Kuna uudselt diagnoositud eesnäärmevähk on kolme erineva riskikategooriaga, siis vähene, keskmine ja optimaalne ravi on erinev. Meie lähenemisviis on üldiselt soovitada madala riskitasemega patsientidele aktiivset järelevalvet, keskmise riskiga haigustega meestel seemneimplantaate ja kõrge riskiga kategooriasse kuuluvatele meestele täiendavat teraapiat. Need otsused tulenesid uuringute põhjal, milles võrreldi tulemusi erinevate ravivõimaluste vahel.
Operatsioon või kiirgus?
Kuid paljud eksperdid ei nõustu. Traditsiooniliselt esitavad kirurgid ja kiiritusraviarstid, arstid, kes üldjuhul juhivad eesnäärmevähki, ainult kahte tüüpi ravivõimalusi, kirurgiat või kiirgust. Aktiivne seire või radioaktiivsed seemned, mida nimetatakse ka brahüteraapiaks, jäetakse tihti arutelust välja.
Aastaid on keskendutud kirurgia ja kiirituse vahelistele aruteludele, milleks on küsimus: kas üks võimalus on parem? Ja paremini me mõtleme: milline ravi on kõige kõrgema ravivastuse määraga ja kõige madalam mõju urineerimisele ja seksuaalvahekorrale funktsioon?
Juba aastaid on kahtlustatud, et kirurgia ja kiirgus on sarnased, kuid kvaliteedi teaduslikud võrdlused, et teha kindlaks, kas üks on veidi parem kui teine, on puudu. Seetõttu on nii patsiendid kui ka arstid tuginenud emotsionaalsele ja isiklikule arutamisele teadlike ja ratsionaalsete otsuste tegemisel.
Siiski õnnistatakse mehi, kes otsivad vastuseid, uuele olulisele arengule - kirjavahetuse, randomiseeritud kliinilise uuringu, milles võrreldakse kirurgiat, kiiritust ja aktiivset seiret, avaldamist.
Randomiseeritud uuringud on erilised, kuna nad vastavad konkreetsele küsimusele perspektiivselt, eelarvamuste kõrvaldamise tagamiseks, retrospektiivsete katsetega levinud probleemiks (üle üheksakümne üheksa protsenti uuringutest, milles võrreldi kirurgiat ja kiiritust, on tagasiulatuvad).
Selle põhjuseks on nii vähe potentsiaalseid uuringuid, et teadlased peavad leidma patsiendid, kes soovivad oma ravi juhuslikult valida. Allpool arutletud kohtuprotsessil pidid mehed kujutiselt "juhtima õlgi", et teha kindlaks, kes läbib operatsiooni, kiiritust või seiret protsessis, mida nimetatakse "randomiseerimiseks".
Juba on olemas mitmeid tagasiulatuvaid uuringuid, mis püüavad võrrelda kiirituse ja kirurgia tulemusi. Ent need on reostunud paljude segavate teguritega, näiteks on patsientide ebavõrdne vanus. Tavaliselt eraldatakse operatsioonile nooremaid mehi ja vanemaid mehi ravitakse kiirgusega.
Need võrdlused on ebaausad, sest on hästi teada, et noorematel meestel on paremad tulemused olenemata sellest, millist tüüpi ravi manustatakse. Seni, kuna ainsad "teaduslikud andmed" on olnud retrospektiivsed andmed ebavõrdsete rühmade kohta, on arstidel vabad valida, kas ükski retrospektiivne uuring toetab nende isiklikku eelarvamust, et kaitsta seisukohta, et üks ravi on parem kui teine.
Aktiivne jälgimine
Miks pole seega olnud ühtegi tulevast teavet, mis võrdleks kirurgiat, kiiritust ja aktiivset jälgimist? Esiteks on sellised katsed väga kulukad. Sajad mehi tuleb jälgida üle kümne aasta.
Teiseks on raske leida mehi, kes soovivad ravi valikute tegemiseks joonistada. Kolmandaks, kuna uuringud kestavad nii kaua, et selliste katsete kujundamine nõuab visuaalset sära, mis tagab, et kohtuprotsessi käigus vastatav küsimus jääb veel 15 aastat tulevikus.
Nagu juhuslikult keerulised, on võimalikud katsed rahastada ja täita, on neil hädasti vaja. Randomiseeritud uuringute puudumine viib peaaegu alati vaidlusi ja valimisi. Ilma lõpliku informatsioonita jõuab ravi valimine enamasti rahaliste kaalutluste põhjal - kõige populaarsem on kõige paremini makstav ravi.
Nii on hiljuti avaldatud mitmed randomiseeritud uuringud, milles otseselt võrreldi operatsiooni, kiirituse ja aktiivse jälgimise ravi tulemusi. Need on olulised sündmused, mis võimaldavad meil lõplikult teada tõelist algusjoont.
2016. aasta septembris avaldas New England Journal of Medicine välja artikli pealkirjaga "10-aastased tulemused pärast jälgimist, kirurgiat või kiiritusravi lokaalse eesnäärmevähi korral". Selles uuringus määrati 1650 meest juhuvalikuga aktiivsele jälgimisele, operatsioonile või kiirgusele, millele järgnes kümme aastat. Uuringus osalenud meeste tüüp oli tüüpiline keskmisele meesle, kellel diagnoositi varase staadiumiga haigus PSA skriinimisega . Nende keskmine vanus oli 62. Keskmine PSA oli 4,8.
Kolm neljandikku meestest ei olnud nende digitaalse eesnäärme uurimisega midagi palpeeritavat ja ühes neljandal inimesel oli tundlik kõrvalekalle. Gleasoni skoor oli veidi üle kolme neljandiku meestest kuus. Üks viiendik meestest oli Gleasoni skoor 7 ja ühel nelikümmend meest oli kõrge Gleasoni skoor 8-10.
Pärast uuringus osalemise nõustumist määrati mehed kas kohe operatsiooni, vahetu kiirituse või aktiivse jälgimisega. Järelevalve all olevad isikud jälgisid haigusi regulaarselt, et vajadusel saaks ravi alustada.
Järgneva 10-aastase vaatlusperioodi jooksul jälgis ligikaudu pooled järelevalve all olnud meestest viivitusravi operatsiooni või kiiritusega. Huvitav on see, et enamik seiret teinud mehi, kes valisid ravi, tegid seda emotsionaalselt, mitte ratsionaalselt. Teisisõnu otsustasid nad ravi, kuigi enamikul juhtudel ei olnud tõendeid nende haiguse progresseerumise kohta.
Kõik kolm ravigruppi jälgiti eesnäärmevähiga seotud suremuse suhtes. Pärast kümmet aastat oli eesnäärmevähiga seotud 17 surmajuhtumit ühtlaselt kõigis kolmes rühmas - 1 protsendiline määr igas rühmas, samal ajal kui eesnäärmevähki oli lisaks teistele põhjustele 169 surma saanud. Üheksast 17 surmajuhtumist teostati patsientidel, kellel oli Gleasoni skoor 7 või kõrgemal. Gleason 6-s meestel teatati suremusest, kuid kuna see uuring loodi palju aastaid tagasi, tugines diagnoos pigem juhuslikule biopsiale kui mitmeparameetrilise MRI-ga pildistamisele. Mitmed uuringud on selgelt näidanud, et juhuslik biopsia jätab kõrgema astme haiguse kasutamata sagedamini kui multiparameetriline MRI.
Selle uuringu kõige olulisemaks kõrvaldamiseks oli see, et kõigi kolme rühma puhul ei olnud suremus 10 aasta jooksul erinev.
Uurida ära
Seega, vastavalt sellele uuele ja väga usaldusväärsele andmetele, jäävad kümneaastased suremusnäitajad statistiliselt samaks, kas patsient otsustab kirurgiat, kiiritust või aktiivset jälgimist. Mis on elukvaliteet? Ühe kirjaga kaasnevat artiklit avaldati samal päeval ka New England Journalis, kus kirjeldati seksuaal- ja kuseteede funktsioonidega seonduva kolme ravitulemusi elukvaliteedi tulemustes. Seoses seksuaalfunktsiooniga oli enne ravi saamist kaks kolmandikku uuringus osalevatest meestest olnud tugev. Ühe aasta pärast oli meeste protsent, kes säilitasid potentsi, st erektsioonid olid "piisavalt sugulased seksuaalvahekordadeks", olid järgmised:
- Aktiivne valve = 49 protsenti
- Välise kiirguse kiirgus = 38 protsenti
- Radikaalne prostatektoomia = 15 protsenti
Aasta pärast uuringu alustamist küsiti ka meestelt, kas esineb või puuduvad uriini lekked, mis nõuavad klotside kasutamist. Üks protsent meestest teatas, et padjad on enne uuringu algust kasutatud. Ülitundliku öise urineerimisega seotud probleemid olid kõigis kolmes rühmas ühesugused ja jäid pärast ravi lõppu samaks. Pärast ühe aasta möödumist oli nende osatähtsus protsentides:
- Aktiivne valve = 4 protsenti
- Väline kiirguse kiirgus = 4 protsenti
- Radikaalne prostatektoomia = 26 protsenti
Kahe eespool nimetatud uuringu tulemuste kombineerimisega saame nüüd vastata küsimusele, milline ravi on kõige suurema ravivastuse määraga kõige vähem kõrvaltoimeid? Operatsioonil, kiiritusrajal ja aktiivsel jälgimisel on kõigil sama ellujäämise tulemus, kuid aktiivne seire tekib kõige vähem kõrvaltoimeid .
Ülaltoodud katse ajal oli aktiivse jälgimisega seotud üks puudus vähktõve progresseerumisest, st metastaaside esinemissagedus oli meeste puhul, kellel oli operatsioon või kiirgus võrreldes meestega, kes olid jälgimisperioodil -13 versus 16 versus 33 meest. Seega, kui me ignoreerime elukvaliteeti tervikuna ja määratleme "ravivastuse määrad" kui "vähi progresseerumisest vabanemist", siis kui "ellujäämine", on järelevalvegrupp mõnevõrra halvem kui kirurgiline või kiiritusrühm, ilma et oleks vahet kirurgia ja kiirituse vahel .
Siiski, nagu eespool märgitud, on 15-20 aastat tagasi kujundatud tõlgendamiskatse üheks probleemiks see, et nad tuginevad potentsiaalselt vananenud tehnoloogiale. Kirurgia ja kiirguse raviskeemid on viimase 15 aasta jooksul muutunud väga vähe, kui üldse.
Siiski on meeste seiretehnoloogia aktiivse seire puhul paranenud tänu mitmeparameetrilise MRI täpsele pildistamisele . Kaasaegne pildistamine vähendab märkimisväärselt kahtlustamata kõrge kvaliteediga haiguste kadumist, mis on seostatud seirega, mis põhineb juhuslike biopsiatega seostamisel. Tänapäeval võimaldab multiparameetriline MRI tehnoloogia tagada täpse kategoriseerimise, et vähendada võimaliku vähkkasvaja progresseerumise ohtu meestel, kes soovivad aktiivset järelevalvet teostada.
Radioaktiivsete seemneimplantaadid
Veel üks oluline tehnoloogiline läbimurre seisnes selles, et radioaktiivsete seemne implantatsioon tagab kõrgema paranemise kui standardse kiirgusega. Teises hiljuti avaldatud maamõõtmisuuringus, milles võrreldi ainult kiirguse tulemusi kiirgusallikaga pluss seemneimplantaat, oli seemne implantatsiooniga raviskeem oluliselt kõrgem. Kõik uuringus osalenud mehed olid ebasoodsad keskmise riskiga või kõrge riskiga eesnäärmevähiga.
Viie aasta jooksul pärast ravi oli kiiritusravi ravis vaid 84%, samas kui kiirgustihedus oli 96%. Pärast üheksa aastat oli seemnete eelis veelgi karmim. Ilma seemneteta oli raviskeem ainult 70 protsenti, samal ajal kui 95 protsenti meest, kes said kombinatsiooni kiirgusest pluss seemned, jäid terveks.
Ilmselt soodustavad seemneimplantaadid ravi oluliselt. On olemas veel üks uus uuring, kus uuritakse, kuidas seemneimplantaadid on kõik iseenesest ilma igasuguse kiirguse kiirguseta. Selles uuringus uuriti 558 meest, mis randomiseeriti kiirguse plussseemnete ja seemnete vahel eraldi. Keskmine Gleasoni skoor oli 7 ja PSA üldiselt oli vähem kui 10 aastat. Viis aastat pärast ravi oli ravivastus mõlemas grupis vastavalt 85 ja 86 protsenti.
Kuid pikaajalised kõrvaltoimed olid ainult seemnetega vähem, 7% ja 12% meestest, kes said kombinatsiooni. See uuring näitab, et seemnetele lisatud kiirgus on tarbetu ja toksilisem kui seemne kiirgus iseenesest.
Andmete tõlgendamine
Mida peaksite patsiendilt selle andmete pärast ära võtma? Võttes arvesse eesnäärmevähi kolme kategooriat, on profülaktikaks sobivate isikute puhul aktiivse seirega tegemist madala riskitasemega meestega kõige paremini esialgse sammuga. Sellel on kõige vähem kõrvaltoimed ja sama suremus, nagu need, kes valivad kirurgiat või kiiritust. Nüüd, kui meil on täpne viis nende meeste skanneerimiseks kõrgekvaliteedilise haigusega, millel on multiparameetriline MRI, muutub aktiivne jälgimine veelgi atraktiivsemaks võimaluseks.
Keskmine ja kõrge riskiga eesnäärmevähiga meestel tuleb ravida seemneimplantaati. Vajadust täiendava kiirguse järele tuleks tõsiselt kahtluse alla seada. Nende usaldusväärsete andmetega, mis toetavad neid vähem invasiivseid lähenemisviise, saab nii ravitsuse valikut ümbritsevat ebakindlust ja ärevust oluliselt leevendada.
> Allikad:
> Ameerika vähiliit. Eesnäärmevähi elulemus.
> Cooperberg MR. Eesnäärmevähiga pikaajaline aktiivne seire: vastused ja küsimused. J Clin Oncol. 2015; 33 (3): 238-40.
> Hamdy FC, Donovan JL, Lane JA jt 10-aastased tulemused pärast lokaalse eesnäärmevähi jälgimist, operatsiooni või radioteraapiat. N Engl J Med. 2016.