Mõistmise põhjused tervisekindlustuse taotluse rahuldamata jätmiseks
Kui teie arst soovitab testi, ravimeid või protseduure ja teie ravikindlustus ei maksa selle eest, võib see olla hirmutav. Kui teil on alternatiivne test, ravim või protseduur, mis töötab ja teie tervisekaitse kava katab, siis on see olukord vaid ärritav. Kuid kui test, ravim või protseduur on ainus asi, mis töötab, võib olukord olla eluohtlik.
Kui teil tekib see nõue või eelloa andmisest keeldumine , on tavaline, et olete vihane ja soovite keelduda. Kuid enne, kui võtate oma energia sellel lahingul, veenduge enne, et tead täpselt, mis juhtus ja miks teie terviseprogramm ei maksa.
Kui uurite nõude tühistamise põhjustest või loa andmisest keeldumise taotlust, saate kasulikku ülevaadet teie konkreetse meditsiinilise probleemi ravistandarditest ja sellest, kuidas teie tervisekindlustusselts arvab. pädevam sõdalane, kui teie tervisekindlustusseltsiga võitlemine muutub vajalikuks.
Põhjused, miks teie ravikindlustus ei maksa hoolt, mida teie arst ütleb, et vajate
1. Teie terviseplaan ei kattu teie vajadustega.
Kui teie tervisekaitse kava eitab teie nõuet või keeldub sellel põhjusel teie eelregistreerimisnõudest, siis on põhimõtteliselt öeldud, et teie poliitika ei hõlma seda testi, ravi ega ravimit olenemata asjaoludest.
Teie kindlustusandja peaks täpselt teadma, mida teie poliitika pakub ja mida see kindlustuskaitse ei hõlma, kuid mõnikord on teie kindlustusandja vale . Kontrollige oma poliitikat hoolikalt. Kui teie tervisekindlustus töötab teie töökohal, kontrollige oma töötajate hüvitiste büroosse, et näha, kas teil on teenuse osutamise katvus, mida teie tervisekindlustus ütleb, ei ole kaetud.
Ameerika Ühendriikides peavad väikesed rühmad ja individuaalsed tervisekavad sisaldama olulisi tervisega seotud eeliseid, kuid suured rühmad, kellel on tööandjapõhised plaanid ja varasemad plaanid, ei pea seda sama ulatust pakkuma.
Kui teile tundub, et teile ei anta katvuse eeliseid, siis teie poliis ütleb, et teil tegelikult on, järgige apellatsioonimenetlust, mille leiate oma terviseplaani trükist. Samuti palgata oma töötajate hüvitiste kontorist abi, kui teie katvus on töökohal või teie riigi kindlustusvolinik, kui teie kindlustus ei põhine töökohal.
2. Sul on hooldus võrguoperaatorist väljaspool, kui teie tervisekaitse kava hõlmab üksnes võrgu pakkujaid.
Kui teil on HMO-d või EPO-d , välja arvatud väga vähesed erandid, piirdub teie leviala võrgusiseste teenusepakkujatega, kellega teie tervisekaitseplaanis on sõlmitud leping. Teie tervisekindlustus ei maksa, kui kasutate võrguoperaatorit.
Kui taotlete eelvalikut ja teie eelvalikumenetlus lükati tagasi teie valitud teenuseosutajana, saate taotluse lihtsalt uuesti esitada, kasutades võrguoperaatorit, mitte võrguoperaatorit.
Kuid kui olete juba saanud hoolduse ja teie tervisekava ei maksa teie nõuet, kuna olete läinud väljapoole võrgustikku, siis on teil oma kätes raskem võitlus.
Võite olla edukas, kui näete, et ükski võrguteenuse pakkuja ei suutnud seda konkreetset teenust pakkuda, nii et teil oli vaja välja lülitada võrguühenduseta. Võite olla edukas, kui võite näidata, et tegemist oli hädaolukorraga, ja läksite lähima teenusepakkujani, kes suudaks teie vajalikku hooldust teha.
3. Teie terviseprogramm ei arvesta, et test, ravi või ravim on meditsiiniliselt vajalikud.
Kui teie nõue või autoriseerimiseelne taotlus on saanud meditsiinilise vajaduse eitamise, tundub see, et teie ravikindlustus ei maksa, kuna see arvab, et te ei vaja tõesti oma arsti soovitust. See võib olla see, mida teie terviseprogramm tegelikult ütleb, kuid see ei pruugi olla.
Meditsiinilise vajaduse eitamiseks on mõned põhjused, mis tegelikult ei tähenda, et teie tervisekava arvates ei ole ravi vajalik. Selleks, et välja selgitada, mis täpselt tähendab teie meditsiinilise vajaduse eitamine, tuleb teil teha mõni kaevamine. Hea uudis on see, et kaevamine võib näidata teid selle kohta, kuidas teie eelvalikukutse taotlust heaks kiita või kui teie nõue on tasutud, kui te lihtsalt pisutate oma lähenemist.
Lisateave "Miks minu tervise plaan ütleb, et hooldus, mida ma vajan, pole vajalik?"
4. Teie terviseplaan ei tunne teid kui kasu saanud liikmena ja muud segadust.
Seda tüüpi stsenaarium on rohkem levinud kui enamik inimesi ette kujutada. Tänapäeva keerulises tervishoiusüsteemis peab teie ravivajaduse teave teie tööandjalt, kindlustusmaaklerilt või tervisekindlustuse vahendusel korrektselt oma tervisekavasse üle kandma. Kui seal on mingisugune viga või viivitus, võib see ilmuda nii, nagu oleks teil ka ravikindlustus, kuigi te tegelikult seda teete.
Sarnaselt on tervisekindlustusandjate jaoks tavaline tellida meditsiinilisele juhtorganisatsioonile otsustusprotsessi selle kohta, kas teie test, ravi või ravimid kaetakse. Sellisel juhul peab teie ravivastuse teave teie ravikavadest korrektselt üle kandma meditsiinilise korralduse töövõtjale. Samuti peab teie meditsiinilise olukorra teave teie arsti kontorist korrektselt läbima tervishoiukava või meditsiinilise korralduse töövõtja. Selle teabe voogu eiramine võib põhjustada nõude tagasilükkamise või teie eelregistreerimise taotluse tagasilükkamise.
Hea uudis on see, et nende väidetest keeldumiste või lubade eelregistreerimise keeld võib olla suhteliselt lihtne tühistada, kui sa täpselt aru, mis probleem on. Lisateabe saamiseks vaadake teemat " Kuidas rumalaid segamini ajendeid põhjustab tervisekindlustuse nõue ."
5. Teie haigla viibimine oli ebaõigesti klassifitseeritud statsionaarseks või jälgitavaks.
Kui Medicare või teie tervisekaitseplaan keeldub haiglas viibimise eest maksmise eest, võib selle põhjuseks olla eriarvamused teie hospitaliseerimise õige seisundi asemel, kui ei lepi kokku, kas teie hooldusravi tegelikult vajasite või mitte. Kui patsiendid paigutatakse haiglasse, määratakse neile keerukate reeglite ja juhiste kohaselt kindlaksmääratud vaatlus seisund või statsionaarne staatus .
Haiglale ja teie adresseerivale arstile on tavaline arvata, et peaksite olema hospitaliseeritud, kuid Medicare või teie tervisekavas on arvatavasti, et peaksite olema vaatlus seisundisse paigutatud haiglasse. Siin on saak: kui teid võetakse valele seisundile, võidakse teie terviseprogramm või Medicare keelduda kogu sissemaksu tasumisest, kuigi teie kindlustusandja nõustub, et te vajasite hooldamist haiglas. See on nagu tehniline viga.
Lisateavet selle vaatluse kohta ja statsionaarse seisundi probleemi kohta, mis on toodud " Observationaliseeritud seisundis"? Sa maksad rohkem . "
Millal peaksite kasutama meditsiinilise arvelduse advokaati?