Kindlustusmatemaatiline väärtus on tervisekindlustuse plaani alusel makstavate tervishoiuteenuste kulu protsent. Pärast tasulise hoolduse seaduse rakendamist on see eriti oluline, kuna ACA nõuetele vastavus nõuab individuaalsete ja väikerühma tervisekavadesse kuulumist kindlustusmatemaatilise väärtuse poolest.
Kontseptsioon on iseenesest lihtne: terviseprogramm maksab kindlat protsenti tervishoiukuludest ja plaani liikmed maksavad ülejäänu.
Kuid on oluline mõista, et kindlustusmatemaatilist väärtust ei arvestata per-enrollee alusel. Selle asemel arvutatakse see tavapärase elanikkonna järgi ( tavaline elanikkond põhineb andmetel, mis on kogutud 54 miljonil registreerijal nii üksikisiku kui ka grupi ravikindlustuse plaanides). Teisisõnu, kui teatud plaanil on kindlustusmatemaatiline väärtus 70 protsenti, maksab ta kogu keskmise tervishoiukulude eest kogu standardpopulatsiooni 70 protsenti. Siiski ei maksa 70 protsenti iga õppejõu kulust.
Üks plaan, üks kindlustusmatemaatiline väärtus, väga individuaalsed tulemused üksikutele liikmetele
Näiteks kaaluge plaani, mille mahaarvatav summa on 2500 USD ja maksimaalselt 5000 dollarit, mis hõlmab ennetavaid teenuseid ainult enne, kui mahaarvamine on täidetud. Ütleme, et Bobil on selle kava alusel katvus, ja tema ainus meditsiiniline abi aasta jooksul on reisi kiireloomuliste hooldusteni mõnede õmbluste eest, kui ta lõikab oma kätt. Lihtsuse huvides ütleme, et kiirete arvelduste arve on 1500 dollarit.
See on vähem kui tema mahaarvatav, seega peab Bob maksma kogu $ 1,500. Teisisõnu maksis ta 100 protsenti tema tervishoiukuludest aastal ja tema kindlustusandja on tasunud 0 protsenti (eeldades, et ta ei saanud ennetavat abi).
Nüüd vaatame Alani, kes on sama plaani all. Alani diagnoositakse vähktõbi veebruaris ja tabab plaani maksimaalselt sama kuu.
Aasta lõpuks on Alani tervisekindlustuse plaan oma hooldustööde eest maksnud 240 000 dollarit ja Alan on tasunud 5000 dollarit (tema maksimaalne tasku). Alani kohtuasjas on tema kindlustuspoliis maksnud 98 protsenti tema kuludest ja Alan on tasunud vaid 2 protsenti kuludest.
Kuid Alani ja Bobi mõlemal on sama plaan, ja selle näite puhul ütleme, et see on hõbedane plaan , mis tähendab, et sellel on kindlustusmatemaatiline väärtus ligikaudu 70 protsenti. Selle vaatenurgast vaadates on ilmne, et individuaalselt on tervishoiukavaga hõlmatud iga õpilase kulude protsent suuresti erinev, kuna see sõltub sellest, kui palju tervishoiuteenust iga inimene aasta jooksul vajab. Kuid üldiselt on tavalise elanikkonna hulgas plaan, mille Bob ja Alan katavad keskmiselt umbes 70 protsendi kuludest.
ACA ja kindlustusmatemaatiline väärtus
ACA eeskirjade kohaselt peavad kõik uued (alates 2014. aasta jaanuarist või hiljem) individuaalsed ja väikesed rühmaplaanid sobima üheks neljast metallitasemest, mis on kategoriseeritud kindlustusmatemaatilise väärtuse alusel (märkus, et katastroofilised plaanid , mis ei sobi metalli on lubatud individuaalsel turul, kuid seda võivad osta ainult alla 30-aastased inimesed või need, kellel on ACA individuaalse mandaadi alusel raskusteta vabastus ).
Metalli tasemed on kujundatud pronksist, hõbedast, kullast ja plaatinast. Pronksi plaanidel on kindlustusmatemaatiline väärtus ligikaudu 60 protsenti, hõbe plaanid 70 protsenti, kuld plaanid 80 protsenti ja plaatina plaanid 90 protsenti. Kuna kindlustusandjatel on raske koostada plaane, millel on täpne kindlustusmatemaatiline väärtus, võimaldab ACA minimaalset vahemikku +/- 2. See tähendab näiteks, et hõbeda plaan võib olla kindlustusmatemaatiline väärtus kuskil 68% -lt 72% -ni ja kuldplaan võib olla kindlustusmatemaatiline väärtuseks 78% kuni 82%.
2016. aasta detsembris lõpetas HHS reegli, mis lubab pronksplaanidel (kindlustusmatemaatiline väärtus umbes 60 protsenti) minimaalset vahemikku -2 / + 5 alates 2018. aastast (teisisõnu 58 protsendi ja 65 protsendi vahel).
Seejärel aprillis 2017 lõpetas HHS turu stabiliseerimisreeglite, mis võimaldavad minimaalset ulatust hõbedat, kulda ja plaatina plaane suurendada -4 / + 2-ni ja laiendada veelgi uut de minimis vahemikku pronkskavasse -4 / + 5 .
Uute eeskirjade kohaselt, mis jõustuvad 2018. aastal:
- Pronksi plaanidel võivad olla kindlustusmatemaatilised väärtused vahemikus 56% kuni 65%.
- Hõbedaplaanidel võivad olla kindlustusmatemaatilised väärtused vahemikus 66% kuni 72%.
- Kuldplaanidel võivad olla kindlustusmatemaatilised väärtused vahemikus 76% kuni 82%.
- Platinumplaanidel võivad olla kindlustusmatemaatilised väärtused vahemikus 86% kuni 92%.
Kindlustusmatemaatilise väärtuse arvutamine: arvestatakse ainult võrgu EHB-sid
Föderaalvalitsus lõi kindlustusmatemaatilise väärtuse kalkulaatori - mida ajakohastatakse igal aastal - mida kindlustusandjad kasutavad järgmise aasta plaanide kindlustusmatemaatilise väärtuse kindlaksmääramiseks (siin on selgitus 2017. aasta kindlustusmatemaatilise väärtuse kalkulaatori kohta).
Arvesse võetakse arvesse ainult neid teenuseid, mida peetakse olulisteks tervisega seotud hüvedeks (EHB-d). Kindlustusandjatel on õigus katta lisateenuseid, kuid seda ei arvestata plaani kindlustusmatemaatilise väärtusega.
Lisaks sellele kehtivad kindlustusmatemaatilised väärtuse arvutused ainult võrgu levialas, seega ei hõlma plaani kindlustusmatemaatilise väärtuse kindlaksmääramine kava raames pakutavat võrgu ülekantavust, kui see on olemas.
Suured rühmad ja isiklikult kindlustatud plaanid on erinevad reeglid
ACA kindlustusmatemaatilise väärtuse metalli taseme nõuded kehtivad individuaalsete ja väikeste rühmaplaanide puhul. Kuid suur grupi plaanid ( enamikus riikides tähendab see rohkem kui 50 töötajat, kuid mõnedes riikides tähendab see rohkem kui 100 töötajat ) ja isiklikult kindlustatud plaanidel on erinevad reeglid.
Suurte rühma- ja enesekindlustatud plaanide puhul on nõue, et plaan sisaldab minimaalset väärtust, mis hõlmab vähemalt 60 protsenti kulutustest tavalise elanikkonna jaoks. Seal on minimaalne väärtuskalkulaator, mis on sarnane kindlustusmatemaatilise väärtuse kalkulaatorile, mida kasutatakse individuaalsete ja väikeste rühmaplaanide jaoks, kuid kalkulaatoritel on mitu olulist erinevust .
Suured rühmad ja enesekindlustatud plaanid ei pea vastama metalli taseme kategooriatele, mida kohaldatakse individuaalsete ja väikeste rühmituste turul, nii et suurtes gruppides ja kindlustatud turul võivad plaanid olla erinevad. Need plaanid peavad katma vähemalt 60 protsenti tavalise elanikkonna keskmisest kuludest, kuid need võivad katta mis tahes protsendi kuludest, mis ületavad selle taseme, ilma et nad peaksid oma eeliseid vormistama kitsalt määratletud vahemike järgi.
Sama kindlustusmatemaatilise väärtusega plaanid on tavaliselt erineva kava kujundusega
Kindlustusmatemaatilise väärtuse kalkulaator võimaldab kindlustusandjatel kujundada unikaalseid plaane, mis kõik ulatuvad samasse kindlustusmatemaatilisse väärtusvahemikku. Sellepärast saate vaadata 10 erinevat hõbedat plaani ja vaadata 10 väga erinevat plaani kujundust, millel on palju erinevaid mahaarvamisi , reklaame ja kaaskindlustust .
California tervisekindlustuse vahetus eeldab, et kõik individuaalsete ja väikeste rühmade plaanid standardiseeritakse , mis tähendab, et teatud metallitasandil on kõik olemasolevad plaanid praktiliselt identsed ühe plaani teisele, kuigi neil kõigil on erinevad pakkujate võrgustikud . On mitmeid teisi riike, mis nõuavad mõnda standarditud kava, kuid lubavad ka mittestandardseid plaane, ja HealthCare.gov võtsid 2017. aastal kasutusele standardiseeritud plaanid (lisaks mittestandardsetele plaanidele).
Kuid plaani standardimine ei ole sama mis kindlustusmatemaatiline väärtus. Kui riik või vahetus vajab standardiseerimise kava, on kõigil olemasolevatel plaatidel samad täpsed eelised mis tahes mõõdiku puhul, mida kasutatakse standardimiseks (mahaarvamised, maksud, kaaskindlustus, maksimaalne tasu jne). See on vastuolus kindlustusmatemaatiliste väärtuse nõuetega, mis võimaldavad märkimisväärselt muuta plaani kavandamist ja kasu isegi plaanide puhul, millel on sama kindlustusmatemaatiline väärtus.
Sama metallitase plaanide vaheline erinevus võib juhtuda isegi siis, kui plaanidel on täpselt sama kindlustusmatemaatiline väärtus (nt kaks plaani, millel on erinevad eelised, võivad mõlemad olla kindlustusmatemaatilised väärtused täpselt 80 protsenti). Kuid iga metalli tasemel lubatud miinimumvahemik ja 2018. aasta vahemiku laiendamine suurendavad lubatud variatsioone ühe metalli tasemel. 2018. aastaks on plaan, mille kindlustusmatemaatiline väärtus on 56 protsenti, pronksplaan ja see on ka plaan, mille kindlustusmatemaatiline väärtus on 65 protsenti. Loomulikult on neil kahel plaanidel väga erinevad eelised, kuid neid mõlemaid peetakse pronksiskavadeks.
> Allikad:
> Ameerika aktuaaride akadeemia MV / AV praktikumide töörühma > Minimaalse väärtuse ja kindlustusmatemaatiliste väärtuste kindlaksmääramine taskukohase hoolduse seaduse alusel . Aprill 2014
> Tervishoiu ja inimressursside osakond. Lõplik 2017. aktuaariarvutuse kalkulaatori metoodika . 21. jaanuar 2016.
> Tervishoiu ja inimressursside osakond. Patsiendi kaitse ja taskukohase hoolduse seadus, turu stabiliseerimine . Aprill 2017
> Federal Register. Patsiendi kaitse ja taskukohase hoolduse seadus; HHSi hüvitiste ja maksete parameetrite teade 2018. aasta kohta; Eriarakendusperioodide ja tarbijale suunatud ja orienteeritud plaaniprogrammi muudatused. 22. detsember 2016.