Mida peate teadma
Ravimiriigiks on nimekiri retseptiravimitest, nii üldist kui ka marginimetust, mis on teie tervishoiuteenuste kavas eelistatud. Teie tervisekava võib maksta ainult selles eelistatud loendis olevate ravimite eest. Lisaks sellele maksavad tervisekavad ainult ravimid, mille müügiluba on heaks kiitnud USA Toidu- ja Ravimiamet (FDA).
Teie terviseplaani vormi eesmärk on juhtida teid kõige vähem kulukate ravimitega, mis on teie tervisliku seisundi raviks piisavalt tõhusad.
Te maksate rohkem, kui teie ja teie arst valivad ravimid, mida teie tervishoiutehnoloogia plaani vorm ei sisaldu.
Tervishoiuteenuste plaanid paluvad arstidel alati, kui võimalik, preparaati sisaldavate ravimite välja kirjutamiseks. Paljud terviseplaanid vaatavad läbi, kas arst kasutab terviseplaani vormi. Kui ei, siis võib terviseprogramm suhelda arstiga ja julgustada teda ravimeid ravimvormis kasutama.
Dr Mike'i vihje: kui te ei mõista oma plaani ravimihüvitisi, võite olla üllatunud, kui peate maksma oma retsepti jaoks kogu jaehinna.
Kes valib ravimid vormis?
Enamikus terviseplaanides koostab ravimvormi farmaatsia- ja ravikomitee, mis koosneb eri meditsiinierialade apteekritest ja arstidest.
Komitee vaatab läbi uued ja olemasolevad ravimid ning valib terviseprogrammi vormis sisalduvaid ravimeid, mis põhinevad ohutusel ja hästi toimivatel ravimitel.
Seejärel valib komitee iga ravikultuuri kõige kulutõhusamaid ravimeid. Terapeutiline klass on rühm ravimeid, mis ravivad teatud terviseseisundit või töötavad teatud viisil. Näiteks kasutatakse antibiootikume infektsioonide raviks.
Tasuta taskukohase hoolduse seaduse alusel toimuva reformi kohaselt peavad individuaalsed ja väikesed rühmad hõlmama vähemalt ühte uimasti kõigist USA farmakopöa (USP) kategooriast ja klassist, VÕI sama USP-kategooria ja klassi uimastite hulka kui riigi võrdluskava, kumb on suurem.
Tavaliselt ajakohastatakse vormi igal aastal, kuigi see võib aasta jooksul muutuda. Mõned muudatused sõltuvad uute ravimite kättesaadavusest ja teised ilmnevad siis, kui FDA leiab, et ravim on ohtlik.
Mis on kaasmaks?
Kaasrahastamine on teie osa retsepti maksumusest , kui see on määratud kindla summana. Näiteks kui teie plaan hõlmab 1. taseme uimasteid, millel on 20-dollariline hüvitus- ja 2. taseme uimastite summa 40-kordse hüvitisega, on need summad, mida maksate retsepti täitmisel, ja ülejäänud kulu maksab teie terviseplaan.
Mis on kaaskindlustus?
Kui teie tervisekavas kasutatakse retseptiga kaasnevat kaaskindlustust (väga levinud narkootikumide puhul 4. taseme ja kõrgemate ravimite puhul), tähendab see, et maksate ravimi maksumuse protsendi, mitte kindla kogusumma. Seega, kui 4. taseme uimastitega maksab 1000 dollarit ja teie plaan sisaldab 4. astme jaoks kaaskindlustust 30 protsenti, tähendab see, et saate retsepti täitmisel maksta 300 dollarit.
Näiteks mõningatele tingimustele - näiteks MS-le - käsitletakse kõiki olemasolevaid ravimeid spetsiaalsete ravimitega, mis tähendab, et nad on tüüpiliselt neljandas või neljandas astmes ja kaaskindlustust kasutatakse sageli. Tulemuseks võib olla kindlustatud väga kõrge kulude jagamine, kuid ACA poolt kehtestatud tasku ülempiiri tulemusena jõuab lõpuks tervishoiukava 100 protsendi ulatuses kuludeni, kui liige on oma kulude jagamise piiri täitnud aastaks.
Mis on vormeline tase?
Ravimpreparaatide rühmad on tavaliselt rühmitatud tasemele ja teie kaasmakset või kaaskindlustust määrab kindlaks, milline on teie ravimi tase. Tüüpiline ravimvorm sisaldab nelja või viit taset. Kõige madalamal tasemel on madalaim kulude jagamine , kõrgeimate tasemete uimastitel on kõige suurem kulude jagamine.
Esimese taseme madalaim kaasmaksed sisaldavad tavaliselt geneerilisi ravimeid .
2. tasemel on kõrgem kaasahaaravus kui 1. määramistasandil ja see võib sisaldada mittesoovitud geneerilisi ravimeid ja / või eelistatud kaubamärgiravimeid.
3. tasemel on veelgi suurem kaasmakse ja see võib sisaldada eelistatud või mitte-eelistatud margitoote nimega ravimeid.
4. ja 5. aste Sõltuvalt plaanist on teie kõige kõrgema hinnaga ravimid tüüpiliselt neljandas või neljandas astmes. Tervishoiuplaan võib paigutada ravimi kõrgeimasse tasemele, kuna see on uus ja ei ole veel tõendatud, et see on ohutu või efektiivne. Või võib ravim olla ülemises astmes, kuna sarnane ravim on väiksemas vormis, mis võib anda teile sama kasu madalama hinnaga. Eriarstid on kaasatud kõrgemasse astmesse. Ülemises astmes olevad ravimid on tavaliselt kaaskindlustusega, mitte koopiaga, seega võib selle taseme tasuvus olla suhteliselt kõrge.
Mõne nendes ravimites võib teie terviseprogramm olla läbirääkimisi farmaatsiaettevõttega madalama hinna saamiseks. Vastutasuks nimetab teie tervisekavas ravimeid "eelistatud ravimiks" ja muudab selle kättesaadavaks madalamal tasemel, mille tulemuseks on teie jaoks väiksem kulude jagamine.
Teie terviseprogramm võib teile pakkuda ka ravimeid, mis ei ole hõlmatud ja mille eest peate maksma kogu jaehinna. See nimekiri võib hõlmata eksperimentaalseid ravimeid, ravimiväliseid ravimeid ja nn elustiili ravimeid, nagu neid, mida kasutatakse erektsioonihäirete või kehakaalu langetamiseks.
Kas vormindajatel on mingeid piiranguid?
Enamikul tervisekviitplaanidel on teatud ravimite piiramiseks või piiramiseks menetlus. Seda tehakse, et julgustada teie arsti sobivalt teatud ravimite kasutamist, samuti säästa raha, takistades ravimite liigset kasutamist. Mõned ühised piirangud on järgmised:
Eelnev autoriseerimine : protsess, mille käigus teie arst peab teie tervisekavas heaks kiitma, et saaksite ravimvormi ravimi katmiseks. Kõige sagedamini on need ravimid, millel võib olla ohutusega seotud probleemid, neil on suur potentsiaal sobimatuteks kasutusteks või väiksema hinnaga alternatiivid ravimvormile.
Kvaliteedikontrolli annustamine: protsess, kus teie terviseplaan kontrollib retseptita ravimeid enne nende täitmist, et tagada koguse ja annuse vastavus FDA soovitustele
Samm-teraapia : protsess, kus teie tervisekavas on ette nähtud, et peate kõigepealt proovima teatud ravimeid, et ravida teie tervislikku seisundit, enne kui kasutate seda ravimit teise ravimi jaoks. Tavaliselt on esimene ravim odavam.
Kas need reeglid on erandid?
Teie tervisekavad võivad olla erandjuhtudel mitmes olukorras:
- Te küsite plaanist katta ravimeid, mis ei ole vormiriietusel.
- Kutsu plaani loobuda kattepiirangutest või ravimi piirangutest.
- Te küsite plaanist pakkuda ravimeid taskukohasemaks kaasmaksena.
Üldiselt kaalub teie terviseprogramm neid erandeid, kui nende ravimi puudumine põhjustab teile vähem efektiivse ravimi kasutamist või põhjustab teile kahjulikku meditsiinilist sündmust.
Kui teie eranditaotlus on tagasi lükatud, on teil õigus selle otsuse edasi kaevata. Kõikides tervisekavades on apellatsioonimenetlus, mis võib hõlmata erapooletuid inimesi, kes ei ole plaanis tööle asunud. Peale selle, kui teie apellatsioonkaebus lükatakse tagasi, võite ikkagi valida, kas teie arst määrab ravimi, kuid olete vastutav ravimi täieliku eest.
Mõned nõuanded dr Mikeilt
Tean oma terviseplaani vormi
Kõikidel terviseplaanidel on erinevad vormid ja on oluline, et saaksite aru oma plaani vormist. Kui olete registreerunud, oleksite pidanud saama harukontot kirjeldava voldiku ja loetlema kõik heakskiidetud ravimid koos selgitustega kaasahüvitiste ja / või kaaskindlustuse kohta. Saate oma plaani vormi juurde pääseda ka veebis. Kui te ei ole vormiriietust saanud, helistage ravimi kaart klienditeeninduse numbrile, et seda küsida.
Rääkige oma arstiga
Kui teil on vaja retsepti, rääkige oma tervishoiuteenuse osutajaga geneeriliste ravimite või eelistatud kaubamärgiravimite väljakirjutamise kohta, kui see on teie terviseseisundi jaoks sobiv.
Valige terviseplaan targalt
Kui teil on terviseplaanide valik ja vajate kroonilise haiguse ravimeid, peaksite uurima erinevaid formuleeringuid ja valima ravimeid hõlmava plaani.
Uuendas Louise Norris.
> Allikad:
> Tarbijate teavitamise ja kindlustusjärelevalve keskus, teave oluliste tervisega seotud hüvede (EHB) võrdlusplaanide kohta,
> Medicare'i ja Medicaid-teenuste keskus, lõplik hüvitiste ja makseparameetrite teatis 2016. aastaks