Kas inimestel, kellel on õigus kopsuvähi sõeluuringule?

by Lynne Eldridge, MD

Kopsuvähi sõeluuringud ja nende vastuväited

Kui olete viimaste aastate uudiseid jälginud, olete ilmselt kuulnud mõnda arutelu kopsuvähi sõeluuringu üle. Esmalt arutati, kas Medicare peaks katma kopsuvähki CT-skriinimist nendel, kes vastavad kindlaksmääratud kriteeriumidele. 2015. aasta veebruaris lükati see otsus edasi, kuna Medicare hõlmab nüüd seda katset. Argumentide põhjus oli järeldus - suurtes meditsiinilistes uuringutes, mida nimetatakse riiklikuks kopsuvähi sõeluuringuks, võib väikse annuse CT (LDCT) skriinimine vähendada kopsuvähki surmajuhtumeid 20% võrra ehk 18 000 USA kodanikku igal aastal.

Tundub, et kõik on hästi, kuid 2016. aasta uuring näitas, et vähem kui pooled perearstidest leidsid, et kopsuvähi sõeluuring oli hea mõte ja paljud ei teadnud konkreetseid soovitusi. Lisaks sellele on paljud neist arstidest jätkuvalt rinnanäärme rütmihäirete tegemisega kopsuvähi sõeluuringuks. See omakorda on põhjustanud ühise küsimuse:

"Miks mu arst ei määra katset, mis võiks minu elu päästa?"

Millised on argumendid kopsuvähi sõeluuringuteks ja vastu ja millised organisatsioonid neid argumente toetavad? Vaatame neid positsioone ja võrreldame kopsuvähi sõeluuringut teiste olemasolevate vähiuuringute testidega.

* Medicare hõlmab nüüd kopsuvähi sõeluuringut 55 kuni 77-aastaste jaoks, kes jätkavad suitsetamist või lõpetamist viimase 15 aasta jooksul ja on suitsinud vähemalt 30 pakendiaasta jooksul. Sõeluuringul on nõutav arsti allkiri (või kvalifitseerimata arst, kes ei ole arst) ja nõuab, et skriinitud isik kohtuks oma arstiga nõustamiseks, et osaleda ühisel otsustusvisiidil, enne kui tellimus on kirjutatud.

Kes kasu saab kopsuvähi sõeluuringust?

Pärast liiga palju aastaid ilma kopsuvähi tõhusa sõeluuringuta ei leidnud riikliku kopsuvähi sõeluuringu uuring (NLST), et madala doosiga CT (LDCT) sõeluuring võib inimesi, kes vastavad teatud kriteeriumidele, päästa. Inimestel, kes vastavad nendele kriteeriumidele, võib iga-aastane LDVT sõeluuring vähendada kopsuvähiga lõppenud surmajuhtumeid 20% võrra - arv, mis ületab kümneid tuhandeid ameeriklasi igal aastal.

Uuringute tulemuste põhjal on Ameerika Ühendriikide ennetava töökonna (USPSTF) soovitanud sõeluda:

Täiskasvanud vanuses 55-80 eluaastat, kellel on 30 -aastane suitsetamise ajalugu ja
Viimase 15 aasta jooksul jätkake suitsetamise või suitsetamisest loobumist

Sõelumine võib olla sobilik ka teistele inimestele, näiteks need, kes on asbestiga kokku puutunud, tuberkuloosi esinemine , radooni ekspositsioon , BRCA2 geeni mutatsioonid ja muud tingimused.

Põhjused, miks peaks põnevil LDCT kopsuvähi sõeluuring

Praegu diagnoositakse vähemalt 40 protsenti kopsuvähiga inimestelt, kui haigus on juba jõudnud 4. astme kopsuvähki .
5-aastane kopsuvähiga elulemus on üldiselt veidi üle 17 protsendi.
Kui varasematel etappidel leitakse kopsuvähki, on ellujäämine suurem.
Praeguseks hinnatud teiste skriinimisvormide, näiteks rindkeresurme ja röga tsütoloogiat ei leitud surmade vähendamiseks.
Kopsuvähk on Ameerika Ühendriikides nii meeste kui ka naiste vähktõbe põhjustatud peamine põhjus. See tapab peaaegu kaks korda rohkem naisi kui rinnavähk.
Hiljuti on leitud ka, et mõned suitsetajad, kellel on LDLT-uuringus, on suurema tõenäosusega sulgeda kui neil pole testit tehtud. Kuigi on veel liiga vara öelda, on suitsetamisest põhjustatud muude haiguste tundmine vihjanud sellele, et kopsuvähi skriinimine võib vähendada südamehaiguste, KOK-i jms ohtu.

Medicare abisaajate seas arvatakse, et iga-aastane LDCT-uuringus võib varajase kopsuvähi diagnooside protsent enam kui kahekordistada (kiire võrdluse kohaselt on esimese astme mitte-väikerakk-kopsuvähi 5-aastane elulemus 60 kuni 80 protsenti. 2. etapi puhul on see 40 kuni 50 protsenti. Neljandas etapis on see alla 5%.) Arvatakse, et see skriinimine tuvastab 54 000 täiendavat kopsuvähki aastas (varajases staadiumis 32 000).
Kui sõeluuringute juhised viidi läbi kohe ja kui kõik, kes vastavad sõeluuringute kriteeriumidele, läbiksid sõeluuringute, võiks igal aastal salvestada 18 000 inimelu.

Stsenaariumiga seotud võimalikud probleemid

Iga sõelumiskatsega kaasnevad mõned probleemid. Paljud teist tõenäoliselt teavad keegi, kes oli hirmul mammogrammis - ainult kuulda, et see oli ainult hirmus. Mõned kopsuvähi sõeluuringu probleemid võivad olla:

Valepositiivsed
Vale negatiivid
Overdiagnoosimine
Kiirguse kokkupuude

Kas on hõlmatud kopsuvähi sõelumine?

Ameerika Ühendriikide ennetav töörühm (USPSTF) on soovitanud kopsuvähi sõeluuringut B-klassi protseduurina. Tasuliste tervise seaduse (ACA) kohaselt peavad erakindlustusseltsid katma sõelumisprotseduurid B-klassi või kõrgema astmega (vt allpool). See kehtib 2015. aasta jaanuaris. Stsenaarium on hõlmatud energeetikaministeeriumiga, veteranide osakonnaga (õnneks, kuna veteranidel on suurenenud kopsuvähiga haigus) ja teistel.

Mis on Medicareist?

Aprillis hääletasid Medicare tõendusmaterjalide arendamise ja katvuse nõuandekomitee (MEDCAC) vastutasu saajatele LDCT-i kopsuvähi sõeluuringute katmise eest - teisisõnu, seda ei peeta "oluliseks tervise kasuks" ilma kulutamata. Põhjuseks on see, et nad ei ole kindlad, et kasu kaalub üles selle elanikkonna kahjude. Erinevalt erasektori kindlustusandjatest ei hõlma Medicare'i hüvitisi Taskukohase hoolduse seadusega . Lõplikku otsust ei tehta enne 2015. aasta veebruari.

Kes toetab kopsuvähi sõeluuringut?

Kiire ülevaade veebist leiab järgmisi organisatsioone, kes toetavad kopsuvähi sõelumist (on Medicare otsuse vastu :)

Ameerika meditsiiniline ühendus (AMA)
American College of Radiology (ACR)
Kopsuvähivarude liit (LCA) - LCA on esitanud ametliku taotluse rahvusliku katvuse kindlaksmääramiseks kopsuvähi sõeluuringute jaoks.
Ameerika Ühendriikide ennetavate teenuste töörühm (USPSTF)
American Society of Clinical Oncology
Ameerika Vähiliit (ACS)
Torakaarhitektide Selts (STS)
Paljud senaatorid ja riigi esindajad

Kes ei toeta kopsuvähi sõeluuringut

Alates 2016. aasta oktoobrist teatab Ameerika Perearstikolleegium, et sõeluuringute või -vastamise kohta on piisavalt tõendeid.

Argumendid / vastunäidustused kopsuvähi sõeluuringu toetamiseks - õunte ja õunte võrdlemine

Tõenduspõhine meditsiin . Kopsuvähi sõeluuringut on näidatud läbi tõenduspõhine meditsiin inimeste päästmiseks. Hiljutises uuringus öeldakse, et rinnavähi sõeluuringut ei tehta. Hiljutises uuringus "PLos One" leiti, et mammogrammide sõeluuringus on 50 kuni 69-aastaste naiste suremus märkimisväärselt mõjus ja üle 70-aastastele naistele märkimisväärne mõju. Kopsuvähi skriinimine eeldatavalt vähendab oluliselt kopsuvähki Medicare vanusegrupp. Hoolimata sellest maksab Medicare mammogrammi eest, kuid ei maksa kopsuvähi sõeluuringute eest.
Maksumusest tulenevad kulud - kulud, mis katavad Medicare abisaajatele kopsuvähki, on märkimisväärne, kuid see tähendab ligikaudu 3 dollarit kuus ühe abisaaja kohta. Rinnavähi sõeluuringu kulud Medicare abisaajatele tähendavad umbes 2,50 dollarit kuus. Pidage meeles, et 3-kuus päeva eest kopsuvähi sõeluuringus on ka jälgimine (näiteks valepositiivide otsimiseks), kuid rinnavähi sõeluuringu hind 2,50 dollarit kuus ei sisalda järelkontrolli ega protseduure. Muude uuringute numbrite arvates maksis Medicare 2 miljardit dollarit aastas, et pakkuda kopsuvähi sõeluuringut võrreldes 1,08-1,36 miljardiga mammogrammi jaoks. Mõelge, et nii naissoost kui meestelt saavad kasu kopsu skaneeringust, kuid enamasti saavad naised ainult mammogrammi. Ma ei hakka ravikulusid minema. Samaaegne skriinimine suurendab varajases staadiumis diagnoosimise tõttu kopsuvähki põdevate operatsioonide arvu ja loomulikult on kallim vähivastase elulemuse ja järelkontrolli kulude katmine kui surm. Võiksime kaaluda varajase staadiumiga kopsuvähi ravimisega seotud kulusid hilises etapis esineva kopsuvähi ravimise ja elukvaliteedi probleemidega, kuid ma ei kavatse sinna minna. Alustades pole võrdlust. Jah, ma olen näinud valu, kui inimesed jälle operatsioonist taastuvad, kuid see langeb võrreldes luumetastaasidega lõppenud eluiga ja hingeldus.
Argument keskenduda suitsetamisest loobumisele . Jah, see on oluline, aga see ei aita neid, kes on kandidaadid sõeluuringuteks, kes lõpetasid viimase 15 aasta jooksul. Huvitav on veelkord meelde tuletada, et nagu eespool märgitud, suurendab sõeluuring mõnedel inimestel suitsetamisest loobumise määra (ja põhineb pigem arvul kui programmidel ja abiks, mida meil on olemas). Aga väga oluline - kui me peame raviks ohustatud isikuid kopsuvähki võrdselt nendega, kellel on teiste vähivormide oht, peame tegema üht kahest asjast. Kas Medicare peaks hõlmama LDCT sõeluuringut kopsuvähki või kasutada sama vormi diskrimineerimise inimestele, kellel on oht muid vähktõve sõeluuringuid. Näiteks kui Medicare eelistab maksta suitsetamisest loobumise eest kopsuvähi sõeluuringu asemel, on see loogiline järeldus, et see peaks maksma, et harida naisi rinnaga toitma oma lapsi, selle asemel et maksta mammogrammi eest. Samuti peaks jälgima, et Medicare peaks keskenduma pigem harjutamisele kui kolonoskoopiatele, kuna käärsoolevähk on mõnel juhul seotud istuva eluviisiga. (Jah, ma olen naljakas, kuid oluline on jätkata õunte ja õunte võrdlemist, ja see otsus on mulle mures, et otsustusvõimelisus võib olla kopsuvähiga seotud häbimärgistamine .) Sellel maailmaklassil on sel aastal üks mu lastele küsiti seda küsimust. "Mis oli kõige halvem koht orjaks?" Vastus oli Kariibi mere piirkonnas, sest selle asemel, et toita ja hoolitseda ori eest, oli odavam "teda kasutada" ja osta teine. Mingil põhjusel hakkas see arvamus meelde tulema, kui ma selle argumendi ära viskasin.
Vale positiivsed - Jah, kopsuvähi sõeluuring võib põhjustada valepositiivseid tulemusi. Nii on ka rinnavähi sõeluuring. Paljusid positiivseid kõrvaltoimeid on täheldatud kuni 25% -l inimestelt, kellel on läbi viidud kopsuvähi sõeluuring, mis nõuab edasisi skaneeringuid ja mõnikord invasiivseid protseduure. Patsientidest, kellele järgnes iga-aastane mammograafia 10 aasta jooksul, oli valepositiivsete esinemissageduste arv 50 kuni 60%. Lisaks jälgiti 90 000 patsienti 25-aastaselt mammograafia skriinimisega, üle 22 000 diagnoositi või raviti tarbetute ravimitega. Kuid mammograafia on Medicare all kaetud hüvitis, kuid kopsuvähiga sõeluuring ei ole nii, nagu oleks arvatavasti kahjulik (valepositiivsed, ülemäärased diagnoosid) võivad kaaluda kasu (paranenud elulemuse määr on 20%). Kas MEDCAC eeldab, et ta peaks võitlema tempoga roosast, kui õunad on õunad ja keelduda mammogrammi katmisest valepositiivse riski tõttu?
Kiirguse kokkupuude - Oleme saanud teada, et kokkupuude meditsiinilise kiirgusega ei ohusta.
USPSTF Hinne B - Ameerika Ühendriikide ennetav töörühm avaldab "palgaastmed", mis näevad patsientide teenindamise kasu. Hinne B tähendab seda, et USPSTF soovitab teenust, kuna on kindel, et puhaskasum on mõõdukas või et mõõdukas kindlus on, et puhaskasum on mõõdukas ja märkimisväärne. Kopsuvähi sõeluuringus on LDCT sõeluuringud sobivate patsientide jaoks klassifitseeritud B-klassi, nagu eespool käsitletud. Rinnavähi sõeluuring mammograafia abil loetakse ka B-klassi naiste puhul iga 1 kuni 2 aasta järel pärast 40-aastaseks saamist.
Argument selle kohta, mida oleme õppinud eesnäärmevähi sõeluuringutest - Veel üks väide veebis on see, et me peaksime olema ettevaatlikud kopsuvähi sõeluuringute suhtes ja kasutama näitena eesnäärmevähi sõeluuringut. Aastaid on mehi kutsutud esinema eesnäärmevähi sõeluuringuteks ning PSA testid on saanud leibkonna sõna. Paljude uuringute Cochrane'i ülevaates on nüüd leitud, et eesnäärmevähi sõelumine ei vähenda eesnäärmevähi spetsiifilist suremust (surmajuhtumeid) ega üldist suremust. Lisaks sellele hinnati kahjulikku toimet (ülemäärase diagnoosimise ja üle ravimise) kui tavalist ja mõõdukat. Eesnäärmevähi 5-aastane elulemus on 99%. Kas see võrdleb õunu õuntega?
Patsiendid on teadlikud . Öeldes, et nad ei ole kindlad, et hüvitis ületab riske selles elanikkonnas, ei võimalda Medicare patsientidel teha ise haritud otsuseid - otsuseid, mis sageli tehakse arsti abiga, kes võivad aidata patsientidel, kes on huvitatud skriinimise alustamisest kaaluge oma tervise ja olukorra riske ja eeliseid. Inimesed peavad neid otsuseid igapäevaselt tegema - mõned neist võivad olla tervislikule elule väga olulised, näiteks hea auto rehvide olemasolu.
Vaesed saavad vaesemaks (või surevad) ja rikkad saavad rikkamaks (või elavad). Arvutustehnika skriinimise maksumus varieerub, kuid üldiselt on see 350 dollarit. Mõned Medicare'i inimesed võivad endale lubada selle summa ise tasuda, teised ei saa seda teha. Uuringud on leidnud, et inimestel on vähem tõenäosus, et haiguse varajase avastamise skriiningtestid peavad olema, kui nad peavad seda tasku eest tasuma, ja eriti kui kulud nõuavad, et nad loobuksid midagi muud, näiteks toitu.
Õiglus. Eespool esitatud märkuste põhjal tundub ebaõiglus, et kopsuvähki ohustavatel inimestel ei kohelda võrdselt. Nagu Martin Luther King ütles kord, " ebaõiglus kõikjal ohustab õiglust kõikjal ." Millised muud ohud jäävad meie kodanike tervise hooldamisse?

Kokku selle üles ja järgmised sammud

Kui teie või armuke vastab kopsuvähi sõeluuringu kriteeriumidele, on lootust. Medicare ei ole veel lõplikku otsust katvuse kohta. Kui teil on täiendav erakindlustus (või olete veteran, teiste kindlustusandjate seas), olete õnne. Nagu ülalpool märgitud, on taskukohase hoolduse seadus kohustatud neid kajastama. Valikud, kui sulle lisatasu pole, sisaldab enesehindamist testi jaoks. Kuigi Medicare ei hõlma praegu kopsuvähi sõeluuringut, on teil õigus katse teha ja ise tasuda. Kui teie arvelduskatse eest ennast maksate, avastatakse kopsuvähk, siis peab Medicare teie eest hoolt kandma.

> Allikad

_{Medicare'i ja valitsusteenuste keskused.} _{Otsuse memo vähese doosiga kompuutertomograafia kopsuvähi sõeluuringuks.} _{Kättesaadetud 02/07/15.} _{http://lungcancer.about.com/od/whatislungcancer/a/screeninglung.htm}

_{Ersek, J., Eberth, J., McDonnell, K., Strayer, S., Sercy, E., Cartmell, K., and D. Friedman.} _{Perearstidele mõeldud kopsuvähi sõeluuringud, madala doseeritud arvutitehnoloogia tundmine, suhtumine ja kasutamine.} _{Vähk .} _{2016. 122 (15): 2324-31.}

_{Gross, G. et al.} _{Rinnavähi sõeluuringu maksumus Medicare elanikkonnas.} _{JAMA Internal Medicine .} _{2013. 173 (3): 220-6.}

_{IIic, D., Neuberger, M., Diulbegovic, M. ja P. Dahm.} _{Eesnäärmevähi skriinimine.} _{Süstemaatiliste ülevaadete Cochrane'i andmebaas .} _{2013. aasta 31. jaanuar.}

_{Irvin, V. ja R. Kaplan.} _{Mammograafia ja rinnavähi suremuse skriinimine: kvaasikarakteristikute uuringute metaanalüüs.} _{PLoS Üks .} _{2014 juuni 2. juuni.}

_{Tammemagi, M. et al.} _{Kopsuvähi sõeluuringu mõju suitsetamisest loobumisele.} _{Rahvusliku Vähiuuringute Instituut .} _{2014. 106 (6): dju084.}