Top 10 põhjused on keelatud

Kindlaksmääramise põhjused, miks meditsiinilised nõuded kindlustusandjate poolt eitatakse, võivad aidata teie meditsiinibüroos saadud tagasilükkamiste arvu piirata. Ainus võimalus, kuidas neid ära hoida, on olla teadlik sellest, mis nad on.

1 -

Vigane patsiendi identifikaatori teave

Oluline on esitada meditsiiniline nõue täpse patsiendi identifitseerimisandmetega. Ilma selle asjakohase teabeta ei saa tervisekindlustuse kava tuvastada patsiendi makse tegemist ega nõude teabe esitamist asjakohasele patsiendi tervisekindlustuse kontole.

Mõned kõige levinumad vead, mis võivad põhjustada väidetava vale patsiendi identifikaatori teabe tõttu eitamise, on järgmised:

• Abonendi või patsiendi nimi on kirjutatud valesti
• Haigekassa abonendi või patsiendi sünniaeg ei ole vastavuses ravikindlustuse plaani süsteemis sündimisega
• Nõude puudumisel on abonentnumber või kehtetu
• Abonendirühma number puudub või on kehtetu

2 -

Katvus lõpetatud

Kindlustushüvitiste kontrollimine enne osutatavate teenuste saamist võib hoiatada meditsiiniasutust, kui patsiendi kindlustuskaitse on aktiivne või on lõpetatud. See võimaldab teil saada ajakohasemat kindlustusandmeid või tuvastada patsiendi isepalgaks.

3 -

Nõuab eelnevat luba või eelkinnitust

Paljud teenused, mida peetakse mitte-hädaolukordadeks, võivad nõuda eelnevat luba. Enamiku kindlustusmakse saajate jaoks on tavaks nõuda eelnevat luba kallite radioloogiateenuste jaoks, nagu ultraheli, CT ja MRI. Teatavate kirurgiliste protseduuride ja statsionaarsete haiglate puhul võib nõuda ka eelnevat luba.

Kindlustushüvitist tõenäoliselt keeldub teenuse osutamisest patsiendile, kellelt on vaja eelnevat luba. Teenuseid ei saa eitada, kui osutatud teenuseid peetakse meditsiinilisse hädaolukorraks. Teenusepakkuja võib püüda saada retro-luba 24-72 tunni jooksul pärast teenuste saamist, sõltuvalt kindlustusmaksejuhiste suunistest.

Veel

4 -

Välistatud või katmata teenused

Väljajätmised või katmata teenused viitavad kindlatele arstiabiteenustele, mis ei kuulu patsiendi tervisekindlustuse hulka. Patsiendid peavad nende teenuste eest tasuma 100 protsenti.

See on veel üks põhjus, miks on oluline enne patsiendi osutamist pöörduda patsiendi kindlustusse. Halb klienditeenindus on patsiendi arvelevõtmine kaetud tasude eest, ilma et nad teaksid, et nad võivad enne nende menetlust tasu maksta.

5 -

Meditsiiniliste dokumentide taotlemine

Mõned ravikindlustuskavad võivad taotleda meditsiinilist arvestust, kui nõue nõuab nõude lahendamiseks täiendavaid dokumente. Meditsiiniline dokument sisaldab järgmisi andmeid, kuid mitte ainult:

• Patsiendi haiguslugu
• Patsiendi füüsilised aruanded
• Arsti konsultatsiooni aruanded
• Patsiendi heakskiidu kokkuvõtted
• Radioloogilised aruanded
• Rakendusaruanded

6 -

Hüvitiste kooskõlastamine

Kasu keeldumiste kooskõlastamine võib hõlmata järgmist:

• Muu kindlustus on esmane
• Puudub EOB ( hüvitiste hinnang )
• Liikmesriik ei ole ajakohastanud kindlustusandjat muu kindlustusteabega

Hüvitiste koordineerimine on termin, mida kasutatakse juhul, kui patsiendil on kaks või enam tervisekindlustuse plaani. Kindlaksmääratud reeglid kehtivad, et määrata kindlaks, milline tervisekindlustuse kava tasub esmase, sekundaarse või kolmanda taseme. On mitmeid juhiseid, et teha kindlaks, millises järjekorras peab meditsiinibüroo iga ravikindlustuse plaan esitama.

Veel

7 -

Arve litsentsi vedaja

Kui nõue on kodeeritud kui auto- või tööõnnetus, keelduvad mõned lennuettevõtjad maksma, kuni auto kindlustuse või töötaja hüvitise vedaja on arvele andnud.

Õnnetusjuhtumitega seotud teenuste korral peaks esmalt esitama järgmise kolmanda osapoole vastutuskindlustuse:

1. Mootorsõiduk või auto kindlustus, sealhulgas süü, poliitika või Med Pay
2. Töötajate hüvitiste kindlustus
3. Kodu omaniku kindlustus
4. Õigusrikkumiste kindlustus
5. Ettevõtte vastutuskindlustus

8 -

Puuduvad või sobimatud CPT või HCPCS-koodid

Meditsiiniliste nõuete nõuetekohaseks töötlemiseks on standardseid koode, mida kasutatakse teenuste ja protseduuride tuvastamiseks. Seda kodeerimissüsteemi nimetatakse tervishoiualase ühtse protseduuri kodeerimise süsteemi (HCPCS ja hääldatud "hicks kirkad.")

Veenduge, et teie meditsiinilisel kodeerijal on ajakohastatud HCPCSi koodid. HCPCS-koodide muudatusi ajakohastatakse regulaarselt, kuna uute koodide väljatöötamisel kasutatakse uusi protseduure ja kehtivaid koode muudetakse või need tühistatakse.

Veel

9 -

Õigeaegne esitamine

Pidage meeles iga kindlustusandja tähtaegade õigeaegse esitamise kohta. Mõned näited õigeaegse esitamise tähtaegade kohta on järgmised:

• United Health Care: õigeaegsed registreerimispiirangud on määratletud teenusepakkuja lepingus
• Cigna: kui ei kohaldata riigi õigust või muud erandit -
  1. Osalevatel tervishoiuteenuse osutajatel on pärast teenistuskuupäeva kolm (3) kuud (90 päeva).
  2. Väljaspool võrguteenuse pakkujaid on kuus (6) kuud (180 päeva) pärast teenuse osutamise kuupäeva.
• Aetna: kui ei kohaldata riigi õigust või muud erandit -
  1. Arst peab maksmise nõuet esitama 90 päeva alates teenistuskuupäevast.
  2. Haiglates on makseteenuse esitamise kuupäevast alates teenistuskuupäevast üks aasta.
• TRICARE: Nõuded tuleb esitada ühe aasta jooksul pärast teenistuskuupäeva.

10 -

Ei ole viide failile

Mõned protseduurid nõuavad, et patsient saab enne perearstiteenistamist oma perearsti poole pöördumist.