Transkutaanne stimulatsioon on raskem kui välja näeb.
Sümptomaatilise bradükardia erakorralise ravi üks suuremaid ahvid on kalduvus atropiini manustamise vahele jätta ja hüpata otse välisele sümptomile . See on tavaline parameedikute valik. Mõeldes on see, et atropiin põhjustab sellist hapnikuvajaduse suurenemist, mis põhjustab liigset stressi südame lihas ja võib põhjustada müokardi infarkti .
Selle asemel mõtlemine läheb, kasutage transkutaanset kiirust, et suurendada südame löögisagedust ilma atropiini kahjustamata.
Ilma arutelu selle üle, kas see on sobiv valik või mitte, on oluline tunnistada välist transkutaanset kiirenemist. See pole imerohi kaugel. See on ülitundlik, madala sagedusega protseduur, mis toob kaasa hädaolukorras segadust rohkem. Sümptomaatilise bradükardia korral patsiendi õige kiiruse saavutamiseks tuleb veenduda, et ta mõistab täielikult välise transkutaanse südamestimulaatori mehhanismi ja kliinilist kasu.
Pacingi ajalugu
Kõigepealt on südamestimulaatorid olnud umbes nii kaua, kui inimese südame ümber on olnud. See on varustatud oma looduslike südamestimulaatoritega - iga südamelihase rakk suudab seda rolli vajaduse korral täita, kuid elektri kasutamine südame kokkutõmbamise käivitamiseks on olnud umbes 1700ndate lõpust, kuigi konnadest.
Terapeutilised südamestimulaatorid tabasid kliinilist sündmust 1900. aastate keskel ja on sellest ajast alates muutunud väiksemaks ja arukamaks. On olemas implanteeritavad südamestimulaatorid , mida kasutatakse krooniliste südame rütmihäiretega patsientidel. Haiglas alates 1985. aastast on kasutatud üleküpsetavaid südamestimulaatoreid, mis kasutavad adhesiivplaatides olevaid elektroode.
Masin
Neid südamestimulaatoreid on transkutaanselt mitmesugused mark ja mudel, kuid neil kõigil on sama põhiplaan. Kardioloogiline monitor, mis on võimeline vähemalt põhi, pideva, ühe vaatega elektrokardiogrammiga (EKG), on ühendatud kahe elektroodiga südamestimulaatoriga. Elektroodid on tavaliselt sisse lülitatud ühekordseks kasutamiseks mõeldud eelgeelistatud kleepribadega. Kõige kaasaegsemate mudelite puhul südamestimulaatori osa ja padjad kahekordistuvad defibrillaatorina .
Enamik neist on kaasas ka printeriga, et registreerida patsiendi EKG rütm ja kõik katsed selle tempos või defibrilliseerida. Paljud seadmed on võimelised jälgima teisi olulisi märke, nagu näiteks mitteinvasiivne vererõhk (NIBP), impulssoksümeetria , lõpmatu kipnograafia jne. On olemas mõned nipid, mida me saame kasutada nende teiste oluliste näitajate abil, et aidata kindlaks teha õige kiirus. Veel selle kohta hiljem.
Transkutaansel südamestimulaatoril on kaks muutujat, mida hooldajal tuleb kontrollida: elektrilise impulsi tugevus ja impulsi kiirus minutis. Rate on üsna enesestmõistetav. See on sümptomaatilise bradükardia raviks, nii et kiirus peaks olema kiirem kui patsiendi arütmia. Tavaliselt laskume umbes 80 minutiga minutis. See varieerub lokaalis, nii et kindlasti küsige oma meditsiinilises direktoris juhiseid sobivate tempimo kiiruste kohta.
Elektriline impulss tugevus on mõõdetud milliamperides ( milliampidi neile, kes on teada). See võtab minimaalse energia hulga, et katkestada patsiendi künnis. See lävi on iga patsiendi puhul erinev ja transkutaanse südamestimulaatori kasutamisel kõige sagedasem viga ei suuda energia piisavalt jõuda. Et teha asju veelgi keerulisemaks, on südame ja tegeliku südame lihase juhtivusteedel erinevad künnised, mis tähendab, et EKG näeb välja, et südamestimulaator töötab, kuid südame lihas tegelikult ei reageeri.
Seadme ühendamine
Iga mudel on erinev ja on väga oluline, et iga hooldaja veedaks aega, et tutvuda seadmega, mida ta valdkonnas kasutada hakkab. Sellest hoolimata on menetlused mitme kaubamärgi puhul väga sarnased.
Pacer padjad tuleb kinnitada koos jälgimise elektroodidega. Kui transkutaansed südamestimulaatorid ja defibrillaatorid olid eraldiseisvad seadmed, tuleb südame seiskumisest tingitud defibrilliaatori labadest välja lülitada pacer padjad, mis on õigustatud probleem, kui mängida koos patsiendi südamejuhtivusüsteemiga. Nüüd, kui enamus transkutaanset südamestimulaatorit kahekordistatakse defibrillaatorina, asetatakse plaastrid mõlemale otstarbele sageli sama. Jälgige tootja juhiseid.
Patsient tuleb ühendada südame monitoriga. See on tähtis. Neile, kes tunnevad seda, kuidas enamik käsitsi südame defibrillaatoreid töötab, on tavaline viga eeldada, et südamestimulaatori elektroodid (pacer padjad) saavad jälgida ka patsiendi südame rütmi. Nii töötavad defibrillaatorid, kuid defibrillaatorid tekitavad ühe šoki ja siis rütmi jälgimiseks. Transkutaanne südamestimulaator edastab pidevalt impulsse ja tal pole tõesti võimalust jälgida midagi pacer padjuste abil.
Veenduge, et EKG-kuvar on seadistatud jälgima elektroodide kaudu läbi juhtme, mitte läbi kiirusklaasi. Kuna kombineeritud defibrillaator / südamestimulaator kasutab mõlema elektritoite jaoks samu plaastreid, on selle valesti väga lihtne. Kui see on seadistatud lugede läbi padjad, paljud seadmed lihtsalt ei tööta, kui proovimine on proovitud.
Patsiendi kiirustamine
Kui seade on nõuetekohaselt rakendatud ja aktiveeritud, vaadake EKG jälgimise ajal esiletõstmist. Kui meil on see, on aeg tempot patsiendi jaoks:
- Määra kiirus soovitud võidab minutis. Enamik seadmeid on vaikimisi määraga vahemikus 70-80, kuid hooldajal on seda määra reguleeritav.
- Suurendage energia taset, kuni impulsid käivitavad QRS-i kompleksi, mis on tuntud kui püüdmine . EKG-monitor näitab igale impulsile kindlat nurka ja kui QRS-kompleksi kohe jälgitakse iga nurga, saavutatakse püüdmine (vt ülaltoodud kujutist).
- Te tunnete radiaalset impulssi. Iga QRS kompleksi jaoks peab olema radiaalne impulss või see asi ei aita. Kui patsient ei kiirita radiaalset impulsi, on vererõhk jätkuvalt liiga madal.
- Pöörake energiat 10 milliampi minevikus püüdmise kohast. See vähendab tõenäosust, et kaotatakse tulevikus hõivamine.
Kui südamestimulaator töötab ja patsiendi seisund paraneb, kaaluge sedatsiooni. See asi valutab nagu hull. Iga impulsiga on palju rindkere seina skeletilihaste kontraktsiooni. Patsient võib seda mõne minuti jooksul taluda, kuid mitte liiga kaua. Kui seda tehakse kohapeal, tuleb patsienti haiglasse veel transportida, enne kui midagi muud invasiivset (ja vähem valulikku) saab asendada transkutaanne südamestimulaator.
Transkutaanse kuhjumise mõõnad
Kolm sõna: võta! Pildista! Pildista! Kõige sagedasem viga, mida olen näinud haigla transkutaanse südamestimulaatori kasutamisel, on suutmatus lüüa. Suurim põhjus on EKG valesti tõlgendamine ja arvamus, et kogumine on toimunud.
Kui nägemisnurk näib olevat pihta enne QRS-komplekse, võib ilmneda, et seade aitab (vt ülaltoodud pilti). Selle vea vältimiseks on mõned näited:
- Võrrelge eelsoodumatu rütmi sellega, mida hooldajal usub, on "tempo" rütm. True püüdmine näitab QRS kompleksi teist moodustumist, sest impulsi fookuspunkt pärineb teiselt kohalt (rindkere suur hiidpleks, mis on sama suur kui südame asemel mõne kindla koha mööda südamejuhtivust). Kui QRS moodustumine pole muutunud, on püüdmine väga ebatõenäoline.
- Kui patsiendi tõusud ületavad QRS-komplekse, pole me veel saavutanud. Ülaltoodud pildil on kolm rihvatust, kuid ainult kaks QRS-kompleksi riba osas ilma püüdmiseta.
- Kui QRS-i kompleksides on pacer-naelud erineva kaugusega, siis ei jääks pildistamist.
- Kui täiskasvanud patsiendi energia on väiksem kui 40 milliampi, siis on väga ebatõenäoline, et see võib juhtuda. Enamikel patsientidel on see tase kõrgem. Pöörake see üles. Enamik seadmeid suurendavad energiat viie- või kümne milliliitri sammuga.
QRS iga naelu jaoks; eureka! Meil on püüdmine!
Mitte nii kiiresti ... kas meil on pulss? Elektriline püüdmine on tuvastatud EKG-s, kuid füüsilist püüdmist hinnatakse elutähtsate näitajate abil. Teine kõige sagedasem viga, mida ma näen, on füüsilise püüdmise kinnitamata jätmine. Otsige neid märke:
- Iga QRSi radiaalne impulss on parim näitaja. See räägib hooldajale, et iga südame löögisagedus saavutab süstoolse vererõhu vähemalt 80-90 mmHg.
- Raskete patsientide häkkimine on pulseoksümeetria lainekuju jälgimine. Kui lainekuju vastab QRS-kiirusele - mis peab olema seadmes määratud kiirus või meil ei ole tegelikku võtmist, siis me teame, et süda on iga QRSiga kokku leppinud. Võtke vererõhk, et näha, kas surve on jätkusuutlik. Kui see on madal, võib vedeliku boolus probleemi lahendada. Kindlasti konsulteerige arsti poole.
Vältige karotiidimpulsi füüsilise püüdmise indikaatorina. Transkutaanse kiirusega skeletilihaste kokkutõmbed teevad raskeks karotüüpide impulsside tuvastamise. Nad on seal, kuid võib-olla mitte nii kiire kui pacer, mis on kogu põhjus, miks impulsi kõigepealt kontrollida.
Lõpuks ravige valu. On olemas vähemalt üks näide patsiendist, kes kannatavad palavikuplokkide põletustundide all ja patsiendid kurdavad peaaegu üldiselt skeletilihaste stimulatsiooni ja transkutaanse stimuleerimisega seotud valu.
> Allikad:
> Bocka, J. (1989). Välised transkutaansed südamestimulaatorid. Annals of Emergency Medicine , 18 (12), 1280-1286. doi: 10.1016 / s0196-0644 (89) 80259-8
> Muschart, X. (2014). Põletub, et olla elus: transcutaneous südame stimulatsiooni komplikatsioon. Critical Care , 18 (6). doi: 10.1186 / s13054-014-0622-x