Kuidas ravikindlustusseltsid menetlevad nõudeid
Nõuete lahendamine tähendab kindlustusandja makse või finantsvastutuse kindlaksmääramist pärast seda, kui liikme kindlustushüvitisi kohaldatakse meditsiinilise nõude suhtes.
Kuidas ravikindlustusseltsid menetlevad ja lahendavad nõudeid
Tervisekindlustusselts saab nõude ja alustab esialgse läbivaatamise. See otsib ühiseid vigu ja puuduvat teavet.
Kui tuvastatakse probleem nagu patsiendi nime või puuduva diagnostikakoodi õigekiri, võib nõude tagasi lükata, nii et seda saab õige teabega uuesti esitada. Kui nõuded esitatakse elektrooniliselt, võib esialgse töötlemisega teha tarkvara ja viia läbi need, mis on puudulikud või millel on vead.
Seejärel läheb läbivaatamine läbi, et kontrollida nõudeid kindlustusmaksepoliitikate üksikasjalike kirjete suhtes. Kontrollitakse protseduurilisi ja diagnostilisi koode ning kontrollitakse arsti väljaõpet. Sel juhul võib nõude väljastamise korral tasuda ja saata arst ja patsient rahaülekande kohta.
Mõned nõuded edastatakse meditsiinilise nõude eksamineerijate käsitsi läbivaatamiseks, mis võivad hõlmata meditsiinitöötajaid ja meditsiinilist dokumentatsiooni. See on tõenäoliselt nõutav mittenoteeritud menetluste puhul, et kinnitada, et need on meditsiiniliselt vajalikud.
Selle protsessi osa võib võtta rohkem aega, kui see hõlmab meditsiiniliste andmete saamist.
Maksete kindlaksmääramine nõude lahendamisest
Nõuete lahendamise võimalused on kolm võimalust. Nõude võib maksta, kui tehakse kindlaks, et see on hüvitatav. Seda võib keelata, kui on kindlaks tehtud, et seda ei hüvitata.
Seda saab vähendada, kui ta on kindlaks teinud, et tasulise teenuse tase ei ole diagnoosi ja protseduuri koodide jaoks sobiv. Seejärel makstakse tasu madalamal tasemel, mille otsustab nõudeid kontrollija.
Ülekandenõuet või hüvitiste selgitamist
Kui nõudeid töödeldakse, teavitab maksja teenusepakkujalt kohtuotsuse üksikasju hüvede või rahaülekande nõuande selgituse vormis.
Keskhariduse või kolmanda astme kindlustusega seotud nõuete puhul tuleb hüvitiste kooskõlastamiseks edastada elektroonilise nõude esmase maksja kohtuotsuse teave. See teave peaks sisaldama järgmist:
- Maksja tasutud summa: maksja poolt makstud dollari summa
- Heakskiidetud summa: heakskiidetud summa võrdub maksja poolt heakskiidetud summa kogusummaga
- Lubatud summa: lubatud summa võrdub maksja poolt lubatud kogu nõude summaga.
- Patsiendi vastutuskogus: patsiendi vastutusel olev rahasumma, mis esindab patsiendi tervist, kaaskindlustust ja mahaarvatavaid summasid
- Kaetud summa: kaetav summa võrdub maksjaga kaetud kogu nõude summaga
- Soodus Summa: esmakordse maksja soodustuse või lepingulise kohandamise dollari väärtus
- Kohtumenetluse kuupäev: nõude väljakuulutamise ja / või tasumise kuupäev
Juhul, kui on nõutav paberkandjal või paberkandjal nõue, peab UB-04 või CMS 1500 vormile olema lisatud hüvitiste esmase kindlustusjuhtumi koopia.