Stentide kasutamise probleem

Angioplastika ja stentide ilmumine on toonud kaasa pärgarterihaiguste ravi . Selle asemel, et võtta palju stenokardiaga ravimeid, ja selle asemel, et saada suurt mööduva operatsiooni , võib oluliste koronaararterite naastudega isikul olla ambulatoorne kateteriseerimisprotseduur, kus blokeering laieneb ballooniga (angioplastika) ja seejärel hoitakse arterit avatud stendiga.

Stentimine on muutunud nii rutiinseks ja mugavaks ning haigete arterite enne-ja pärast pildid on nii silmatorkavad (isegi tüüpiline 5. grader oleks muljet), et selle protseduuri eelised on arstile ja patsiendile intuitiivselt arusaadavad. Seega on paljud, kui mitte enamik kardioloogia tavad, saanud peaaegu täielikult stent-põhiseks.

Probleemide kaskaad

Kuid pinna all on angioplastika ja stentide kasutamine alati tekitanud uusi probleeme, mis nõuavad uusi lahendusi, mis iseenesest tekitavad uusi probleeme. Probleemilahenduse - probleemi - lahenduse kaskaad - probleem on läinud järgmiselt:

Esimestel päevadel kasutati angioplastiat üksinda. Plaat "purustati" ballooniga, blokeeritud arter avatakse. Kuid kiiresti ilmnes, et märkimisväärsel osal patsientidest tekkis restenoos - koe taaskasvatus, vastuseks angioplastika traumale -, mis jällegi blokeeriks arteri.

Stentid (laiendatavad metallvõrgutorud) töötati välja, et hoida arterit pärast angioplastikat avatud ja vähendaks restenoosi. Algsed tühjad metallist stentid (BMS) aitasid pisut (restenoosi ohu vähendamine umbes poole võrra), kuid restenoosi juhtum jääb piisavalt kõrgeks, et olla keeruline. Nii töötati välja ravimite elueerivad stentid (DES).

Need DES on kaetud ühega paljudest ravimitest, mis inhibeerivad kudede kasvu, ning selle tulemusena on restenoosi probleem vähendatud.

Kuid DES laialdase kasutamise korral tunnistati hilja stendi tromboosi probleemi. Stendi tromboos, stendi asukohas aset leidnud pärgarteri äkiline ja tavaliselt katastroofiline hüübimine on alati olnud mõni nädal või kuu pärast stendi paigutamist. Varase stentimise tromboosi oht on märkimisväärselt vähenenud, kui kasutatakse hüübimist inhibeerivaid kahte trombotsüütidega ravimeid (nn "dual-trombotsüütide ravi" või DAPT).

Kuid siis, hilja stendi tromboos - tromboos, mis tekkis aasta või rohkem pärast stendi paigutamist - sai selgeks probleemiks DES laialdase kasutamisega. Kuigi hilja stendi tromboosi juhtum jääb üsna madalaks - hinnanguliselt esineb 200- 300 patsiendil igal aastal pärast esimest aastat - see on peaaegu alati katastroofiline sündmus, mis põhjustab surma või südamerike suurt kahju.

Mõne eksperdi arvates on mõnede ekspertidega risk, et DES on kõrgem kui BMS-iga, tõenäoliselt seetõttu, et ravim, mis inhibeerib kudede kasvu, jätab verega kokkupuutuva stendi metalli ja võib seega vallandada hüübimist.

Hilinenud tromboosi ohu tõttu on nüüd soovitav jätkata DAPT vähemalt aasta pärast sterneti paigutamist. Kuid uus teave, mis pärineb hiljuti avaldatud DAPT uuringust (2014. aasta november), põhjustab paljude arstide arvamust, et DAPTi kasutamist jätkatakse vähemalt 30 kuud pärast steriilide paigutamist ja võib-olla ka igaveseks.

Kahjuks põhjustab DAPT ise paljudel patsientidel suuri raskusi. DAPT-i kasutavad patsiendid on palju tõenäolisemalt veritsusprobleeme, millest mõned võivad olla eluohtlikud. DAPT võtmise ajal võib märkimisväärne trauma (nagu autoõnnetus) mõõduka vigastuse muutuda surmavaks.

Dapti võtmisel patsiendil, kellel on DAPT, verejooksu kontrollimine on peaaegu võimatu, nii et peaaegu mitte ükski kirurg töötab nende ravimite võtmisel patsiendil. Samal ajal näitavad tõendid, et kui DAPT peatatakse mingil põhjusel stendi järel - isegi mitu aastat pärast stendi paigaldamist - esineb vahetu stendi tromboosi juhtum.

Nii saavad patsiendid pärast stendi saamist end ebasobivas kohas. Nende kirurg võib nõuda, et nad lõpetaksid oma DAPT, et nad saaksid oma sapipõie välja vőtta, ning nende kardioloog võib nõuda, et nad ei laseks mingil põhjusel oma DAPT-d peatada.

Õige küsimuse küsimine

Liiga palju kardioloogid alustavad "faktiga", et stentid on ilmselgelt valikuravi, ja siis küsige: "Arvestades seda, et stendi on vaja, kuidas ma optimeerin oma patsiendi tulemust?" Kui osalete kaasaegses kardioloogia konverentsis, leiate mitmesuguseid eksperdid lükatakse vaieldavatel aruteludel patsientide tulemuste optimeerimise pärast stentide kasutamist. Kas peaks BMSi asemel DES kasutama? Kas viimase põlvkonna DES on ohutum kui varasemad põlvkonnad? Kas DAPTi tuleks anda kuueks kuuks, 12 kuuks, 30 kuuks igaveseks? Mis on stentidega patsiendid, kellel on verejooksu probleemid või kellel on vaja operatsiooni?

Kui te olete koronaararteri haigusega patsient ja teie arst soovitab stendi, peate lõpetama sümptomaatika ja paluma oma arstil oma eeldust uuesti läbi vaadata. Arvestades probleeme ja vastuseid puudutavaid küsimusi, mis osalevad mistahes stendi kasutamisel, on stent tõesti vajalik? Kas on olemas muid ravimeetodeid, mida saab enne stenti kasutamist kasutada?

Kui teil on äge koronaarsündroom - ebastabiilne stenokardia või südameatakk - siis on teie arst peaaegu kindlasti õige. Ebastabiilse koronaararteri naastude tõttu on teil märkimisväärne vahetu oht, ja angioplastika / stentimine on tõenäoliselt parim südame staatuse stabiliseerimiseks.

Aga kui teil on "ainult" stabiilse stenokardia all kannatav või kui teil on märkimisväärne blokeering, mis ei tekita üldse mingeid sümptomeid, ei ole angioplastika ja stentimine kindlasti ainus võimalus - ja see pole tõenäoliselt parim valik. Tulemused on üldiselt nii head või paremad meditsiinilise ravi ja elustiili muutustega. Ja pidage meeles, et stent ei ole korduvalt tehtud ettepanek; kui sa saad stenti, hakkate olema pikaajaline meditsiiniline ravi - väga tõsine meditsiiniline ravi - niikuinii. Paljud eksperdid küsitlevad nüüd stendiravi efektiivsust stabiilse stenokardia korral .

Niisiis: peate küsima oma arstilt sammu varundamist. Selle asemel, et eeldada, et stend on vastus ja keskendudes kõigile meditsiinilistele probleemidele, mis tekivad kohe, kui kasutatakse stenti, peaks arst selle asemel küsima: "Arvestades selle patsiendi südamehaigust, üldist tervislikku seisundit ja väljavaadet, loodab milline on tema koronaararterite haiguse optimaalne teraapia? "Tavaliselt on mitmeid ravivõimalusi - kõiki tuleks kaaluda.

Stent võib tõepoolest olla õige vastus, kuid see on otsus, mida saab teha ainult pärast õige küsimuse esitamist.

Allikad:

Mauri L, Kereiakes DJ, Yeh RW jt Kaksteist või 30 kuud kestnud kahekordne trombotsütopeenia pärast stentide ravimist. N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056NEJMoa1409312.

Columbo A ja Chieffo A. Kahekordne anti-trombotsüütide ravi pärast ravimi elueerimist stentidega - kui kaua ravitakse? N Engl J Med 2014; DOI: 10.1056 / NEJMe1413297.

Lüscher TF, Steffel J, Eberli FR jt Raviained, mis elueerivad stenti ja koronaartromboosi: bioloogilised mehhanismid ja kliinilised tagajärjed. Ringlus 2007; 115: 1051.

Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E jt. Tromboosi esinemissagedus, ennustajad ja tulemus pärast ravimi elueerivate stentide edukat implanteerimist. JAMA 2005; 293: 2126.