AHCA taaselustamise kõnelused, kindlustussektori turgude ebastabiilsus
Kui Donald Trump võitis presidendivalimistel 2016. aasta novembris, oli Taskukohase hoolitsuse seaduse tulevik (ehk Obamacare) äkki väga ebakindel .
ACA oli seisnud silmitsi varasemate takistustega, sealhulgas 2012. aasta ülemkohtu kohtuasjaga, milles leiti, et seaduse individuaalne volitus on põhiseaduslik (kuid mitte nõue, et riigid laiendaksid Medicaid, et säilitada olemasolev Medicaidi rahastamine ), ja 2015. aasta ülemkohtu juhtum, kus ACA Kindlustatud toetused määrati seaduslikuks igas riigis.
Ja loomulikult on seadusest alates alates selle jõustumisest olnud mitmeid õiguslikke rünnakuid. Ükski neist õigusaktidest ei olnud kunagi tõelist võimalust tänu sellele, et president Obama vetoauto oli.
9. novembril 2016 toimunud asjad olid väga erinevad. Kui mõlemad Kongressi kodad olid vabariiklased ja Valge Maja vabariiklased olid kampaaniates ACA tühistamise tühistamise platvormil, siis ilmselt oli see väike peatus GOP-l on seitsmeaastane lubadus tühistada ACA.
Kuid ACA on meie tervisekindlustussüsteemi struktuuris tihedalt kokku pandud ja tervisekindlustusega inimeste arv on ACA tulemusel suurenenud ligikaudu 20 miljoni võrra (enamasti Medicaid'i laienemise ja üksikute turgude katvuse kaudu, kuigi mõned on noored täiskasvanud, kes on saanud oma vanemate tervisekavadesse). ACA tühistamine ja / või asendamine on osutunud keerulisemaks kui esmakordselt ilmunud.
Mis on nii kaugele juhtunud?
Jaanuaris, enne kui Trump asus ametisse, võttis kongress vastu resolutsiooni nr 3, mis võeti vastu ACA kulupõhiste aspektide tühistamise protsessis. Resolutsioonis käsitleti kongressikomisjoni koostatud lepitusprotokolli, mis oleks kasutatav selleks, et kehtetuks tunnistada või muuta ACA osi, mis otseselt mõjutab föderaalvalitsust (leppimisarved on filibuster-proof, nii et nad vajavad lihtsalt lihthäälteenamust, et nad läbivad, nad on piiratud siiski sätetele, mis otseselt eelarvet mõjutavad).
ACAga seotud mitteseotud lepitusmenetluse õigusaktid võeti kasutusele 2017. aasta alguses , kuid ükski neist ei ole jõudnud hääletusele. Märtsi alguses võeti kasutusele lepitusarve, mis tulenes jaanuari eelarve-resolutsioonist - Ameerika tervishoiu seadusest või AHCA-st.
Kuid pärast 18 päeva kestnud läbirääkimisi ja viimase hetke muudatusi tõstis Trumpi ja parlamendi esimees Paul Ryan (R, Wisconsin) arve minutit enne plaanitud maja hääletust 24. märtsil. Vahetult pärast seda andis Ryan lühikese pressikonverentsi, kus ta ütles, et ACA oli siin selleks, et jääda lähemas tulevikus, ja et vabariiklased läksid edasi oma päevakorras olevatele teemadele.
Kuid see tunne oli lühiajaline. Järgmise nädala alguses märkis Ryan, et AHCA oli taas lauale. Kodanike vabaduse koordinaator, konservatiivne vabariiklike esindajate rühm koos teiste seadusandjatega spektri konservatiivsel lõpus, oli kampaaniates suuresti ACA kehtetuks tunnistamise ideele ja ei soovinud seda kiiresti loobuda.
Miks AHCA ebaõnnestus esimest korda?
Vabariiklastel on parlamendis enamus, aga kui enam kui 22 vabariiklasi oma parteiga rikkusid, ei jõudnud meede edasi.
AHCA märtsikuu kokkuvõtte ajal oli vähemalt 33 vabariiki, kes ei toetanud õigusakte (demokraadid olid üldiselt vastu).
Kuid need 33 vabariiklasi ei olnud nende vaatepunktides ühtsed; neil oli väga erinevad põhjused AHCA vastuseisuks. Spektri konservatiivses lõpus uskusid Freedom Caucus liikmed, et õigusaktid ei läinud piisavalt kaugele ACA kehtetuks tunnistamisest, mida nad tahaksid täielikult kõrvaldada (lepitust käsitlevad õigusaktid ei saaks ACA täielikult tühistada, kuid Freedom Caucus liikmed soovisid, et arve oleks vähemalt sama tugev kui HR3762, mille president Obama võeti 2010. aastal vetoõigusega).
Ja keerukama spektri lõppedes olid seadusandjad mures CBO prognoosi pärast, et kindlustamata elanikkond kasvab AHCA all järgmise kümne aasta jooksul 24 miljoni inimese võrra ning AHCA muudatustest Medicaidi laiendamises ja föderaalse Medicaidi rahastamises.
Mis toimub 2. vooruga?
Aprilli alguses tundus, et asepresident Mike Pence ja HHSi sekretär Tom Price on tugevalt kaasatud vabariiklased, kes olid oma muudetud õigusakti väljaandmise äärel, kuid olid läbirääkimistel muudatuste üle.
Probleem tulenes asjaolust, et vabariiklaste eriarvamused esimeses voorus tulid mõõdukate inimeste ja poliitilise spektri paremas otsas olevate inimeste seas. Muudatused, mis on sisse viidud vabaneda Freedom Caucus liikmed, kindlasti võõrandavad mõõdukaid vabariiklasi ja vastupidi.
Esialgu pakkusid Penti ja vabariiklaste juhid ettepaneku lisada loobumissüsteem, mida riigid saaksid kasutada, et muuta ACA olulised tervisega seotud hüvitiste nõuded ja ACA keeld tervisekindlustuse lisatasude määramisel taotlejate haigusloo ajal. Vabadus Kaukaasia liikmed tahavad, et riigid suudaksid määratleda oma olulised tervisega seotud eelised, et vähendada tervisekindlustuse ulatust. Samuti soovivad nad kaotada tervislike ja haigete haigekassade praegune tava, kes maksavad samu kindlustusmakseid.
ACA alusel võivad kindlustusmaksed vanusest sõltuvad (koos vanemate õpilaste ja nooremate õpilaste puhul 3: 1), tubaka tarbimisega (suhe kuni 1,5: 1) ja postiindeksiga. Kuid taotleja haiguslugu ei kuulu võrrandi hulka.
Enne 2014. aastat võivad enamuse riikide ravikindlustusseltsid vaadata taotlejate haiguslugu ja kasutada seda teavet kindlustusmaksete kindlaksmääramiseks. Nad võivad ka rakendused otse tagasi lükata, kui olemasolevad tingimused olid piisavalt tõsised. AHCA jaoks pakutud muudatused ei võimaldaks kindlustusandjatel haiguse ajaloost põhinevaid kandidaate tagasi lükata, kuid kriitikud märkisid, et kui kindlustusmakseid saaks kindlatele taotlejatele märkimisväärselt suurendada, oleks see sisuliselt likvideeriks ACA kaitse juba olemasolevate haigustega inimestele. See kehtib eriti siis, kui riik muudaks ka ACA olulisi tervisega seotud hüvede nõudeid, kuna taotleja võib järeldada, et nende olemasolevad tingimused on tehniliselt "hõlmatud", kuid kava ei anna hüvitisi vajalikus hoolduse valdkonnas.
Kaitsmaks mõõdukaid vabariiklasi, on ka asendusettepanek. See võimaldaks riikidel saada loobumisi oluliste tervisega seotud hüvede ja ACA lisatasu vanuse suhte muutmiseks (nii et vanematele taotlejatele maksaks viis korda rohkem kui nooremate taotlejate puhul kolm korda asemel), kuid see ei võimaldaks kindlustusmakseid põhineda taotlejate haiguslugu.
5. aprilliks oli kahe ettepaneku vaheline erinevus põhjustanud vähemalt ajutiselt läbirääkimised. Maja vabaduse teemalised liikmed ei soovi jätkata ilma kindlustundeta, et riigid saaksid kindlustusandjatel lubada kindlustusmaksete määramisel meditsiinilise kindlustuslepingu sõlmimist, kuna nad usuvad, et see on peamine elanike enamuse (st need, kellel ei ole eelnevaid tingimusi).
Ja teisel spektriosas leiavad mõõdukad vabariiklased, et meditsiiniloo ajal põhinevate kindlustusmaksete tagasipöördumine aitaks olulisel määral kaotada ACA kaitse juba olemasolevate tingimustega inimestele, mis on üks seaduse kõige populaarsemaid sätteid.
Seadusandjad on teinud ettepaneku kasutada rahalisi vahendeid, mis eraldati AHCA-le riikidele, et stabiliseerida oma kindlustusturge, selle asemel, et panna see kõrge riskitasemega basseinide taastamisse. Need suure riskiastmega kogumid hõlmavad inimesi, kellel on olemasolevad tingimused ja kelle hinnad eraturult välja arvatakse, kui kindlustusmaksed sõltuvad registreerunud inimeste tervislikust seisundist. 35 riigil oli ACA-ga varustatud kõrge riskitasemega bassein ja nad olid tavaliselt alarahastatud. Lahendusena tagasipöördumine kõrge riskitasemega gruppidesse on vastuoluline ja see nõuab palju rohkem rahalisi vahendeid kui need, mis varem saite.
Kuhu me siit läheme?
Kuigi Trump ja Pence on vihjanud, et kokkulepe tuleb peagi, on läbirääkimised olevat kaugel, ja AHCA tekstis ei ole avalikult tehtud muudatusi. Läbirääkimised võivad jätkuda pärast kevadet, kuid võib juhtuda, et vabariiklaste delegatsiooni mõlema otsa jaoks pole lihtsalt piisavalt vahendeid, et jõuda kokkuleppele teel.
Kui ACA kehtetuks tunnistamise või muutmise kohta ei jõuta seadusandlusele, jääb see maa seaduseks. Kuid selle tulevik sõltub suuresti tegevusest, mida Trump administratsioon võib võtta.
Kindlustandjad on juba mitu kuud märkinud, et neil on vaja näha mõningaid turu stabiliseerimismeetmeid, et pakkuda 2018. aastal katvust. Kaks kindlustusandjat Humana ja Iowa Wellmark on juba teatanud, et nad ei osale ACA- järgmisel aastal nõuetele vastav individuaalne turg ja teised võivad järgida seda näidet, kui nad tunnevad, et järgmisel korral on liiga palju ebakindlust.
House v. Price: Kulude jagamise subsiidiumide kohtuasi
ACA kulude jagamise toetused on praegu kohtuprotsessiks (House v. Price, endine House v. Burwell), mille maa vabariiklased esitasid 2014. aastal. Seadusandjad (mis irooniliselt hõlmasid Tom Priceit, kes esindasid Gruusia 6. ringkonda parlamendis enne et Trump on kandideerinud HHSi juhtima, kus ta on nüüd kostjaks) väidavad, et kulude jagamise toetusi rahastatakse ebaseaduslikult, kuna raha ei eraldatud õigusaktidega. Nende ülikond oli väärt, ja ringkonnakohtu kohtunik otsustas nende kasuks 2016. aasta mais.
Obama administratsioon pöördus kaebuse poole, mis hoidis vahepeal kindlustusseltsidele makstavaid kulude jagamise toetusi. Pärast seda, kui Trump võitis valimised, nõudsid maakondade vabariigid, et juhtumit peataks, kui nad ACA tulevikku sorteerivad. Staatuse aruanne tuleb esitada kohtus 22. mail.
Kui maja vabariiklased lükkaksid juhtumi või kui kongress otsustab õigusakte kulude jagamise toetuste asjakohaseks rahastamiseks vastu võtta, kaob maja ja hindade küsimus. Teisest küljest, kui Trumpi administratsioon lükkaks üles kaebuse, mille Obama administratsioon käivitas, langeks üksikturg laialt levinud kokkuvarisemise (kindlustusandjatel on HealthCare.goviga sõlmitud lepingutes evakuatsioonilugemise klausel, mis võimaldab neil vahetusest välja jätta, kui see maksab - toetuste jagamine on kõrvaldatud).
Turu stabiliseerimise jõupingutused
2017. aasta veebruaris tegi HHS ettepaneku erinevate reeglite muutmiseks, mille eesmärk oli üksikute turgude stabiliseerimine. Kuid samal ajal on Trumpi päev üks haldusasutus, mis suunab föderaalasutusi leevendama ACA jõustamist, vastupidine mõju.
Näiteks oli IRS plaaninud olla rangem seoses sellega, kuidas nad töötlevad ACA individuaalse mandaadi eest 2016. aasta maksudeklaratsioone. Kuid järgides täitekorraldust, pöörasid nad selle kohta kurssi ja töötlevad tagasimakseid samamoodi nagu eelnevatel aastatel . Ükskõik mida, mis aitab üksikisiku mandaati nõrgendada, nõrgestab lõpuks kindlustusturgude stabiilsust, sest vähem tervislikke inimesi on registreerunud.
Mis järgmiseks?
Sellel hetkel on ACA ja 2018. aasta individuaalse tervisekindlustuse turu tulevik õhus palju. Vabariikliku seadusandjad ja Valge Maja töötavad AHCA taaselustamiseks, kuid pole selge, kas nad saavad seda teha. Isegi kui ACA jääb tervikuks, peavad edukad kindlustusturud nõudma stabiilset reeglit, piisavat rahastamist ja hästi tasakaalustatud riskipostitust. Me ei tea veel seda, kuidas kõik need järgnevad mitu kuud muutuvad.
> Allikad:
> Congress.gov, HR1628 - Ameerika tervishoiusüsteemi seadus 2017. 115. Kongress (2017-2018).
> Congress.gov. S.Con.Res.3. 115. Kongress (2017-2018)
> Kongressi eelarvebüroo kulude kalkulatsioon, Ameerika tervishoiu seadus , 13. märts 2017 (pluss muudetud prognoos 23. märtsil 2017)
> Tervishoiu- ja inimteenuste osakond, patsiendi kaitse ja taskukohase hoolduse seadus, turu stabiliseerimine , teade kavandatava eeskirjade koostamise kohta. Veebruar 2017.
> Garrett, Bowen; Gangopadhyaya, Anuj; Urban Institute, kes sai ACA-le tervisekindlustuse ja kus nad elasid ? Detsember 2016.