Kas teie ravirežiim mõjutab?
2016. aasta märtsis avaldasid haiguste tõrje ja ennetamise keskused (CDC) suunised kroonilise valuga opioidide väljakirjutamiseks väljaspool vähktõve aktiivset ravi, palliatiivset ravi ja ravi lõppu. 90+ lehearuanne võib olla rohkem kui enamik patsiente seedida võib või soovite.
Peaaegu pealkirjad olid küll murelikud paljude krooniliste valu patsientide vastu, eriti need, kes lõid järeldusele, et ravimid sõltuvad valu leevendamisest ja elukvaliteedi muutmine on raske, kui mitte võimatu.
Ma olen kokku võtnud allpool esitatud soovitused ja küsinud ka reumatoloogi Scott J. Zashini, MD-i kommentaari, et aidata artriidi patsientidel mõista, kuidas suunised neid võivad mõjutada.
CDC juhendid kroonilises valus opioidide määramiseks
Kokkuvõttes märkis CDC, et valuga patsiendid peavad saama ravi, mis on riskidega võrreldes kõige suurem. Pikaajaliste kroonilise valu patsientide puhul ütles CDC: "Kuigi opioidid võivad lühiajalise kasutamise ajal valu vähendada, ei leitud kliiniliste tõendite põhjal piisavalt tõendeid selle kohta, kas valu leevendamine püsib ja kas funktsiooni või elukvaliteedi paranemine pikaajalise opioidiga Kuigi kroonilise valu puhul on pikaajalise opioiditarbimisega seotud valu, funktsiooni ja elukvaliteedi kasutegurid ebakindlad, on pikaajalise opioidiga seotud riskid selgemad ja olulisemad. " Nüüd lubab sügavam süvendada.
CDC rühmitas 12 soovitust kolmeks aspektiks:
Kroonilise valus opiaatide esilekutsumise ja jätkamise kindlaksmääramine
1 - Kroonilise valu puhul on eelistatud mittefarmakoloogiline ravi ja mitteopioidne farmakoloogiline teraapia. Arstid peaksid kaaluma opioiditeraapiat ainult juhul, kui oodatav kasu nii valu kui ka funktsioonide puhul on oodata, et see ületab riski patsiendile. Opioidide kasutamisel tuleb neid vajaduse korral kombineerida mittefarmakoloogilise ravi ja mitteopioidsete farmakoloogiliste ravimitega.
2 - Enne kroonilise valulikkusega opioidteraapia alustamist peavad arstid kehtestama ravi eesmärgid kõikide patsientidega, sealhulgas realistlikud eesmärgid valu ja funktsiooni kohta ning kaaluma, kuidas opioidravi lõpetada, kui hüved ei ületa riske. Opioidravi tuleb jätkata ainult juhul, kui valu ja funktsioonide kliiniliselt oluline paranemine ületab ohtu patsiendi ohutusele.
3 - Enne opioidravi alustamist ja perioodiliselt opioidravi ajal peavad arstid arutama patsientidega teadaolevaid riske ja opioidteraapia reaalseid eeliseid, samuti patsientide ja arstide vastutust ravi ravis.
Opioidivalik, annus, kestus, jälgimine ja katkestamine
4 - Kroonilise valuga opioidteraapiat alustades peaksid arstid välja kirjutama pigem kohese vabastamise opioidide kui pikendatud toimeajaga / pika toimeajaga (ER / LA) opioidid.
5 - Opioidide käivitamisel peavad arstid määrama madalaima efektiivse annuse. Arstid peavad opioidide määramisel ükskõik millises annuses ettevaatusega olema, peaksid kaalutlema üksikute kasutegurite ja riskide tõestamist, kaaludes annuse suurendamist ≥50 morfiini milligrammi ekvivalenti (MME) / päevas, ja vältida annuse suurendamist ≥90 MME päevas või põhjendab otsust hoolikalt annuse tiitrimiseks ≥90 MME / päevas.
6 - Pikaajaline opioidide kasutamine algab sageli ägeda valu raviga. Kui opioide kasutatakse ägeda valu korral, peavad arstid määrama vahetult vabastatavate opioidide madalaima efektiivse annuse ning ei tohiks ette kirjutada suuremat kogust, kui on vaja oodatava kestuse jooksul, mis on piisavalt opioidide nõudmiseks piisavalt suur. Tavaliselt piisab kolmest päevast või vähem, kuid harvemini on vaja rohkem kui 7 päeva.
7 - Arstid peavad hindama kasu ja kahjustusi (kahjustused, vigastused või kõrvaltoimed) patsientidel kroonilise valuga või enne annuse suurendamist 1 ... 4 nädala jooksul alates opioidravi alustamisest. Arstid peaksid iga kolme kuu järel, kui mitte sagedamini, hindama patsiendile jätkuravi kasulikkust ja kahjusid. Kui kasu ei ületa jätkuvat opioidteraapiat kahjustajat, peaksid arstid keskenduma teistele ravimeetoditele ja töötama koos patsientidega, et vähendada opioidide kontsentratsiooni väiksema annusega või vähendada ja opioidide kasutamine katkestada.
Riskide hindamine ja opioidide kasutamise probleemide lahendamine
8 - Enne alustamist ja perioodiliselt opioiditeraapia jätkamise ajal peavad arstid hindama opioididega seotud kahjude riskitegureid. Raviskeemi kohaselt peaksid arstid sisaldama strateegiaid riski leevendamiseks, sealhulgas kaaluma naloksooni pakkumist, kui opioidide üleannustamise riski suurendavad tegurid, nagu näiteks üleannustamine, anamneesi kasutamise ajalugu, opioidide suuremad annused (≥ 50 MME päevas) või samaaegne bensodiasepiini kasutamine.
9 - Arstid peaksid kontrollima ravimi retseptide ajaloosi, kasutades riiklikke retseptiravimite seireprogrammi (PDMP) andmeid, et teha kindlaks, kas patsient saab opioidide annuseid või ohtlikke kombinatsioone, mis panevad teda ülemäärase üleannustamise ohu korral. Arstid peaksid vaatama PDMP andmeid opioidteraapia alustamisel kroonilise valu korral ja korrapäraselt kroonilise valu opioidravi ajal, alates retseptist kuni iga 3 kuu tagant.
10 - Kroonilise valuga opioidide väljakirjutamisel peavad arstid enne opioidravi alustamist kasutama uriinianalüüsidega seotud ravimeid ja vähemalt kord aastas kaaluma uriinianalüüside läbiviimist, et hinnata ettenähtud ravimeid ja muid kontrollitud retseptiravimeid ja ebaseaduslikke ravimeid.
11 - Arstid peaksid võimaluse korral vältima samaaegselt opioidivastaste ravimite ja bensodiasepiinide väljakirjutamist.
12 - Opioidide kasutamise häirega patsientidel peaksid arstid pakkuma või korraldama tõenduspõhist ravi (tavaliselt ravist sõltuv buprenorfiini või metadoonravi kombinatsioonis käitumisharjumustega).
Millised suunised on mõeldud artriidi patsientide jaoks?
Küsimus: CDC juhendid opioidide määramiseks keskenduvad opioidteraapia alustamisele uue valu sümptoomiga patsiendil. Kas soovitatakse enne opioide võtmist optimeerida opioidivastaseid ravimeid?
Dr Zashin: Suunistes soovitatakse enne opioidide määramist kroonilise valu korral proovida opioidivastaseid ravimeid. Mitte-opioidravimid valu jaoks hõlmavad kognitiiv-käitumusravi, kaasuvate haiguste (nagu depressioon ja uneapnoe) ja alternatiivseid ravimeetodeid, mis aitavad kaasa valu, sealhulgas atsetaminofeeni , mittesteroidsete põletikuvastaste ravimite , tritsüülhapete antidepressantide, SNRI-de (nagu [ Cymbalta] duloksetiin ) ja antikonvulsandid (nagu [neurontiin] gabapentiin). Opioidid sobivad artriidiga patsientidel, kui on vaja valu kontrolli ja kindlat tüüpi artriidi või alternatiivsete valude kontrollravimite standardteravi ei ole abiks või on vastunäidustatud.
Küsimus: suunistes rõhutatakse opioidteraapia eeliste ja riskide kaalumist. Kas see viitab sellele, et on vajalik, et üksikute patsientide hinnangud kasu ja riskide vahel oleksid hinnangulised?
Dr Zashin: Patsiendi opioididega seotud valu alustamine ja jätkuv ravi vajavad individuaalset hindamist ja uut hinnangut nende vajadusele narkootiliste ainete järele ja soovitatud valuvaigisteid.
Hindamiste käigus tuleks uurida opioidteraapia eeliseid ja ravist saadavaid võimalikke kõrvaltoimeid. Suunised ei piira opioidide hulka, mida arst võib välja kirjutada, kuid teeb järgmised soovitused kroonilise valu raviks, mida rakendatakse kroonilise valu korral põdevatel artriidiga patsientidel. Kroonilise valu puhul:
- Kasutage madalaimat efektiivset annust.
- Hoolikalt hinnake, kas kasu kaalub üles riskid, eriti kui annus on võrdne või suurem kui 50 MME (morfiini mg ekvivalenti) päevas (nt 50 mg hüdrokodooni [Norco] päevas).
- Vältige annuse suurendamist kuni 90 MME päevas või rohkem.
Samuti peavad patsiendid mõistma, et arstid peavad neid tagasi saatma kontoris ühe kuu jooksul või varem, kui alustatakse kroonilise valu korral opioide ja vähemalt iga kolme kuu järel kõikidele opioidide tarbivatele patsientidele.
Küsimus: mida veel peavad patsiendid uutest suunistest aru saama?
Dr Zashin: Uriini kontrollid muude kontrollitavate ainete kontrollimiseks võib olla ette nähtud enne ravi ja järelkontrolli külastuste ajal, kuna teiste kontrollitavate ainetega (nt bensodiasepiinid) sisalduvate narkootiliste ainete kombinatsioon võib suurendada tüsistuste tekkimise riski, sealhulgas, kuid mitte ainult hingamisprobleemid, mis võivad olla eluohtlikud.
Alumine rida
CDC märkis, et suunises esitatakse soovitused, mis põhinevad parimatel olemasolevatel tõenditel, mida ekspert arvas ja tõlgendas. Siiski on kliinilised teaduslikud tõendid soovituste kohta madalad. Tulevase suuna arendamise teavitamiseks on vaja rohkem teadusuuringuid, et täita kriitiliste tõendite puudujääke.
CDC andmetel "Selle juhendi aluseks olevad tõendusmaterjalid näitavad selgelt, et pikaajalise opioidteraapia tõhusust, ohutust ja majanduslikku efektiivsust on veel palju teada. Nagu hiljuti "Kroonilise valu ravis kasutatavate opioidivastaste ravimite rolli kohta" sponsoreeritud seminar "Tõend on ebapiisav iga kliinilise otsuse puhul, mida pakkuja peab kroonilise valu puhul kasutama opioide".
Kuna uued tõendid saavad kättesaadavaks, kavatseb CDC juhendi uuesti läbi vaadata, et teha kindlaks, millal tõestatud lüngad on piisavalt suletud, et tagada suunise ajakohastamine. Kuni uuringu läbiviimiseni tuleb kliinilise praktika juhised põhineda parimatel olemasolevatel tõenditel ja eksperdiarvamustel.
See konkreetne suunis on mõeldud "arstide ja patsientide vahelise suhtluse parandamiseks kroonilise valuga opioidteraapia riskide ja kasu kohta, valu parandamise ohutuse ja efektiivsuse parandamiseks ning pikaajalise opioiditeraapia, sealhulgas opioidide kasutamise häirega seotud riskide vähendamiseks , üleannustamine ja surm ", vastavalt CDC-le. CDC märkis ka, et ta on "pühendunud hindamise juhistele, et teha kindlaks kliinilisele (st arstile) soovituste mõju ja kavandatud ja ettenägematute patsientide tulemused ning vaadata soovitused tulevaste värskendamiste korral õigeks".
Lõplik alumine rida. Suunised esitati, et parandada opioidide ravi ohutut kasutamist ja tuvastada sobimatu kasutamise juhtumid. Opioidteraapia kõrvaldamiseks patsientide asjakohasel populatsioonil ei ole üldine jõupingutus.
Kui te võtate kroonilise valuga opioide, alustage arutelu oma arstiga teie kasulikkuse ja riskide üle teie konkreetsel juhul. Isegi kui teil on minevikus olnud see arutelu, tehke seda uuesti ja tehke seda regulaarselt. Valu pole staatiline üksus - see süveneb ja see võib paraneda. Teade opioidide ja valu kohta on nii arsti kui ka patsiendi vastutusel.
Allikad:
CDC juhend kroonilises valus opioidide määramiseks - USA, 2016. MMWR. Soovitused ja aruanded. 18. märts 2016. 65 (1), 1-49.
http://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm