Pikaajaline ravi on vajalik, kuid probleemne
Viimastel aastakümnetel on stentid koronaararterite haiguse ravil väga sagedased. Selle aja jooksul on tehtud palju edusamme stendi tehnoloogias. Uute stentidega (eriti ravimi elueerivate stentide kasutuselevõtmisega) on stentide algusaegadel täheldatud probleeme, näiteks stendi dislodeerimist koronaararteri sees ja stendi restenoosi suurt kiirust, mis inhibeerivad kudede kasvu, mis on suures osas restenoosi põhjustav).
Stentidega kaasneb vähemalt üks tungiv probleem - stentide tromboosi oht. Stendi tromboos on verehüüve äkiline moodustumine stendi kohas, mis tavaliselt põhjustab koronaararteri kiiret ja täielikku oklusiooni. Stendi tromboos pole väga levinud probleem, kuid kui see esineb, on see katastroof, mis põhjustab sageli surma või südameataki südamelihase märkimisväärset süvenemist.
Stendi tromboosi oht on kõige suurem nädalatel ja kuudel pärast stendi paigutamist. Kuid aastate jooksul on arstidele ilmnenud järk-järgult, et see risk ei kao kunagi täielikult, ja et "hiline" stendi tromboos (st tromboos, mis tekib aasta või kauem pärast stenti sisestamist) jääb madala esinemissagedusega, kuid väga katastroofiline, võimalus.
Stendi tromboosi ohtu võib oluliselt vähendada, kui stentide saanud inimestel on välja kirjutatud kaks trombotsüütide vastast ravimit verehüübimise inhibeerimiseks: aspiriin ja üks P2Y12 retseptori blokaatoritest.
Pentorite tromboosi vältimiseks kasutatavad P2Y12 blokaatorid on klopidogreel (kõige sagedamini kasutatav Plavix), prasugreel (Effient) ja ticagreloor (Brilinta).
Üks P2Y12 ravimite ja aspiriini võtmist nimetatakse kahekordseks trombotsüütide raviks või DAPT'iks.
DAPT kasutamise kestus
DAPT on väga efektiivne katastroofilise stendi tromboosi ohu vähendamisel.
Algselt kasutati DAPT kuu aega pärast stendi paigutamist, kui tromboosi oht oli kõige suurem. Kuid arstid mõistsid kiiresti, et DAPT-d tuleb kasutada kauem ja mitme aasta jooksul on ravi standardiks ette nähtud 6-kuuline DAPT.
Seejärel tunnistati 2000ndate aastate algul hilise stendi tromboosi probleem ja paljud arstid alustasid DAPTi regulaarselt kogu aasta või rohkem.
Kui aeg läks, hakkasid raporteid alustama stendi tromboosi kogunemist, mis tekkis väga hilja (isegi aastatel) pärast stendi paigutamist. Enamik neist sündmustest toimus varsti pärast DAPT katkestamist isegi pärast pikaajalist ravi. Paljud arstid olid mures, et DAPTi tuleks määrata palju pikemaks ajaks - võib-olla aastaid või ehk igaveseks. Siiski oli vähe tegelikke andmeid, et anda arstidele objektiivseid juhiseid stendi järgse DAPT optimaalse kestuse kohta.
Uuringud
DAPT-uuringu eesmärk oli anda lõplik vastus DAPT optimaalse kestuse pärast stendi paigutamist. Uuringus osales ligi 10 000 stendiga patsienti, kes olid juba 12 päeva jooksul DAPT-d kasutanud. Need saidid randomiseeriti DAPT-i lõpetamiseks kas siis või jätkata veel 18 kuud (kokku 30 kuud).
2014. aasta lõpus teatatud tulemused näitasid, et 30-kuulise DAPT-ga seostatakse latentse stentsioonitromboosi oluliselt vähenenud riskiga, võrreldes 12-kuulise raviga. Uuring näitas ka seda, et tromboosi tekkerisk suurenes märkimisväärselt 3-kuulise perioodi jooksul, kui DAPT-d katkestati, isegi pärast aastaid.
DAPT-uuring näitas lisaks, et 30-kuulise raviga inimestel oli raskemad verejooksu episoodid kui 12-kuulistele patsientidele.
Niisiis: DAPT-uuring näitas, et 30-kuuline DAPT-ravi on stentimistõve vältimiseks parem kui 12-kuuline teraapia.
Samuti kinnitati, et pärast DAPT-i katkestamist on isegi pärast pikaajalist kasutamist tromboosirisk märkimisväärselt suurenenud. Lõpuks näitas see, et leidub pikaajalist DAPT-ravi vähem stenttimboosi, kuid on rohkem eluohtlikke verejooksu episoode. Teised randomiseeritud uuringud, milles vaadeldi pikaajalist DAPT-ravi pärast stentimist, on näidanud sarnaseid tulemusi.
Väljakutsed
DAPT-i enda võtmine võib põhjustada suurte verejooksude episoode ja DAPT-uuring kinnitas, et mida pikem inimene võtab DAPT-i, seda suurem on suuremate verejooksude oht. Iga isiku puhul, kes võtab DAPT, võib mõõduka trauma episood (näiteks autoõnnetus, mis ei kujuta endast otseseid surmaohtu) võib muutuda vereerituse kalduvuse tõttu väga ohtlikuks.
Kuna veritsust on DAPT-l nii raske kontrollida, on enamik kirurgid DAPT-iga kasutajate jaoks äärmiselt vastumeelsus.
Tõepoolest, see kirurgiaprobleem tekitab suurt probleemi paljudel patsientidel, kellel on stentid. Ühelt poolt võib nende kardioloog öelda, et nad ei suuda kunagi kunagi DAPT-d peatada (äge stenatromboosi ohu tõttu); teisest küljest võib kirurg öelda, et neil on hädasti vaja operatsiooni, ja et DAPT tuleb peatada, et operatsioon saaks jätkuda.
Meditsiiniteadus ei ole veel välja töötanud lahendust sellele ühisele dilemma. Teadlaste jaoks on see huvitav ülesanne töötada; mõnede kardioloogide jaoks on see kahetsusväärne probleem, mida patsient ei suuda iseennast ära hoida või operatsioonide vajadust vältida; patsientide puhul on see potentsiaalselt elu muutuv probleem ja probleem, mis võib olla eriti masendav, kui nad ei ole piisavalt informeeritud DAPT mõjust enne, kui nõustute stendiga.
Enamikul juhtudel, kui operatsiooni ei ole võimalik vältida, tehakse kõik jõupingutused DAPT-i jätkamiseks aasta pärast sterneti paigutamist või vähemalt 6 kuud enne selle katkestamist.
Praegused soovitused
Enamik kardioloogid nõuavad, et nende stendiga patsiendid võtaksid DAPT vähemalt 12 kuud, välja arvatud juhul, kui patsiendil on selgelt suurenenud verejooksu risk. 12 kuu möödudes tuleks uuesti hinnata ja võimalusel jätkata DAPT veel 18 kuud.
Sõna alguses
DAPT on vajalik pärast stendi olemasolu, kuid võib esitada oma rasked probleemid. Meditsiiniline kogukond lahendab pikaajalise DAPT-i riski- ja kasulikkuse suhte, mis on tõenäoliselt mõnda aega, enne kui saavutab konsensuse.
Vahepeal, kui kardioloog soovitab stentiravi koronaartõvega isikule, peaks ta tunduma, et on kohustatud patsiendiga üksikasjalikult läbi vaatama kõik selle tagajärjed, et pikaajaline DAPT on nüüd stenti omane komponent teraapia. Kõik teised stendiravi käsitlevad ravivõimalused tuleb samuti täielikult arutada, et oleks võimalik teha tõeliselt teadlik otsus.
> Allikad:
> Columbo A ja Chieffo A. Kahekordne antitrombootiline ravi pärast ravimi elutamise stente - kui kaua ravida? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.
> Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW jt Kaksteist või 30 kuud kahekordse anti-trombotsüütide ravi pärast ravimi elueerivaid stente. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.
> Sammy Elmariah, Laura Mauri, Gheorghe Doros jt Extended Duration Dual Trenaživaba ravi ja suremus: süstemaatiline ülevaade ja metaanalüüs. Lancet 2014; DOI: 10.1016 / S0140-6736 (14) 62052-3.
> Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF / AHA / SCAI suunised perkutaanse koronaarse sekkumise kohta: Ameerika Kardioloogiaseltsi sihtasutuse / Ameerika südameassotsiatsiooni tegevusjuhendi töörühma aruanne ja kardiovaskulaarangiograafia ja sekkumisühing. Circulation 2011; 124: e574.