Hilist stendi tromboosi kõrvaldamine
Uue stendi tehnoloogia areneb üllataval kiirusel. Isegi kardioloogidel võib olla probleeme, hoides seda kõik sirged. Siin on kiire arendusprojekti uuemate stendide tüüp ja miks on vaja parandada stente.
Mis on stentid, mida peaks tegema?
Stentide kogu eesmärk on aterosklerootilise naastude angioplastia vältimiseks koronaararteri (või mis tahes arteri) restenoosi vältimine.
Angioplastika korral viiakse balloonkateeter läbi arteri obstruktsiooni ala ja balloon purustatakse naastude purustamiseks ja leevendamiseks. Stent on metallist karkass, mida kasutatakse ballooni inflatsiooni ajal, mis annab mehhaanilise toe ja aitab hoida äsja töödeldud arterit lahti.
Stente tehnoloogia varajane areng
Kui stente esmakordselt kasutati, olid nad edukalt pärast angioplastiooni restenooside ohu vähendamist ligikaudu poole võrra, umbes 20% -lt umbes 10% -ni protseduurile järgnenud 12 kuu jooksul. (Restenoos, kui see esineb, esineb tavaliselt aasta jooksul.)
Püüdes vähendada restenoosi kiirust veelgi, hakkasid stendi arendajad katma paljast metallist stente polümeeridega, mis sisaldasid ravimeid, mille eesmärk oli koe kasvu pärssimine stendi kohas. Neid stente nimetatakse ravimite elueerivateks stentideks või DES-ideks. (Originaalravimid, mis ei ole ravimiga kaetud, olid seevastu tuntud kui paljaste metallide stentid või BMS-id). DES on välja töötatud mitmete ravimite, peamiselt paklitakseeli, everoliimuse või zotarolimususe abil.
DES on olnud üsna edukas, vähendades restenoosi kiirust ligikaudu 5-6% võrra ühe aasta võrra. Kuid mõne aasta pärast, kui DES sai stentravi "kuldseks standardiks", ilmnes uus probleem - hiline tromboos.
Hilise tromboosi probleem
Stendi tromboos on verehüüve moodustumine stendi asukohas arterites.
Tromboos erineb restenoosist, mis on koe taaskasvatus. Restenoos on kindlasti probleem, kuid vähemalt siis, kui see esineb, kipub see tekkima järk-järgult, nii et tavaliselt on aeg seda ravida. Seevastu stendi tromboos tekib äkitselt, ilma hoiatuseta. Stendi tromboos põhjustab tavaliselt arteri täielikku esinemist ja seega tekib müokardiinfarkt (südameatakk) või äkksurm .
Varasema tromboosi (verehüübed esines päeva kuni nädala jooksul pärast stentide hankimist) tunnustamist väga varajastes stentide päevades ja seda võeti edukalt, manustades tugevat trombotsütopeeniat mõne kuu jooksul pärast stentimise tegemist. BMSi kasutamisel tundub see lähenemine piisavaks.
Kuid mõne aasta pärast DES laialdast kasutamist avastati hilja stendi tromboosi probleem - see tähendab, et stendi äkiline tromboos tekkis aasta või kaks pärast protseduuri. Hilise stendi tromboos on sama katastroofiline kui varajane stentimise tromboos. Kardioloogid määravad nüüd riski vähendamiseks trombotsütopeenia vähemalt ühe aasta jooksul pärast stentimise tegemist ja võimalusel palju kauem (võib-olla igaveseks).
Kuna tugevate trombotsüütide vastu kasutatavate ravimite kasutamine ohustab iseenesest, on hilist stentimist tingitud tromboos, mis on viinud stendi arendajatele ülesandeks luua uut tüüpi stent, mis kõrvaldab või vähemalt vähendab seda probleemi.
Uuemad Stent Technologies
Juhtiv teooria selle kohta, miks DES võib põhjustada hilise stendi tromboosi (kuigi DES seda ei tekita) keskendub nendele stentidele kasutatavale polümeerkattele. Polümeerkatte eesmärk on hoida ravimit paigas ja vabastada see järk-järgult nädalate või kuude jooksul, et inhibeerida koe kasvu ja restenoosi. Kui ravim on vabastatud, ei ole polümeeril enam mingit eesmärki.
Praegu usuvad teadlased, et DES-polümeerkatted võivad ise suurendada põletikku ja viivitada paranemisega stendi paigutamise kohas, suurendades seeläbi stendi tromboosi.
Nad on selle probleemi lahendamiseks võtnud kolm üldist lähenemisviisi ja mitmed ettevõtted töötavad nüüd välja kõik uued stentid, milles kasutatakse kõiki kolme lähenemisviisi.
1) "paremad" vastupidavad polümeerid. DES on nüüd saadaval, kasutades uuendatud polümeeri tehnoloogiat. Need uued polümeerid põhjustavad vähem põletikku ja võimaldavad paremat kudede paranemist ravi alal. Usutakse, et need vähendavad tunduvalt hilja tromboosi. Need stentid - mida tavaliselt nimetatakse teise põlvkonna DES - on nüüd laialt levinud kogu maailmas.
2) Bioabsorbeeruvad polümeerid. DES (USAs välja töötatud ja toodetud) on Euroopas juba mitu aastat olnud saadaval, kasutades polümeerkatte, mis imendub (kaob) mitme kuu jooksul, jättes kasutamata metallist stenti. Teisisõnu pakuvad need stentid DES esimeste kuude eeliseid (kui tavaliselt esineb restenoos) ja seejärel muutuvad nad BMS-iks, millel on madal tromboosi oht. 2015. aasta oktoobris sai sünergia stent (Boston Scientific) USA-le heaks kiidetud esimeseks bioabsorbeeruvaks polümeeristantsi.
Korratud on mitmeid uuringuid bioabsorbeeruva polümeeri DES võrdlemise kohta esimese ja teise põlvkonna DES-ga. Võrreldes esimese põlvkonna DES-ga, väheneb stendi tromboos nii teise põlvkonna DES kui ka bioabsorbeeruva polümeeri DES. Kuid praegu ei ole mingeid märke selle kohta, et bioabsorbeeruv polümeer DES toimiks paremini kui teise põlvkonna DES.
Lisaks sellele vajavad nii põlvkonna DES kui ka uus polümeeri DES veel pikaajalist ravi trombotsütomeetriliste ravimitega.
3) Bioresorbeeruvad stentid. Stentid on täielikult biolagunevad, see tähendab, et kogu stent taastub ja lõpuks kaob täielikult. Arvatakse, et stentimisega (karkassiefektiga) saadav kasu ei ole enam vaja üheksa kuni 12 kuud pärast protseduuri - stent ei ole enam otstarbekas. Miks mitte siis ära minema? Välja on töötatud mitu bioresorbeeruvate stentide versiooni ja need on aktiivsed kliinilised uuringud.
Alumine rida
Kogu hämmastav tehnika, mida täna näeme stereotehnoloogias, on kindlasti muljetavaldav ja tundub tõenäoline, et varem või hiljem on olemas stentid, mis on nii restenoosi kui ka tromboosi kõrvaldamiseks lähedal. Kuid me peaksime paari asja silmas pidama.
Esiteks on kõik need tegevused ja kõik need investeeringud stenditehnoloogias suunatud kahe probleemi (restenoosi ja stenti tromboosi) käsitlemisele, mille põhjuseks on meie püüdlused koronaararteri haiguse (CAD) raviks koos angioplastika ja stentidega. Kui me ei oleks "kõigepealt" seda tüüpi protseduuride tegemiseks vaja, pole selliseid monumentaalseid jõupingutusi vaja.
Ja teiseks, kuigi kardioloogid on väga kiiresti soovitavad CAD-i invasiivset ravi, peaksime silmas pidama, et enamik stabiilse CAD-ga patsientidel ei ole tegelikult tõestatud, et nad oluliselt vähendaksid südameatakkide või surma ohtu. Enne kui nõustute stendiga, peate oma arstiga rääkima sellest, kas stend aitab teie tulevikus kasulikult kasu, või selle asemel, kas lisate lihtsalt uue kroonilise juhtimise probleemi juba teie jaoks.
Allikad:
Bangalore S, Toklu B, Amoroso N jt. Tühjad metallist stentid, vastupidavad polümeeride ravimid elueerivad stente ja biolagunevad polümeeride ravimid, mis elueerivad stente koronaararterite haiguse jaoks: segatüüpi võrdlemise metaanalüüs. BMJ 2013; 347: f6625.
Navarese EP, Tandjung K, Claessen B jt Kliinilises praktikas esimese ja teise põlvkonna kestva polümeeri ravimiga eluteerivate stentide ja biolagunevate polümeeride biolimusi stentide ohutuse ja efektiivsuse tulemused: põhjalik võrgu metaanalüüs. BMJ 2013; 347: f6530.
Stefanini GG, Byrne RA, Serruys PW jt Bioloogiliselt lagunevate polümeerivastaste ravimite elueerivate stentidega vähendatakse stendi tromboosi riski patsientidel, kellele tehakse perkutaanne koronaarne sekkumine, 4 aasta jooksul: ISAR-TEST 3, ISAR-TEST 4 ja LEADERS randomiseeritud uuringute individuaalsete patsientide andmete koondanalüüs. Eur Heart J 2012; 33: 1214.