Kas uuendatud põlvkonna ravimid on muutnud HIV-i kinnipidamise reegleid?
Narkomaania järgimine on HIV-nakkuse edukaks ravimiseks ja juhtimiseks keskseks komponendiks. Erinevalt kroonilistest ravimitest, mida kasutatakse selliste haiguste nagu südamehaiguste või diabeedi raviks, mis vajavad kliiniliste eesmärkide saavutamiseks nii vähe kui 70% adherentsust, tuleb retroviirusevastane ravi (või ART) peaaegu täiuslikuks, et säilitada viiruse supressioon ja vältida ravimi enneaegset arengut vastupanu .
Kuid arvestades, et meil on nüüd uuem, parem retroviirusevastaste ravimite põlvkond, on eeskirjad tingimata samad?
95% adherentsiaalne mantra
HIV-ravi suunised viitavad tavaliselt, et patsiendid peavad säilitama üle 95% adherentsuse, et tagada püsiv viiruse supressioon. Üks kord päevas manustatav raviskeem, mis tähendab aasta jooksul ligikaudu 14 päeva juhuslikult manustatud annustest.
Kuid mõned on hakanud väitma, et 95% mantra põhineb 1990-ndate aastate lõpul kogutud andmetel, kus ravimirežiimid olid keerukamad ja ravimitel oli palju lühemaid poolväärtusaegu. Kuigi on vähe inimesi, kes õigustatult kuulutaksid 85% või isegi 90% uutest kinnipidamisstandarditest, arvavad paljud, et vajadus vähendada või täieliku häbimärgistamise järele on täiuslikkusest madalam, pole siiani nii hädavajalik kui 10 aastat tagasi.
Siiski on palju inimesi, kes arvavad, et järgimise künnise alandamine (või isegi muutuste esitamine) on viga, mis võimaldab aja jooksul ainult suurenevat libisemist.
Selle väite toetuseks on tõendeid. Vastavalt USA haiguste tõrje ja ennetamise keskuste (CDC) poolt koostatud andmetele ei ole ligikaudu 30% ART-is olevatest ameeriklastest võimeline viirusetõrjet saavutama. Enamik nõustub sellega, et selles on võtmetähtsusega mittemõistmise järgimine, samas kui muud uuringud näitavad, et adresseerimine traditsiooniliselt väheneb pärast esimest "mesinädalat" kuu pärast ART-i algust.
Siiski on piisavalt tõendeid selle kohta, et uuenenud põlvkonna ravimid on palju vastutustundetumad, eriti resistentsuse suhtes, mis on võimelised säilitama suuremaid ravimi kontsentratsioone plasmas pikema aja jooksul.
Kuid kas on piisavalt tõendeid, et kutsuda üles järgima kinnipidamismeetodeid? Isegi paremate, tõhusamate retroviirusevastaste ravimitega, kas me oleme veel selles staadiumis tõesti olemas?
Tõendite kaalumine
Proteaasi inhibiitorid (PI-d) on peamine näide kaasaegse ART-i arengust. Praegu on PI-d peaaegu üldiselt "võimendatud", mis tähendab, et neid manustatakse koos sekundaarse raviga, mis võimaldab pikendada PI seerumi poolväärtusaega. Viie peamise uuringu metaanalüüs viitab sellele, et uuem põlvkond suurendas PI-d nagu Prezista (darunaviir) - tegelikult võib viirusliku supressiooni saavutamiseks nõuda ainult 81% seostumist.
Seevastu on vanemad stimuleeritud PI-d nagu Kaletra (lopinaviir + ritonaviir) vähem efektiivsed, kui adherentsus langeb alla 95%, kusjuures üks uuring näitas, et ainult 53% patsientidest on võimelised saavutama tuvastamatu viiruse koormuse allapoole selle adherentsustaset.
Uuringud on palju vähem selged teiste retroviirusevastaste ravimite klasside adherentside mõju kohta. Kuigi mõned uuringud on näidanud, et mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid (NNRTI) ravimid nagu Sustiva (efavirens) võivad vajada ainult 80-90% adherentsust, kui neid kasutatakse kombinatsioonis võimendatud PI-ga, siis teised väidavad, et endiselt on vajalik kõrge adherentsuse tase tõenäolise resistentsuse ja teiste NNRTI-ravimite vastupanuvõime.
Samamoodi leiti CPCRA FIRST uuringus, et nukleosiid-pöördtranskriptaasi inhibiitori (NRTI) ravimite nagu retroviir (AZT, zidovudiin) resistentsuse määrad suurenevad otseselt korrelatsioonis ravimi adherentsuse vähenemisega.
Praegu on vähe uuringuid, et hinnata seost kinnipidamise ja uue põlvkonna ravimi nagu Intelence (etraviriini) või isegi populaarse nukleotiidi analoogi Vireadi (tenofoviir) vahel. Sarnaselt on heaks kiidetud kasutamiseks integraasi inhibiitorid, vaid üks väike Isentressi uuring (raltegraviir) näitab, et 90% adherentsuse tasemed võivad olla vastuvõetavad.
Kas ühe (või mitme) doosi puudumine puudutab mind?
Juhusliku annuse puudumine või ajaga annuse võtmata jätmine on midagi, mis juhtub krooniliste ravimitega kõigile.
Enamasti ei tohiks see põhjustada põhjendamatut muret. Kuid seda, kui kauem või sagedamini esinevad need kadumised, on ravimite vähem võimeline säilitama tuvastamatu viiruse supressiooni.
Rooma riikliku nakkushaiguste instituudi läbi viidud uuring näitas, et kuue kuu jooksul tekkinud lüngad ainult kahe päeva ravis viisid viirusliku viirusliku aktiivsuse esinemissageduse suurenemisele. Uuringute toetamine 2013. aastal on näidanud, et isegi püsivad, peaaegu tuvastatavad viiruskoormused (50 ja 199 koopiat / ml) võivad põhjustada viroloogilise ebaõnnestumise riski 400% võrra.
Samuti näitas Prantsusmaa Côte de Nacre'i ülikooli haigla uurimus, et pikemad tühimikud ART-is suurendasid ravi ebaõnnestumise tõenäosust, kusjuures 15-päevane katkestamine annab viiruse taastumise tõenäosuse 50% -ni.
Samamoodi uuriti proteaasi inhibiitorravi (AEPIT) uuringute adekvaatsust ja efektiivsust annuse ajastusvigade mõju kohta viiruse aktiivsusele. Uuringu andmetel oli patsientidel, kellel oli tavapärase manustamisaja mõlemal küljel kuni kolme tunni jooksul vabadus, 300% suurem viirus aktiivsus kui neil, kes olid õigeaegselt võtnud ravimeid.
Mida see tähendab mulle?
Pole kahtlust, et uuema põlvkonna ravimeid on lihtsam kasutada ja taluda, pakkudes suuremat "andestust", kui patsient kaotab paaritu annuse. Ja kuigi me liigume selgelt edasi pikema toimeajaga narkootikume, mis vajavad harvemat annustamist, pole žürii endiselt arvamusel, kas see näeb ette tegelikku muutmist kinnipidamise soovitustes.
Lõppkokkuvõttes põhineb ART retroviirusevastaste ravimite kombinatsioonil, mille erinevad poolestusajad ja farmakokineetika on erinevad. Mõnedel raviskeemidel on veamäärad väiksemad; teised suuremad. Praktilisest vaatepunktist oleks kahjulikult muuta iga ravirežiimi järgimine.
Selle asemel tuleks kinni pidamise probleeme täita nii, et ravijuhid pakuksid suuremat sallivust ja oleksid vähem häiritud patsientidest, kes kardavad oma puudusi tunnistada. Kui kõikehõlmav, siis nõuab see patsiendi ja teenusepakkuja vastastikust täiendavust, mille eesmärkide ja sekkumistega on tagatud optimaalne ja reaalne järgimine. Need peaksid hõlmama järgmist:
- ART-i algatamise eelse aktiivsuse takistuste ennetav hindamine (nt töögraafik, lapsed, avaldamine, isoleerimine jne)
- Jätkuv hindamine ja koostöö uute või olemasolevate probleemide lahendamiseks (sh kõrvaltoimed, perekondlikud probleemid, emotsionaalsed probleemid jne)
- Raviskeemi lihtsustamine, kui on näidatud
- Halbade kinnipidamisega kaasnevate muutuvate teguritega (nt ainete kuritarvitamine, depressioon, kodutus jne)
- Kleepumisseadmete kasutamine (nt ravimi korraldajad, meeldetuletamisseadmed) või kleepuvuse toetussüsteemid.
Lühidalt öeldes on produktiivsem adresseerimisega tegelemine mitte nii palju kui " kui palju on piisav?", Vaid vahend vahendite kindlakstegemiseks, et tagada, et ART on funktsionaalne, stressivaba osa igapäevasest rutiinist .
Kui seda on võimalik saavutada, siis küsimus "kui palju" võib täielikult ära kukkuda.
Allikad:
Kobin, A. ja Sheth, N. "Uute retroviirusevastaste ravimite viroloogilise supressiooni nõutavad tasemed". Farmakoloogia aastaarve. 2011; 45 (3): 372-379.
Martin, M .; Del Cacho, E .; Codina, C.; et al. "Seostumatuse tase, retroviirusevastase režiimi tüüp ja plasma HIV-1 tüübi RNA viiruslik koormus: tulevaste kohordi uuring." AIDS-i uurimine Inimese retroviirused. Oktoober 2008; 24 (10): 1263-1268.
Mena, A .; Blanco, F .; Cordoba, M; et al. "Katseprojekt Raltegravir'i QD versus BID hindamine HIV-patsientidel, mis sisalduvad lihtsustatud uuringus." Esitatakse 49. Interscience'i konverentsil antimikroobsete ainete ja keemiaravi (ICAAC) kohta. San Francisco, California; 12.-15. September 2009.
Laprise, C; de Pokomandy, A .; Baril J .; et al. "Viroloogiline ebaõnnestumine pärast püsivat madala taseme viiremiat HIV-positiivsete patsientide kohordis: tulemused 12-aastastel vaatlustel." Kliinilised nakkushaigused. November 2013; 57 (10): 1489-96.
Ammassari, A .; Trotta, M .; Zaccarelli, M .; et al. "Erinevate adhüpertensiivsete käitumismallide mõju ja kliiniliste näitajate andmed plasmaga HIV-1 RNA tuvastamiseks kvantifitseerimise alumise piiri järgi reaalajaline analüüs". Esitatakse 12. Euroopa AIDSi konverentsil. Köln, Saksamaa; 11.-14.11.2009.