Aktiivne jälgimine, operatsioon või kiiritus? Mida Uuringud ütlevad
Hästi kavandatud võrdlevate uuringute puudumise tõttu on eesnäärmevähi ravi valik olnud väga vaieldav. 2016. aasta oktoobris esitasid New England Journal of Medicine-st 10 aastat välja kuulutatud kaks olulist artiklit 1673 julge vabatahtlikuna, kes lubasid end juhuslikult eraldada (sarnaselt "jootmisega") operatsioonile, kiirgusele või aktiivsele ravile järelevalve.
Esimeses uuringus võrreldi 10-aastaseid ellujäämise tulemusi, samal ajal kui teine, kaaslane uuring kasutas küsimustikke elukvaliteedi tulemuste võrdlemiseks. Esiteks arutleme ellujäämisküsimuse üle. Siis arutleme elukvaliteedi tagajärgede üle.
Uuringu olulisus
Vabatahtlike leidmine juhuslikult eraldatud ravis osalemiseks, selle asemel, et valida ise ravi, on raske saavutada. Pole üllatav, et see on ainus seda tüüpi kunagi avaldatud uuring. Sellest hoolimata on randomiseerimine hädavajalik, et tagada, et kõigil kolmel rühmal on patsiendid võrdselt terved ja neil on samaväärne eesnäärmevähk. Gruppidevahelise pariteedi tagamise puudumisel ei oleks uuringutulemused usaldusväärsed.
Võrreldes end uurimusega
Randomiseeritud uuringu peamine väärtus on see, et äsja diagnoositud vähipatsiendid saavad täpset teavet selle kohta, kuidas võrrelda kolme kõige levinumat ravi.
Kuid täpsete võrdluste tegemiseks peab patsiendi profiil olema sarnane uuringus osalenud patsientidega. Nii vaatame läbi uuringus osalejate profiili. Nende vanus oli vahemikus 50-69, keskmine vanus oli 62. Keskmine PSA oli 4,6. Ühe neljandiku meestest võib arst tunda oma sõrmega eesnääret.
Kümnest meestest oli üheksa kümnest PSA tase vähem kui kümme (kuigi mõned olid PSA tasemed 10 ... 20). Kolm neljandikku meestest oli Gleason 3 + 3 = 6, üks viiendik oli Gleason 7 ja üks viiekümne meestest oli Gleasoni skooriks 8-10.
Järelevalve aktiivse jälgimisega
Närvisüsteemi "vähk" jälgimine on nii halvasti nii patsientide kui ka arstide seas. See on üsna uus idee ja metoodika areneb endiselt. Selle uuringu seiremeetod toetus peaaegu eranditult PSA-le . Täiendavate biopsiate või multiparametrilise MRI-ga pildistamise kasutamine ei olnud soovitatav, mis tänapäevaste standardite kohaselt on ebatavaline. Uuringu 10 aasta jooksul oli peaaegu pooled jälgimisrühma meestest operatsioon või kiirgus, mis ei ole ebatavaline. Aktiivse seire peamine filosoofia on jälgida mehi tähelepanelikult ja kui vähk kasvab, rakendage ravi enne vähi levikut.
Ravi mõju elulemusele
Uuringu peamine ülesanne oli vastata ühele küsimusele - ellujäämine. Kui mehed esimest korda kuulevad, et neil on vähk, tarbitakse kõige enam mõtteid, kuidas ennetada varajast suremust. Kui eelis on ellujäämine , selgitab see uuring selgelt, et ravi lähenemine ei mõjuta .
Kõigi kolme rühma tulemus oli sama. Esimesel kümnel aastal suri eesnäärmevähi all ainult 1 protsent meestest (kokku 17 meest). See arv on veelgi väiksem, kui me kaalutleme, milline oleks tulemus, kui Gleason 7 ja / või palpeeritav sõlme mehed oleks uuringust välja jäetud. Esimesel kümnel aastal oli mehega Gleason 6 ja tavaline rektaalne eksam kuus surmajuhtumit (kuus meest võrdselt jaotatud kolme rühma). Ravi mõju suremusele vähemalt esimese kümne aasta jooksul tundub ebaoluline.
Mis on Metastaasid?
Aga 10 aasta pärast?
See ei ole ülitäpse tähtsusega küsimus meestel, kes suruvad 70; 80-aastased mehed surevad tõenäoliselt mittesobivate põhjuste tõttu. Kuid see on kindlasti asjakohane küsimus meestele, kes on nende 50ndatel. Uuringus on teatatud metastaaside tekke pisut suuremast riskist meeste rühmas, kes olid jälgimisel võrreldes vahetu kirurgilise või kiiritusraviga. Täpsemalt, ainult 29 meest, 13 operatsioonijärgsust ja 16 kiirgusega inimest elasid metastaasidega 10 aasta pärast; samas kui 33 mehel jälgimisel olid metastaasid . See arvutab 3% suurema metastaaside riski jälgimisega võrreldes vahetu kirurgilise või kiiritusraviga. Mitte väga suur erinevus, kuid kindlasti ka seepärast, kui olete üks õnnelikest meestest 3 protsenti.
Metastaaside mõju elulemusele
Kuna vähemalt 50% metastaseerumist tekitavatest meestest sureb lõpuks eesnäärmevähki, näib uuringu kohaselt, et aktiivse jälgimisega meestel on veidi kõrgem suremus (võib-olla 1 kuni 2 protsenti kõrgem), mis ilmnevad 10 kuni 20 aastat pärast diagnoosi, võrreldes meestega, kellel on kohe operatsioon või kiiritus. Seda asjaolu tuleks siiski arvestada suuresti soolasisaldusega, arvestades, et kasutatavad järelevalvemeetodid ei olnud tänapäevaste standarditega piisavad. Nagu eespool märgitud, jälgiti mehi ainult PSA-ga. Neil polnud regulaarne multiparameetriline MRI skannimine, samuti ei olnud sõeluuringu juhuslikke biopsiaid plaanipäraselt tehtud. Need patsiendid jäid endast päris palju. Arvestades seda hämmastavat tähelepanuta jätmise taset, näib ainult 3 protsendi suurenenud metastaaside tase tegelikult olevat üsna madal.
Järelevalvetehnoloogia on dramaatiliselt paranenud
On veel üks kaalukas põhjus arvata, et selles uuringus kirjeldatud kõrgem metastaaside tase ületab aktiivse jälgimise ohu. Sellesse uuringusse kaasatud meeste profiil ei ole tüüpiline meeste tüübile, kes tavaliselt aktiivse jälgimise jaoks soovitatakse. Enam kui neljandikul uuringus osalevatest meestest oli Gleasoni skoor 7 või üle selle, palpeeritav sõlm, mis tuvastati nende eesnäärme uurimisel digitaalse rektaalse uuringu puhul, või mõlemad. See on palju agressiivsem vähi profiili tüüp, kui seda tavaliselt jälgimiseks soovitatakse.
Operatsiooni või kiirituse tehnoloogilised paranemised?
Enne kui me lahkume arutelust ellujäämise üle ja jätkame elukvaliteedi arutamist, on mul veel üks tähelepanek, mida pakkuda. Ma kritiseerisin uuringu metoodikat, tuginedes PSA seirele üksi kui ebapiisavaks. Aga kuidas on kirurgia või kiirguse tehnikat? Kas me ootame kõrgemat raviskeemi, võrreldes 2016. aasta tehnoloogiaga, võrreldes selle uuringu meestega? Lühike vastus on mitte. Kuigi robot-kirurgia uuringud näitavad kiiremat paranemist, ei ole paranenud ravivastuse määr ja seksuaal- ja kuseteede taastumise määr. Mis puutub välise kiirguse vastu, siis tänapäevase IMRT ravivajadus ja kõrvalmõjud on samas vahemikus.
Elukvaliteedi küsimused, kui ellujäämine on sama
Aktiivse seire taotlemine on mõistlik, kui seda tõlgendatakse läbi elukvaliteedi perspektiivi. Ainus põhjus, miks ravivastus tuleb loobuda, on põhjendatud mure, et normaalne seksuaal- ja kuseteede funktsioon tõsiselt kahjustub. Kui ravil pole kõrvaltoimeid, võivad kõik ravida; mehed võiksid oma eluga edasi liikuda ja unustada seire pärast regulaarse PSA kontrollimist. Kuid pöörduge kõige sagedamini raviga seotud probleemide, impotentsuse ja inkontinentsi ohu poole.
Küsimustikud enne ja pärast ravi
Elukvaliteedi hindamise kaaslase uuringus küsitleti kõiki osalejaid oma seksuaalvahekorrast ja kuseteede kontrollist enne ravi, 6 ja 12 kuud pärast ravi ning seejärel igal aastal. Selles võrdluses oli kergesti tuvastatud operatsioon, mis oli halvim valik elukvaliteedi seisukohast. Enne ravi oli ainult 1 protsendil meestest kusepidamatust ja vajab absorbeerivaid padjoneid. Kuid see tõusis 6 kuud pärast operatsiooni 46% -ni ja 6 aastat hiljem paranes aeglaselt 17% -ni. Kuus aastat pärast kiirgust, ainult 4 protsenti meestest vaja pad. Hoolimata meestest oli kaheksa protsenti nõus (meeles pidada, et ligikaudu 50 protsenti meest aktiivse järelevalve all läbi viidi läbi operatsioon või kiiritus).
Ravi mõju seksuaalfunktsioonile
Arvan, et seksuaalfunktsiooni / mõju uuringutulemuste edastamise kõige laiem viis on anda teile uuringust otsene tsitaat:
"Lähtuvalt 67 protsenti meestest teatas erektsioonidest, mis olid piisavalt seksuaalvahekorras, kuid 6 kuu jooksul vähenenud aktiivse jälgimisgrupi 52 protsendini, kiirgusgrupile 22 protsenti ja operatsioonirühmas 12 protsenti. Erektilist funktsiooni jäi operatsioonirühmas veelgi halvem kõigil ajahetkedel, ja kuigi 3 aasta jooksul saavutati mõningane taastumine 21 protsendile, langes see 6 aasta tagant uuesti 17 protsendini. Kiirgusrühma 6-aastane kiirus oli 27 protsenti. Aktiivse seiregrupi määr oli 3 aasta järel 41% ja 6. aastal 6%. "
Kuigi nendel suhteliselt vanadel meestel esineb vältimatult seksuaalfunktsiooni langus, näitavad tulemused veel, et operatsioonil on tunduvalt suurem negatiivne mõju kui kiirgus või aktiivne seire. Nagu uuringus märgiti, on kolmandik selle vanuserühma meestest enne ravimist juba impotent. Kuna varem impotentsed mehed ei saa kiiritusega impotentset mõju teha ja muid tõsiseid kõrvaltoimeid esineb harva, tundub olevat vähe motivatsiooni, et vältida kiiritust meestel, kellel on eelnevalt esinev impotentsus.
Järeldused nendest kahest maapinna uuringust
Esiteks on aktiivse jälgimise elulemus võrdne kohene operatsioon või kiirgus kuni 10 aastat. Et tagada ohutus ja elulemuse tase üle kümne aasta, peaksid mehed, kes kaaluvad aktiivset jälgimist, välistada igasuguse Gleasoni klassi haiguse olemasolu, mis on 7-aastane või kõrgem, multiparametrilise MRI-ga algtasemel, millele järgneb iga-aastane skaneerimine. Teiseks on kiiritusvõimega elulemus samaväärne operatsiooniga, kuid palju vähem kuseteede ja seksuaalsete kõrvaltoimetega. Lisaks seksuaalsetele kõrvaltoimetele on kiiritus märkimisväärselt hästi talutav. Kui ravi osutub vajalikuks, on kiiritus paremaks viisiks eesnäärmevähi raviks kui operatsioonil.