Põhjuste kindlakstegemine ja uue ravimirežiimi valimine
HIV-ravi katkeb, kui on kindlaks tehtud, et teie retroviirusevastased ravimid ei suuda teraapia eesmärke saavutada - nimelt HIV viiruse aktiivsuse pärssimine või oportunistlike infektsioonide ärahoidmiseks immuunvastuse taastamine. Ravi katkemist võib liigitada viroloogiks (viiruse puhul), immunoloogiline (immuunsüsteemiga seotud) või mõlemad.
Ravi ebaõnnestumise korral tuleb esmalt tuvastada tegur või tegurid, mis võivad ebaõnnestumisele kaasa aidata, mis võivad sisaldada järgmist:
- Suboptimaalne ravimi adherentsus
- Omandatud ravimiresistentsus
- Eelnev ravi ebaõnnestumine
- Keeldumine toidu piirangute järgimisest
- Madal eeltöötluse CD4 arv
- Kaasinfektsioonid (nagu hepatiit C või tuberkuloos)
- Narkootikumidevastased koostoimed
- Probleemid ravimiresistentsuse või ainevahetusega
- Ravimi kõrvaltoimed, mis võivad mõjutada adherentsust
- Ravimata depressioon või ainete kasutamine, mis võib mõjutada ka adherentsust
Viroloogiline ebaõnnestumine
Viroloogiline ebaõnnestumine on määratletud kui suutmatus saavutada või säilitada HIV-viiruskoormust vähem kui 200 koopiat / ml. See ei tähenda, et patsient peaks viivitamatult ravi muutma, kui viiruskoormus langeb alla 200. See on lihtsalt vahend, mille abil arst saab teha teadliku kliinilise hinnangu, kui patsient on kinni pidanud ja annustamispraktika on tagatud.
Samuti ei tohiks määratlus tähendada, et on vastuvõetav säilitada vähem kui optimaalne viiruse supressioon. Muret tekitavad isegi "peaaegu tuvastatavad" viiruskoormused (st 50-199 koopiat / ml), kuna hiljutised uuringud näitavad, et püsiv ja madal viiruse aktiivsus kuue kuu jooksul võib suurendada viroloogilise ebaõnnestumise riski aasta jooksul umbes 400% võrra.
(Seevastu juhuslikud viiruslikud "blipsid" ei ole ennustatav viroloogilise ebaõnnestumisega.)
Ebapiisav ravimi adherentsus ja omandatud ravimiresistentsus loetakse tänapäeval viroloogilise ebaõnnestumise peamiseks põhjuseks, eriti esmavaliku raviks. Uuringute kohaselt on keskmiselt üks neljast patsiendist ebaõnnestumise tõttu ebaõnnestunud, samas kui omandatud ravimiresistentsuse tõttu jääb vahemikus 4% kuni 6% patsientidest ebaõnnestunud.
Kui ebaõnnestumise keskmes on kehv kinnipidamine, on nii arsti kui patsiendi jaoks oluline kindlaks teha mis tahes põhjus. Paljudel juhtudel võib ravi lihtsustamine (nt pillikoormuse vähendamine, doseerimissagedus) aidata vähendada funktsionaalseid tõkkeid ravile allumiseks. Samuti tuleks käsitleda emotsionaalseid või ainete kuritarvitamise probleeme, kui vaja, ravikeskustele suunatud viited või tuginõustajad.
Isegi kui viroloogiline ebaõnnestumine on geneetiliselt resistentsuse testimisega kinnitust leidnud, on oluline enne ravimi kasutamist edasi liikuda. HIV-i juhtimise jätkuvast osast hoolimata ei peeta kinnipidamist suureks.
Ravi muutmine pärast viroloogilist ebaõnnestumist
Viroloogiline ebaõnnestumine tähendab, et viiruse alampopulatsioon patsiendi "viiruse kogumis" on resistentne ühe või mitme raviaine suhtes.
Kui kasv on lubatud, tekitab resistentse viirusega resistentsus resistentsuse suhtes, kuni tekib mitme ravimi rünnak .
Kui kahtlustatakse ravimi resistentsust ja patsiendi viiruse koormus ületab 500 koopiat / ml, on soovitatav geneetiline resistentsuse määramine . Katsed viiakse läbi kas siis, kui patsient kasutab endiselt raviskeemi või ravi lõpetamisest nelja nädala jooksul. See koos patsiendi ravi ajaloo ülevaatamisega aitab suunata ravi valikut edasi.
Kui ravimiresistentsus on kinnitust leidnud, on oluline ravi võimalikult kiiresti muuta, et vältida täiendavate ravimiresistentsete mutatsioonide tekkimist.
Ideaalis sisaldab uus raviskeem vähemalt kahte, kuid eelistatavalt kolme uut aktiivset ravimit. Ühe aktiivse ravimi lisamine ei ole soovitatav, kuna see võib suurendada ravimiresistentsuse arengut.
Ravimite valik peaks põhinema erialasel läbivaatamisel, et hinnata võimalikku klassikalise ravimiresistentsust või määrata, kas teatud ravimid võivad osalise vastupanuvõimega jätkata kasulikkust.
Uuringud on näidanud, et patsiendid kalduvad paremini reageerima järgnevatele ravivõimalustele. See võib olla tingitud asjaolust, et patsientidel on uue ravi alustamisel üldiselt suurem CD4 / madalam viiruskoormus või et uue põlvkonna ravimid on lihtsalt paremad patsientidel, kellel on sügav vastupanu. Uuringud on samuti näidanud, et patsiendid, kellel on ebaõnnestunud ravi halva adherentsuse tõttu, kipuvad parandama teise raviaine järgimist.
Siiski on oluline märkida, et täielik viiruse supressioon ei pruugi olla kõigil patsientidel, eriti neil, kes on aastate jooksul saanud mitut teraapiat. Sellistel juhtudel tuleb ravi jätkata alati, et tagada minimaalne ravimi toksilisus ja säilitada patsiendi CD4 arv.
Kogenud patsientidel, kelle CD4 arv on väiksem kui 100 rakku / ml ja vähesed ravivõimalused, võib teise toimeaine lisamine aidata vähendada viivitamatu haiguse progresseerumise ohtu.
Immunoloogiline ebaõnnestumine
Immunoloogilise ebaõnnestumise määratlus on tunduvalt ebamäärane, mõned kirjeldavad seda kui
- võimetus tõsta patsiendi CD4-arvu üle konkreetse künnise (nt üle 350 või 500 rakku / ml) vaatamata viiruse supressioonile;
- võimetus tõsta patsiendi CD4 teatud tasemel ettevalmistusjärgse tasemega vaatamata viiruse supressioonile.
Kuigi andmed on väga muutlikud, on mõned uuringud näidanud, et ebanormaalselt madalate CD4-de patsientide osakaal, vaatamata viiruse supressioonile, võib olla kuni 30%.
Immunoloogilise ebaõnnestumise probleemi raskus on see, et see seostub kõige sagedamini kas vähese eellasarvuga CD4-ga või madalal "madalaima" CD4-ga (st madalaim, ajalooline CD4-loend salvestavalt). Lihtsamalt öeldes, seda enam, et patsiendi immuunsüsteem on enne ravimist ohustatud, seda raskem on taastada see immuunfunktsioon.
Seepärast soovitavad praegused HIV-suunised ravi alustamist varakult, kui immuunfunktsioon on endiselt puutumata.
Seevastu immuunpuudulikkus võib esineda isegi suurema eellaste CD4 arvuga. See võib olla varasemate või aktiivsete kaasinfektsioonide, vanemaea või isegi HIV-i poolt põhjustatud püsiva põletiku tagajärgede tagajärg. Muul ajal pole selget põhjust, miks see nii juhtub.
Veelgi problemaatilisem on asjaolu, et immunoloogilise ebaõnnestumise ravimiseks puudub üksmeel. Mõned töötlejad soovitavad ravi muutmist või täiendava retroviirusevastase ravimi lisamist, kuigi puuduvad tõendid selle kohta, et sellel on mingit tegelikku mõju.
Siiski, kui tuvastatakse immunoloogiline ebaõnnestumine, tuleb patsiente täielikult hinnata, kas neid on
- mis tahes samaaegsed ravimid, mis võivad vähendada valgete vererakkude tootmist (eriti CD4 + T-rakkude arvu ), asendades või lõpetades ravimid võimaluse korral;
- mis tahes ravimata koinfektsioonid või tõsised meditsiinilised seisundid, mis võivad kaasa aidata madalale immunoloogilisele ravivastusele.
Uuritakse mitmeid immuunpõhiseid ravimeetodeid, kuigi hetkel ei soovitata neid kliinilise uuringu kontekstis soovitada.
> Allikad:
> USA tervishoiu ja inimõiguste ministeerium (DHHS). "Ravi kogemustega patsiendi juhtimine: viroloogiline ja immunoloogiline ebaõnnestumine." Rockville, Maryland; juurdepääs 21. veebruaril 2014.
> Paredes, R .; Lalama, C.; Ribaudo, J .; et al. "Varasemad vähemusravimiresistentsed HIV-1 variandid, adherentsus ja retroviirusevastase ravi ebaõnnestumise oht" . Infektsioonhaiguste ajakiri . Märts 2010; 201 (5): 662-671.
> Laprise, C .; de Pokomandy, A .; Baril J .; et al. "Viroloogiline ebaõnnestumine HIV-positiivsetel patsientidel püsiva madala vireemia järel tänu 12-aastasele vaatlusele." Kliinilised nakkushaigused. November 2013; 57 (10): 1489-96.
> Hammer, S .; Vaida, F .; Bennett, K .; et al. "Dual vs üksikute proteaasi inhibiitorravi pärast retroviirusevastase ravi ebaõnnestumist: randomiseeritud uuring". Journal of American Medical Association (JAMA) . 10. juuli 2002; 288 (2): 169-180.
> Gazzola, L .; Tincati, C.; Bellistri, G .; et al. "CD4 + T-raku taastumise taastamine, hoolimata viroloogiliselt supresseeriva, aktiivselt retroviirusevastase ravi saamisest: kliiniline risk, immunoloogilised lüngad ja ravivõimalused." Kliinilised nakkushaigused. Veebruar 2009; 48 (3): 328-337.