitust, mitte sünnituse ajal, on emadel palju suurem võimalus HIV-i allasurumiseks tuvastamatutele tasemetele , vähendades niiviisi ülekandumise ohtu.
Sünnitusjärgse riski vähendamine
HIV-i rasedate naiste ART-ravi alguses kehtivad juhised on sisuliselt samad, nagu need on rasedatele, mõnede retroviirusevastaste ravimite murega seotud muudatuste põhjal.
Naiste puhul, keda pole varem ravitud, soovitab USA tervishoiu ja humanitaarabi osakond (DHHS) esimese rea ART-i selgroogina kasutada Retrovir'i (AZT, zidovudiin) ja Epivir (3TC, lamivudiin) . Seda seetõttu, et nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitorid (NRTI-d) nagu Retrovir on paremini tunginud platsentaarbarjääri, tagades sündimata lapse suurema kaitse HIV-i vastu.
Suunised ei soovita praegu kasutada Sustiva (efavirensi) või Sustiva põhinevaid ravimeid, nagu Atripla raseduse ajal, kuigi seda peetakse enamasti ettevaatusabinõuna. Kuigi varases loomkatsetes oli Sustivaga seotud sünnidefekte kõrge osatähtsus, ei olnud seda inimestel täheldatud.
Kui Sustivast juba olemasoleva naise rasedus on kinnitust leidnud, on soovitatav, et ravimit muudetakse ainult esimese viie kuni kuue nädala jooksul pärast imetamist. Pärast seda ei peeta muudatust vajalikuks.
Muud kaalutlused on järgmised:
- Viramune'i (nevirapiini) ei tohi kasutada naistel, kelle CD4 arv ületab 250 rakku / μl potentsiaalselt eluohtliku hepatotoksilisuse riski suurenemise tõttu.
- Puudulikke andmeid nende ohutuse ja efektiivsuse kohta ei soovitata praegu kasutada Intelence'i (etraviriini), Edurant'i (rilpiviriini), Aptivus'e (tipranaviir), Selzentry (maravirok), Lexiva (fosamprenaviir) ja Fuzeon'i (enfuvirtiid).
- Viracept (nelfinaviir) ja Crixivan (indinaviir) ei ole soovitatav raseduse ajal saavutatud suboptimaalse seerumi taseme tõttu, välja arvatud juhul, kui muud võimalused pole kättesaadavad.
Edastamisprotsessi ajal ülekande riski vähendamine
Töötamise alguses peavad naised, kes saavad sünnituseelset ART-d, jätkama ravimi manustamist nii kaua kui võimalik. Siiski, kui naine, kes esineb tööajal, kellel on HIV-positiivne HIV-positiivne seisund, kuid kes ei ole saanud sünnitusjärgset retroviirusevastast ravi või kellel on viiruskoormus suurem kui 400 koopiat / μl, manustatakse intravenoosset zidovudiini kogu tööperioodi vältel .
USA haiguste tõrje ja ennetamise keskuste (CDC) andmetel ei kontrollita umbes 30 protsenti USA-s naisi raseduse ajal HIV-i kohta. Lisaks sellele ei saada 15 protsenti HIV-positiivsetest inimestest kas minimaalset või üldist sünnitusabi, samal ajal kui 20 protsenti ei alusta enne kolmanda trimestri hilinemist.
Retroviirusevastase ravi puudumisel on vertikaalse edastamise oht hinnanguliselt 25 kuni 30 protsenti.
Kättetoimetamise reeglid
Tõendid on näidanud, et plaaniline keisrilõige kujutab endast palju väiksemat ülekandearvestust kui vaginaalse sünnituse korral.
Vastsündinuna on enne tööjõu tekkimist (ja amnionmembraanide purunemisel) tegemist nakkusega vähem tõenäoline - eriti juhtudel, kui ema ei ole suutnud saavutada viiruse supressiooni.
DHHS soovitab, et keisrilõike manustatakse ema raseduse 38 nädala jooksul
- ei ole ART-i saanud raseduse ajal ega
- 36-nädalase raseduse ajal on viiruse koormus suurem kui 1000 koopiat / μl.
Seevastu võib vaginaalset manustamist teostada emadele, kes on 36 nädala raseduse jooksul saavutanud määramata viiruse. Nende emade ülekandumise oht on tavaliselt alla 1 protsendi.
Juhul, kui naine esineb pärast membraanide rebenemist ja viiruse koormusega üle 1000 koopia / μl, manustatakse tavaliselt zidovudiini intravenoosset manustamist, mõnikord manustades oksütotsiiniga manustamist kiirendamaks.
Postnataalsed soovitused
Tarvitamisel tuleb Retrovir'i siirup anda vastsündinule kuue kuni 12 tunni jooksul pärast sünnitust, seejärel jätkatakse järgmise 12 nädala järel iga 12 tunni järel. Annust suurendatakse pidevalt, kui laps kasvab. Suukaudset Viramune'i suspensiooni võib määrata ka juhul, kui ema ei saanud raseduse ajal ART-d.
Imiku jaoks peaks seejärel kavandama kvalitatiivne HIV-PCR-katse 14-21 päeva, ühe kuni kahe kuu ja 4-6 kuu vanuselt. Kvalitatiivsed PCR-testid HIV-i esinemise kohta vastsündinud veres, võrreldes standardse ELISA-ga , mis testib HIV-vastaseid antikehi . Kuna antikehad on enamjaolt emalt päritud, ei saa nende olemasolu kindlaks teha, kas laps on nakatuda.
Kui laps testib negatiivselt ühe kuni kahe kuu jooksul, tehakse teine PCR vähemalt kuu aega hiljem. Teine negatiivne tulemus oleks kinnituseks sellele, et infektsioon ei ole tekkinud.
Vastupidi, lapsele diagnoositakse ainult HIV pärast kahte positiivset PCR testi. Juhul, kui laps on HIV-positiivne, manustatakse kunstlikult kunstlikult Bactrim'i profülaktikat (kasutatakse PCP pneumoonia tekke vältimiseks).
Imetamine või imetamine?
Pikaajaline ja lühike vastus on see, et USA-s HIV-i emad peaksid vältima rinnaga toitmist, isegi kui nad suudavad säilitada täieliku viiruse supressiooni. Arenenud riikides nagu USA, kus imiku piimasegu on ohutu ja kergesti kättesaadav, tekitab imetamine vältimatut riski, mis vaieldavalt ületab selle kaasahaaravust (nt emade sidumine, imiku immuunsus jne)
Kuigi uuringud retroviirusevastaste ravimite kasutamise kohta rinnaga toitmise ajal on piiratud, on mitmed uuringud Aafrikas näidanud, et pärast kuut rinnaga toitmise kuuast on levimus kõigest 2,8 protsendilt 5,9 protsendile.
Imikutele mõeldud toidu eelnev närimine (või eelnevalt mastiks) ei ole soovitatav ka HIV-positiivsetele vanematele või hooldajatele. Kuigi eelnev maskeerimine on toimunud vaid väheste kinnitatud juhtumite korral, on olemas potentsiaal, mis tuleneb viletsastest kummidest ja haavidest, mis võivad tekkida hambahügieeni puuduliku hambaproteesimise ajal, samuti hõõrumisel tekkivate lõikude ja abrasioonide tekkimisel.
> Allikad:
> Connor, E .; Sperling, R .; Gelber, R .; et al. "Immuunpuudulikkuse viiruse esinemissageduse vähendamine 1. tüüpi inimese immuunpuudulikkuse viirusega zidovudiinravi abil. Lapsed AIDS-i kliiniliste uuringute rühma protokoll 076 uurimisrühm." New England Journal of Medicine. 3. november 1994; 331 (18): 1173-1180.
> Dominquez, K .; Rakhmanina, N .; Juliano, A. "et al." Premastication kui lapseea HIV-nakkuse levik: juhtumikontroll ja ristkülikukujulised uuringud " . Juuni 12, 2012, 59 (2): 207-212.
> Read, J. and Newell, M. "Tseesariaravimite efektiivsus ja ohutus HIV-1-le ülekandumise ennetamiseks" (ülevaade). Süstemaatiliste ülevaadete Cochrane'i andmebaas. 9. oktoober 2005; (4): CD005479.
> USA haiguste tõrje ja ennetamise keskused (CDC). "Rasedatel naistel, imikutel ja lastel HIV". Atlanta, Georgia.
> USA tervishoiu ja inimõiguste ministeerium (DHHS). "Soovitused retroviirusevastaste ravimite kasutamise kohta rasedate HIV-1-nakkusega naiste jaoks emade tervise ja interventsioonide kaudu perinataalse HIV-nakkuse leevendamiseks Ameerika Ühendriikides." Rockville, Maryland. Uuendatud välja antud 21. mai 2013.