Kui tervisekindlustus keeldub ER külastuse katmisest
Kui sa oled lihtsalt laua nägelt sõrmega lahti lõiganud, on üsna selge, et hädaabinumber peaks olema teie järgmine peatus. Kuid mitte kõik hädaolukorrad on üsna selge.
Hädaabinumbrid on kõige kallimad kohad arstiabi saamiseks, nii et mittehädaolukordades nõuavad kindlustusandjad, et nende liikmed kasutaksid teisi odavamaid kohti, sealhulgas kiireloomulisi hoolduskeskusi või esmatasandi arstiabi kontorit.
Kui patsiendid kasutavad mitte-ERi rajatisi, siis on see kindlustusandjale vähem kulukas, mis tähendab kõigi üldiste tervishoiuteenuste kulude ja madalamate kindlustusmaksete taset. Kuid elu- või jäsemeohtuolukorras on hädaabi tuba ainuke koht, mis on teatud olukordade käitlemiseks korralikult varustatud.
Ja mõte seisneb selles, et enamik inimesi ei ole erakorralise meditsiini väljaõppel, seega kui üldse kahtlustatakse meditsiinilise olukorra tõsidust, siis tundub ennekõike kõige ettevaatlikum lahendus üldiselt ettevaatlikult (st hädaabinumbrisse minek).
Hümn loob vaidlusi uute reeglite järgi
Enamasti maksavad kindlustusandjad nende reiside eest valvekeskusele. Kuid Anthem on tekitanud vastuolusid uute eeskirjadega Gruusias, Indiana linnas, Missouris ja Kentucky (jõustus 1. juulil 2017), mis muudavad patsiendi ER külastuste maksumuse patsiendile, kui nõude läbivaatamine näitab, et olukord ei olnud hädaolukord pärast kõik.
Voxi profiilne patsient läks Kentucky kõhukinnisvarakompleksile, põhjustades kõhuvalu ja palavikku. Tema ema, endine õde, oli soovitanud teda minna hädaolukorras, kuna tema sümptomid olid seotud apenditsiidiga , mida peetakse meditsiinilisse hädaolukorraks. Kuid selgus, et tal oli selle asemel munasarjade tsüstid, mis oli ainult kindlaks määratud pärast arstiabi andmist ER-is.
Hümn saatis seejärel tema arve üle 12 000 dollarilise summa, öeldes, et tema taotlus lükati tagasi, kuna ta oli kasutanud hädaabi tuba mittehädaolukorraks. Patsiendil pöördus apellatsioonkaebuse poole, märkides, et tal pole mingit võimalust teada saada, et tema valu ei olnud hädaolukord, enne kui ER-arstid diagnoosisid teda. Lõppkokkuvõttes, pärast tema teist apellatsiooni (ja pärast seda, kui patsient arutas oma lugu Voxiga) maksis Anthem arve.
ER-arve sageli põhjustada peavalu
Hümni uued reeglid mõjutavad tõenäoliselt paljusid teisi patsiente nendes neljas riigis. Kuid üllatus meditsiiniarveid, mis käivitati ER-i reisi jaoks, pole uued.
Mõnedel riikidel on sarnased eeskirjad Medicaid enrollees, kõrgema tasemega hädaabiruumi hädaolukorras kasutamiseks (kuigi kooskõlas Medicaidi reeglitega on haiglaravi veel nominaalne võrreldes ER-is pakutava hoolduse maksumusega).
Ja inimesed, kes tahtmatult satuvad ER-sse, mis jäävad väljapoole oma kindlustusplaani võrgust, võivad lõppeda märkimisväärsete arstidega, hoolimata asjaolust, et ACA nõuab vanuriteta tervisekavad, et katta väljaspool võrku toimivat erakorralist abi, võrk.
Need nõuded on juba ammu kontrollitud ning kindlustusandjad kontrollivad kahekordselt, et tagada, et hooldus oli tegelikult hädaolukord enne võrguarveldusarvete tasumist.
Ja isegi kui kindlustusandja maksab nõude selliselt, nagu oleks võrk, ei ole võrgu väljaspool võrguettevõtja kohustust aktsepteerida kindlustusandja makset täies ulatuses, kuna ER-l pole kindlustusandjaga sõlmitud lepingut ja ta saab tasakaalu arvesta patsiendi kindlustusvõtjale pärast kindlustusandja poolt makstavat arve üleandmist. Kui see oleks võrguühendus, peaks ER saatma osa seadusest kooskõlas kindlustusandjaga sõlmitud lepingu tingimustega. Kuid võrguvälistele seadmetele sellist nõuet pole.
Hädaabi andmine raskendab patsientide hüpamist kindlustushüvitiste kaudu, mis muidu oleksid üsna otsesed.
Hädaolukordades kutsuvad inimesed tavapäraselt oma kindlustusseltsilt üles küsima eelnevat luba või kontrollima esmatasandi arsti või meditsiiniõe abiliini, et näha, millist ravi soovitakse. Kuid hädaolukorras - või mis tundub olevat hädaolukorras - patsiendi vaatevinklist võib neid asju tähelepanuta jätta.
Ja enamasti on see nii nagu see peaks olema. Kui teie abikaasal on insult, ei pea te peaks oma kindlustusseltsi kutsumisel muretsema - peaksite kutsuma 911 või pöörduma ER poole võimalikult kiiresti.
Kuid kui tarbijad kuulevad lugusid kindlustusandjatest, kes keeldusid ER-arveidest, sest kindlustusandja leidis hiljem, et olukord ei ole hädaolukord, on see arusaadavalt murettekitav. Voxi artikli patsient märkis, et pärast seda, kui tema kogemus oli tema ER-arvega ja hingemõistja keeldub, kavatseb ta tulevikus minna esmatasandi arsti juurde ja nad peavad jõudma kiirabiga hädaolukorras. "
Mõistke oma poliitikat enne, kui see on hädaolukord
Mida rohkem teate oma tervisekindlustuse tööplaani üle, seda paremini valmistate olukordadeks, mille puhul peate oma leviala kasutama hakkama. Nii et esimene samm on teie poliitika hoolikalt läbi lugeda ja seda mõista. Inimesed kipuvad seda sahtlisse kinni panema ja unustavad selle, kuni nad seda vajavad, kuid hädaolukorras pole selleks aega. Niisiis, kui te ei seisaks silmitsi otsese vajadusega tervishoiu järele, siis järgige oma poliitikat ja veenduge, et mõistaksite:
- Teie plaanist maha arvata ja taskuhinnaga seotud kulud ning ER-külastuste korral kehtib mistahes koopia (võtke arvesse, et mõned poliisid loobuvad kopeerimisest, kui olete lõpuks haiglasse ER-i kaudu lubatud, ja maksed kehtivad selle asemel teie mahaarvatav - need on sellised asjad, mida soovite enne tähtaega mõista, et helista oma kindlustusseltsile ja küsi küsimusi, kui te pole kindel, kuidas teie plaan töötab).
- Kas teie kava katab võrgu hooldamise väljaspool võrku ja kui on, siis kas teie võrguteenuste eest makstavad kulud on piiratud. Lisaks, kui teie piirkonnas on rohkem kui üks ER, peate määrama, millised neist on teie plaani võrgust ja mis ei ole, sest see ei ole asi, mida soovite erakorralises olukorras muretseda.
- Kas teie plaanil on reegel, mille tulemuseks on väide, et ER ei ole kasutusel hädaolukorras. Kui jah, siis tutvuge oma kindlustusandja määratlusega "erakorraline versioon" ja muud kui hädaolukorrad. Kui juhised ei tundu olevat selged, helistage oma kindlustusandjale, et arutada seda nendega, et saaksite aru saada, mida oodatakse teilt seoses rajatise tüübiga, mida peaksite kasutama erinevates olukordades (Anthem kirjeldas suuniseid oma saadetud kirjas liikmetele 2017. aastal, kui nende uued eeskirjad Gruusias, Indias, Missouris ja Kentucky jõustusid).
- Millised on teie kindlustusandja nõuded seoses eelneva loa saamisega järgmiste terviseprotseduuride jaoks, mis tulenevad ER külastusest.
Mida peaksite tegema, kui saate ootamatu ER Bill?
Kui pärast ER-le külastust saadetakse oodatust suurem summa, pöörduge oma kindlustusandja poole ja veenduge, et saate arveid kõike mõista. Kas see on tasaarveldus väljaspool võrgupõhist ER-i? Või on see väide keeldunud, kuna teie kindlustusandja leidis, et teie olukord pole mitte-hädaolukord? Esimene kipub olema palju tavalisem, kuid ka kahjuks on see olukord, kus patsiendil on vähem võimalusi pöörduda tagasi.
Kui olete saanud võrguvälisest ER-ist saldosid (st teie kindlustusandja on osa nõude tasunud, kuid ER arveldab teid selle eest ülejäänud osas ja mitte tasusid, sest need on ei ole oma kindlustusandjaga lepingut), on paar asja, mida soovite teha:
- Vaadake oma riigi kindlustusosakonnaga, et näha, kas teie riigis on olemas tarbijakaitseseadused või -määrused, mis käsitlevad bilansi tasumist hädaolukordades. Fondist ei ole eeskirju, mis takistavad võrgu pakkujatega tasakaalu arveldamist, kuid mõned riigid on probleemi lahendanud .
- Kui teie riik ei saa midagi teha, siis jõuad otse väljapoole võrgustikku ja otsige, kas nad teiega läbirääkimisi teevad. Nad võivad nõustuda väiksema summa maksmisega täielikult.
Kui olete saanud teate, et teie nõue on tagasi lükatud, sest teie kindlustusandja on otsustanud, et teie olukord ei ole hädaolukord (ja te arvate, et see oli tõepoolest hädaolukord või vähemalt see, kus arukas isik seda kaaluks peaks hädaolukord), on teil kaebuste esitamise protsessi osas rohkem võimalusi:
- Kui teie plaan ei ole vanaduspõlves, tagab ACA teile õiguse sisulisele apellatsioonimenetlusele ja kui kindlustusandja ikkagi teie nõude kaebab, on teil ka juurdepääs sõltumatu kolmanda osapoole välisele ülevaatamisele (siin on kokkuvõte selle kohta, kuidas kaebused esitatakse protsess töötab).
- Võite alustada sisemise apellatsiooniprotsessi algatamisega oma kindlustusandjaga ning ka oma riigi kindlustusosakonnaga, et näha, kas neil on teile juhiseid.
- Jälgige apellatsioonimenetluse ajal toimuvat, kaasa arvatud inimeste nimesid, kellega räägite, ja mis tahes teid, mida saate oma kindlustusandjalt. Samuti soovite hoida haiglas ringi, kuna neil võib olla vaja esitada kindlustusseltsile lisateavet, et näidata, et teie olukord õigustab reisi ER-le.
- Kui sisemised ja välised apellatsioonid on ebaõnnestunud, siis soovite haiglaga olukorda lahendada. Nad võivad olla nõus oma arve vähendama või kehtestama hallatava makseplaani.
Vaidlused üllatusena ER-arveid
Gemini uutest ER suunistest Geari, Indiana, Missouri ja Kentucky uudised kohtusid patsientide ja tarbijate kaitsjate kõnega. Ameerika hädaolukorraarstide kolledž suri tagasi videoga, et rõhutada süsteemis esinevaid puudusi, mis panevad sisuliselt ülesandeid patsiendile, kes mõistavad, mis on ja mis ei ole hädaolukord, kusjuures olukordi lihtsalt ei saa hinnata ilma katsetusteta.
Hemm on öelnud, et nende lähenemisviis põhineb keeltel, mis oli juba nende lepingutes, ja et "mõistlik mittepika" standard on alati kasutatud, kuid seda rakendatakse nüüd (st kui "ettevaatlik looja" peab seda hädaolukorras, siis see on hädaolukord). Kuid selgelt on see vastuoluline samm. Patsiendid, meditsiinitöötajad ja tarbijakaitse esindajad muretsevad, et see tava võib levitada rohkem kindlustusandjaid, jättes patsientidel ebakorrektselt aega otsustades, kas otsida hooldust ER-is, mille tulemuseks võivad olla halvemad tervisega seotud tagajärjed. Kuid Hemm, ja võib-olla ka teised kindlustusandjad, on keskendunud tervishoiu kuludele - ülesanne, mida peaaegu kõik nõustuvad, on vajalik, kuid vähesed lepivad selle üle, kuidas seda saavutada.
Kuigi ER-i tagasiulatuvalt kindlaksmääratud mittevarakasutusega seotud väidete tagasilükkamine on põhjustanud segadust ja muret, on ER-külastuse järel toimunud üllatuslike arstitõimede küsimus jätkuvalt probleemiks, mis on juba enne Himcheli uut poliitikat. Üksikud riigid on mõnel juhul probleemiga tegelema, kuid see on paljudes riigi piirkondades probleemiks.
Kuigi lahendused tunduvad olevat arusaadavad, kui vaadelda patsiendi või tarbijakaitse seisukohalt, on keeruline kaasata kõik sidusrühmad. Praegu peavad tarbijad mõistma nii palju kui võimalik, kuidas nende leviala töötab ja millised on nende kaebuse esitamise õigused, kui nad satuvad ootamatult pärast ER külastust.
> Allikad:
> Ameerika kiirabiarstide kolledž. Hädaarstid pakuvad hümni kahjulikku hädaabikõne poliitikat uue video abil. 17. jaanuar 2018.
> Ravikeskuste ja raviteenuste keskused. Siseriiklikud nõuded ja apellatsioonid ning välise ülevaatuse protsessi ülevaade. 12. aprill 2017.
> Riiklik Kindlustusvolinike Assotsiatsioon, Kaart: riigid ja jurisdiktsioonid.
> Pollitz, Karen. Kaiseri perefond. Surprise Medical Bills. 17. märts 2016.