Atropiin või Pacing?
Enamikes eelhospitalia erakorraliste meditsiiniteenuste süsteemides Ameerika Ühendriikides on kaks parameditsiini jaoks kättesaadavat sümptomaatilise bradükardia otsest ravi: transkutaanne ajastus (TCP) või atropiinsulfaadi intravenoosne manustamine. Paljudes süsteemides on arutelu selle üle, millist ravimeetodit eelistatakse. See on suurepärane näide sellest, kuidas tõenduspõhine meditsiin ravib teatud tingimustel hoogu, mis põhineb andmete kogumil, mis tekib arutelu ühel poolel või teisel küljel.
Sümptomaatiline bradükardia
Bradükardia (aeglane südame löögisagedus) määratletakse tavaliselt impulsside kiirusena, mis on väiksem kui 50 lööki minutis (BPM). Me saame muret, kui bradükardiaga patsiendil on sümptomid, mis võivad olla põhjustatud aeglase pulsi kiirusest - või - patsiendil on sümptomid, mis on põhjustatud samasugusest juhtumist, mis põhjustab bradükardiat. Mõlemal juhul on patsiendil sümptomaatiline bradükardia. Sümptomid, mis kaasnevad bradükardiaga ja mida peetakse olulisteks, on järgmised:
- Hüpotensioon (madal vererõhk)
- Valu rinnus
- Õhupuudus
- Pearinglus
- Sünkoop
- Segadus
Mõnel inimesel, eriti vastupidavatel sportlastel, võib olla südame löögisagedus, mis on aeglasem kui 50 BPM, ja kui see on tehniliselt bradükardia, siis on see sümptomiteta (asümptomaatiline).
Ebastabiilne või stabiilne sümptomaatiline bradükardia
Neid sümptomeid saab jagada kahte kategooriasse: hemodünaamiliselt ebastabiilne ja hemodünaamiliselt stabiilne. Hemodünaamiliselt ebastabiilne bradükardia viitab neile, mis põhjustavad perfusiooni kadu ja millega kaasneb hüpotensioon või sümptomid, mis näitavad aju perfusiooni puudumist (peapööritus, sünkoop ja segasus).
Tavaliselt on need sümptomid bradükardia tagajärjel, mistõttu bradükardia fikseerimine võib sümptomid lahendada.
Rindkerevalu ja hingeldus võib kaasneda hemodünaamiliselt stabiilse või ebastabiilse bradükardiaga. Ebastabiilse bradükardia korral võib perfusiooni puudumine põhjustada valu rindkeres või hingeldust.
Stabiilse bradükardia korral võivad teised südamehaigused põhjustada nii sümptomeid kui ka bradükardiat. Mõned erakorralised arstiabi süsteemid peavad bradükardiat stabiilseks, kui ainsaks kaasnevateks sümptomiteks on valu rinnus või õhupuudus. Teised süsteemid peavad seda ebastabiilseks. Paramedikud peaksid alati järgima oma kohalikke protokolle.
Atrioventrikulaarne plokk (AVB)
Mõned bradükardia võivad olla tingitud verejuhristusest läbi atrioventrikulaarse (AV) sõlme , mis edastab impulsi, milles südant räägitakse ariasse (topeltkaamerad) ja vatsakese (kahe alumise kambri) külge. AV-sõlme annab impulsi juhtimisel minimaalse pausi, et anda aeg verest, mis tuleb ajalt välja tõmmata, ja täita täielikult vatsakesed. Pausi järel saadetakse impulss Tema komplekti ja Purkinje kiudude külge , kus see põhjustab vatsakese kokkutõmbumist ja vererõhku arterites (pulss). Südameplokid (teine termin AVB jaoks) on kolmekordsed.
Esimese astme AVB lihtsalt suurendab looduslikku pausi, mida AV-sõlm peaks looma. Esimesel astmel AVB-l pole südame löögisageduse mõju palju, kui üldse. Sellisel juhul määravad määra endiselt vasaku aatriumis paiknev siinussõlme.
Enamik esimese astme plokke peetakse kahjutuks.
On olemas kahte tüüpi teise astme AVB:
- Teise astme tüüp I (tuntud ka kui Wenckebach ) on AV-sõlme kaudu juhtivuse progresseeruv aeglustamine, kuni impulss ei tõmba läbi aneemia ventrikle. Kui see juhtub, hakkab juhtivus hakkama kiiremini ja aeglustub seejärel järk-järgult. Kui langevad impulsid juhtuvad sageli piisavalt, võib see vähendada BPM-i väiksemaks kui 50. Näiteks kui patsiendil on tüüp 1 teise astme AVB ja iga kolmas südametegevus ei juhtu, aga siinusõlm saadab 70 impulssi minutis, tulemustav pulss on 46 minutit minutis.
- Teise astme tüüp II ei ole järk-järguline nagu I tüübi puhul, kuid selle tulemusena on mõningaid impulsse läbi AV-sõlme ja vastamata jälitust. Vastamata võitu võib juhtuda mustris või juhuslikult. Mõlemal juhul võib piisava löögi kaotamine minutis põhjustada impulsi väiksemat kui 50 BPM-i ja seda peetakse bradükardiaks.
Kolmanda astme AVB (mida nimetatakse ka täielikuks AVBks või täielikuks südameplokkiks ) esineb siis, kui impulsid ei paista üldse AV-sõlme kaudu. Sellisel juhul lööb aatria naelapea trumli, kuid vatsakesed teevad oma asju. Ventrikid, kellel ei ole kiiremat südamestimulaatorit, peavad võistlema kuskil vahemikus 20-40 BPM, piisavalt palju piisavalt, et neid pidada bradükardiaks. Hoolimata sellest, et seda nimetatakse täielikuks plokiks, võib kolmanda astme AVB puhul AV-sõlme kaudu veel läbi juhtida. Juhul, kui juhtivus on liiga aeglane, ei jäta ventrikleid oodata, kas midagi saabub ja käitub nii, nagu oleks juhatus täielikult blokeeritud. See nüanss on väga oluline, kui arutletakse, kas atropiini tuleb üldse proovida täielike südameplokkide jaoks.
Sümptomaatilise bradükardia ravi
Püsiva bradükardiaga tegeletakse, ravides bradükardia alustalasid. Kui see on seotud ägeda müokardi infarktiga (AMI), peaks AMI-ravimisel olema bradükardia suhtes positiivne mõju. Kui see on ravimiga seotud, peaks ravimi eemaldamine või kohandamine aitama.
Ebastabiilset bradükardiat tuleb ravida otseselt. Vasakpoolne ravimata, hemodünaamiliselt ebastabiilne bradükardia võib spiraali kontrolli alt välja jätta - perfusiooni puudumine võib veelgi mõjutada südame verevoolu. Ajusisene perfusioon võib põhjustada insuldi, peapööritust või segadust.
Ebastabiilse sümptomaatilise bradükardia ravimiseks on kolm võimalust: suurendada vererõhku (ja järelikult ka perfusiooni), suurendades vedelikuhulka kardiovaskulaarses süsteemis, seiskades perifeerseid veresooni, et suruda verd oluliste elundite juurde või suurendada südame löögisagedust. Kõige edukam ravi kasutab kõigi kolme kombinatsiooni.
Infusiooniga manustatud IV vedeliku boolus võib aidata suurendada vererõhku ja parandada perfusiooni. Sümpatomimeetilised ravimid, nagu näiteks dopamiin, võivad aidata ummistada vere kaugust äärealalt ja keskenduda rõhule südamikule, eriti ajule ja südamele. Sümpatomimeetilised ravimid võivad samuti aidata suurendada südame löögisagedust, mis on kõige otsesem ravi. Enamikul juhtudest suureneb südame löögisageduse märkimisväärne tõus ainult atropiinsulfaadi manustamisest või terapeutilisest stimulatsioonist.
Ja nüüd, arutelu.
Atropiin või transkutaanne maksakahjustus
American Heart Association soovitab atropiinsulfaati esimese sümptomaatilise bradükardia ravi rida, olenemata sellest, kas see on tingitud AVB-st või mitte. See on koht, kus südameplokkide nüanss on sisse lülitatud. Üldiselt arvatakse, et kui atropiin parandab juhtivust AV-sõlme kaudu, ei tee see midagi täieliku südameploki jaoks.
Õigupoolest umbes aeg, mil transkutaanne ajutine kestus (võime ajutiselt rakendada elektrilist südamestimulaatorit väliselt, kasutades kudesid ja / või tagasi kleepuvaid plaastreid) sai kättesaadavaks sellel alal asuvatele paramedikutele, siis atropiini kasutamine hakkas vaidlustama. On mitmeid põhjuseid. Kõige tavalisem põhjus on see, et atropiin suurendab hapniku kasutamist südamelihas, mis võib südamehaiguse süvenemist. Teine kõige sagedasem põhjus on see, et atropiin ei mõjuta täielikku südamehaigust.
Kuid nendest põhjustest ei saa siiski kontrollida. Ei ole avaldatud tõendeid selle kohta, et atropiin sümptomaatilise bradükardia korral süvendab müokardi infarkti. Täielik AVB on ka väga haruldane seisund, mida EKG abil on suhteliselt lihtne tuvastada. Isegi kui kolmanda astme AVB on valesti identifitseeritud või ebaselge ja atropiin manustatakse, halvimal juhul ei muutu südame löögisagedus ja parimal juhul muutub see paranemist.
Atropiini vastumeelsust halvendab usk, et transkutaanset kiirust saab hõlpsasti rakendada enneaegse haigla korral ja et see on healoomuline ravi vähese kõrvaltoimega. Praktikas rakendavad parameedikud sageli valesti TCP-d ja patsientidel pole alati positiivseid tulemusi isegi siis, kui parameedri arvates on südamestimulaator "hõivamiseks" (mille tulemuseks on vatsakeste kontraktsioon ja impulss iga impulsi jaoks). TCP-i kasutamine on kõrgendatud, madala sagedusega oskus, millel on märkimisväärne potentsiaal sobimatuks rakendamiseks.
Põhimõte: meditsiin enne Edisonit
Hädavajalike meditsiiniteenuste mnemoonilisest rasketes valdkondades arutatakse sageli seda, kuidas kasutada Edisonit (elektrit) või ravimit (atropiin) ebastabiilse bradükardia raviks. Sarnane arutelu - ilma aruteluta on osaliselt olemas, kas kasutada Edisonit või ravimit ebastabiilse tahhükardia raviks.
Parim asi, mida meeles pidada, on jälgida American Heart Association'it ja proovida atropiini. Tõendid näitavad, et see ei kahjusta patsiendi tervist. Kui atropiin töötab, töötab see tavaliselt minuti jooksul pärast manustamist. Kui kaks atrakiini annust ja kaks minutit hiljem pole seda trikki teinud, siis on aeg liikuda TCP-le.
> Allikad:
> Brady WJ Jr, Harrigan RA. Ägeda pärgarteri isheemiaga seotud bradükardia ja atrioventrikulaarse blokaadi diagnoosimine ja ravi. Emerg Med Clin North Am . 2001 mai, 19 (2): 371-84, xi-xii. Läbivaatamine
> Brady WJ, Swart G, DeBehnke DJ, Ma OJ, Aufderheide TP. Atropiini efektiivsus hemodünaamiliselt ebastabiilse bradükardia ja atrioventrikulaarse blokaadi ravis: prehospitali ja erakorralise meditsiini osakonna kaalutlused. Elustamine 1999 juuni; 41 (1): 47-55.
> Morrison LJ, Long J, Vermeulen M, Schwartz B, Sawadsky B, Frank J, Cameron B, Burgess R, Shield J, Bagley P, Mausz V, Brewer JE, Dorian P. Randomiseeritud kontrollitud teostatavusuuring, milles võrreldakse ohutust ja efektiivsust prehosfaktiline stimulatsioon versus tavaline ravi: "PREPACE". Elustamine Märts 2008; 76 (3): 341-9. Epub 2007, 22. oktoober.
> Sherbino J, Verbeek PR, MacDonald RD, Sawadsky BV, McDonald AC, Morrison LJ. Sümptomaatilise bradükardia või bradüastsüstilise südame seiskumise eelhospitali transkutaanne kardiaalne kiirus: süstemaatiline ülevaade. Elustamine August 2006, 70 (2): 193-200. Epub 2006 30. juuni ülevaade.
> Swart G, Brady WJ Jr, DeBehnke DJ, MA OJ, Aufderheide TP. Äge müokardiinfarkt, mis on keeruline hemodünaamiliselt ebastabiilse bradüarütmia tõttu: prehospital ja ED atropiini ravi. Am J Emerg Med . November 1999; 17 (7): 647-52.