Hüvitiste koordineerimise mõistmine
Hüvitiste koordineerimine (COB) on termin, mida kasutatakse juhul, kui patsiendil on kaks või enam tervisekindlustuse plaani. Kindlaksmääratud reeglid kehtivad, milline tervisekindlustuse plaan maksab esmast (esimest), sekundaarset (teise) või kolmandat (kolmandat). Meditsiiniettevõtte iga ravikindlustuse plaani arvutamiseks peab olema kindlaks määratud mitu juhist:
Sõltuv / sõltumatu reegel
Sõltuv / sõltumatu reegel kehtib ravikindlustuse plaani abonendi ja abonendi abikaasa suhtes. Esmane maksja on tervisekindlustuse plaan, mis katab patsiendi töötaja, abonent või liige. Teisene maksja on tervisekindlustuse kava, mis katab patsiendi sõltuvaks.
Sünnipäevareegel
Sünnipäeva reegel kehtib ülalpeetavatele lastele, kui vanemad on abielus, ei ole eraldatud või neil on ühine hooldusõigus, mis ei määra tervisekaitsega seotud vastutust. Sünnipäevareegel näeb ette, et esmane maksja määrab vanem, kelle sünnikuupäev on kõigepealt kalendriaasta jooksul. Juhul, kui mõlemal vanemal on sama sünnipäev, on peamine maksja ravikindlustuse plaan, mis on kaetud pikemaks ajaks.
Hooldusõigus
Vahistamisklausel kehtib lahutatud või lahutatud vanemate ülalpeetavate laste kohta, kellel ei ole abielulahutuse otsust. Kindlustusmaksete järjekord järgib seda järjekorda:
- Kaitsealune vanem
- Eestkostetava vanema abikaasa
- Mittealvestatav vanem
- Vabadusekaotuseta vanema abikaasa
Kui lahutusmäärus on olemas, on esmane maksja vanemate tervisekindlustuse plaan, mille määravad kohtud lapse ravikindlustuse katmiseks.
Abonendi reegel
Abonendieeskiri määrab:
- Kui abonendil on aktiivne tervisekindlustuse plaan ja COBRA ( konsolideeritud Omnibus eelarve tasakaalustamise seadus ) plaan, on aktiivne ravikindlustuse kava peamine maksja.
- Kui abonendil või abonendi abikaasal on aktiivne ravikindlustuse plaan ja COBRA plaan, on abonendi ravikindlustuse kava peamine maksja.
- Kui abonendil on aktiivne tervisekindlustuse plaan ja mitteaktiivne ravikindlustuse plaan, on aktiivseks ravikindlustuse kava peamine maksja.
- Kui abonendil on kaks aktiivset tervisekindlustuse plaani, on peamine maksja kõige pikema aktiivsusega ravikindlustuse plaan.
Medicare Secondary Payer
Medicare Secondary Payer või MSP viitab Medicare hüvitistele, kui Medicare ei ole esmane kindlustus. Medicare nõuab, et kõik tervishoiuteenuse osutajad teaksid, kuidas teha kindlaks, millal Medicare on nende Medicare patsientide põhi- või keskharidus. Meditsiin on esmane, kui patsient on:
- 65-aastased ja vanemad ning neil on väike grupi terviseplaan oma praeguse tööandja või abikaasa praeguse tööandja kaudu
- 65-aastased ja vanemad pensionikindlustuse kaudu
- Puuetega inimestel on väikse grupi terviseplaan oma praeguse tööandja või abikaasa praeguse tööandja kaudu
Juhtudel, kui peamine kindlustus ei nõustu nõudega, võib Medicare maksta ainult teatud olukordades.
Kolmanda osapoole vastutuskindlustus
Õnnetusjuhtumitega seotud teenuste korral peaks esmalt esitama järgmise kolmanda osapoole vastutuskindlustuse:
- Mootorsõiduk või auto kindlustus, sealhulgas süü, poliitika või Med Pay
- Töötajate hüvitiste kindlustus
- Kodu omaniku kindlustus
- Õigusrikkumiste kindlustus
- Ettevõtte vastutuskindlustus
Medicaid - Viimase kuurordi maksja
Medicaid on alati viimase abinõuna maksja. See tähendab lihtsalt seda, et Medicaid maksab alati viimati, kui on olemas muud ravikindlustuse plaanid. Saajad peavad hoidma Medicaid teavitama igast tervisekindlustuse teabest. Samuti peavad teenusepakkujad teavitama Medicaid kolmanda osapoole kindlustusest, mida nad teada saavad, ja Medicaidi teavitamist kolmandate osapoolte maksete kohta, mida nad saavad saaja nimel.