Diagnoos ja ravi eraldatakse Medicare'i ja Medicaidi abisaajatele
Tervishoiualase pettuse seadused on olemas, et vältida patsientide finantsrikkumist. Eriti on rakendatud Starki seadust, millega keelatakse ennetustegevus, mis rikastavad arste oma hooldustöötajate kahjuks. Kuidas Starki seadus mõjutab magamisharsti tava? Vaadake, kuidas määrused piiravad nii diagnostilise testimise kui ka uneapnoe ravi patsientidel, kellel on föderaalsete terviseprogrammide, nagu Medicare ja Medicaid.
Pettuste vältimise seadused
Selleks, et vältida kuritarvitamist ja pettusi patsientide poolt nende tervishoiuteenuste osutajate käes, on Ameerika Ühendriikide föderaalvalitsused ja riikide valitsused vastu võtnud konkreetsed seadused. Üks vanimaid tuntud föderaalsete väidete seaduse järgi pärineb kodusõja ajast. Keelatakse keelata igal isikul maksta või saada raha või muid väärtusi tervishoiuteenuse osutamise eest. Alates 1989. aastast on Starki seadus piiranud ka arstide eneseülekandeid ja see põhimõte võib mõjutada uneapnoe ravi.
Mis on Starki seadus?
Lihtsamalt öeldes keelab Starki seadus arstidele suunata oma patsiente üksustele, kus arstidel (või nende lähisugulased) on omandiõigus või muud finantshuvid. Seda nimetatakse mõnikord Starki enesejuhtimiseks.
See piirang mõjutab määratud tervishoiuteenuseid, kuid ainult juhul, kui neid teenuseid hüvitab Medicare, Medicaid või muu föderaalse tervishoiu programm, nagu Tricare (mida kasutavad relvajõudude töötajad).
See on föderaalne määrus ja paljud riigid on välja töötanud sarnased seadused, mis mõjutavad toodete või teenuste hüvitamist valitsuse rahastatavate tervisekindlustuse programmide kaudu. Mõnedes riikides võib isegi eraõiguslike patsientide enesejuhatus arstidele kuuluvates üksustes olla ebaseaduslik, kui on olemas erandkorras hüvitusskeem.
Neid määrusi on alates nende loomisest mitu korda uuendatud. 2008. aastal avaldas ravikeskuste ja raviteenuste keskused (CMS) avalduse, mis mõjutavad uneapnoe testimise ühist pakkumist ja selle ravi, sealhulgas pideva positiivse hingamisteede rõhu (CPAP) ravi ja suuliste vahendite väljastamist .
See värskendus piiras uinakattematerjali pakkuja ja CPAPi tarnija vahelisi seoseid. CMS usub, et katsetulemuste huvides on olemas enesehuvi potentsiaal, kui on olemas stiimul katsetada sagedamini kui meditsiiniliselt vajalik ja testi tulemusi tõlgendada nihkega, mis soodustab hüvitatavat ravi. Sellisena ei saa ükski isik või ettevõte täita mõlemat teenust föderaalse tervishoiuprogrammi alla kuuluvatele patsientidele.
Selle muudatuse tulemusena võttis CMS 2008. aastal erimenetluse keelu selle kuritarvitamise võimaluste piiramiseks. Medicare ei saa CPAP-ile maksta püsiva meditsiiniseadme (DME) tarnijat, kui tarnija on liitunud unetesti teenusepakkujaga tehti uneapnoe diagnoos. See liitumine tähendab mis tahes suhet osapoolte vahel, kellel on hüvitis või omandiõigus.
Seetõttu ei saa keegi teist teile uneapnoe testida ja seejärel müüb sulle CPAP-seadme ja selle eest maksab Medicare. Kuid nagu ükskõik milline reegel, on mõned erandid.
Varustatud varustus, mitte kõik katsed
Esiteks tuleb märkida, et see erimakse keelu kehtib ainult kodu uneapnoe testimiseks . Kui patsient läbib testimiskeskuses ööpäevaringselt läbiviidava diagnostilise polüsomnogrammi , siis seda piirangut ei kohaldata, isegi kui on olemas rahaline seotus. Enamiku jaoks on Starki seaduse suurim mõju CPAP-seadmete ja suupistete pakkumisel uneapnoe raviks.
USA toidu- ja ravimiameti eeskirjade kohaselt on CPAP väljakirjutatud meditsiiniseade, mis on klassifitseeritud püsiva meditsiinivahendina. Need spetsiifilised nimetused on olulised riigi õigusliku reguleerimise ja kindlustuskulude hüvitamise eesmärgil.
Starki seadusega keelatud varustus hõlmab:
- CPAP ja kahetasandilised seadmed
- Maskid
- Torud
- Niiskustid
- Veekambrid
- Filtrid
- Suuhügieen
- Hapnikravi
Arstid, hambaarstid ja teised tervishoiuteenuste osutajad ei tohi patsiendi suunata DME tarnijale, kui sellel isikul (või tema lähedastel pereliikmetel) on investeerimis- või hüvitushuvid - kui tarnija taotleb ravimi maksmist riikliku tervishoiu programmi raames. Praktikas ei saa arst selles kontekstis anda meditsiinibüroos patsiendile CPAP-d.
Starki seaduse mõistmine juhtumite kaudu
Vaatame mõningaid juhtumeid, kuidas Starki seadus võib mõjutada uneapnoe ravi käsitlemist:
- Ettevõtja tunnistab, et uneapnoe on tavaline seisund ja et CPAP-seadmete hüvitamine muudab potentsiaalselt tulutoovaks äritegevuse. Ta otsustab luua ettevõtte, kes väljastab kodu uneapnoe testimise seadmed. Kui test on positiivne, nagu on tõlgitud lauaga sertifitseeritud unearsti poolt, müüb ta kas ette nähtud CPAP-d või suu kaudu pakendit otse patsiendile. Kahjuks takistab Starki seadus hüvitamist föderaalse tervishoiuprogrammi osavõtvatele patsientidele. Neid patsiente tuleb välistada.
- Ebatavaline iseloom püüab välja töötada kava Starki seaduse ümberkujundamiseks. Ta katsetab patsiente, kuid seejärel ütleb neile, kellel on Medicare, et nende CPAP ei kuulu nende kindlustusse. Ta nõuab, et nad maksaksid seadme taskusse, kuigi neil oleks olnud katvus, kui nad oleksid läinud teisele sõltumatule DME tarnijale. Patsiendid saavad teisele pakkujale lahkumisel ja esitavad kaebusi, mis viivad tema vastu kohtumenetlusse.
Erandid Starki seadusest ja karistustest
On oluline mõista, et Starki seadus ei kehti kogu kindlustus, täpsemalt eraõiguslike palgakindlustuse kindlustusandjate suhtes või iseteenistusteni.
Maapiirkondade pakkujate jaoks võivad olla ka erandid, sest varjupaigataotluste korral ei pruugi ressursse olla. Selle asemel, et karistada patsiente juurdepääsu puudumise eest, võivad arstid olla võimelised andma CPAP-i oma patsiendile samas ametis.
Kui teenusepakkujad rikuvad Starki seadust, on võimalik kasutada erinevaid karistusi. Makseid võidakse keelduda ja määruste rikkumisega kogutud summasid võib tagasi maksta. Lisaks sellele võib hinnata tsiviilkaristusi kuni 15 000 dollarini iga nõude eest, mis on keelatud teenusele. Kui arst üritab seadusest kõrvalehoidmise eesmärgil kõrvalehoidmisega nõustuda, hüvitab rahaline karistus iga sellise skeemi puhul 100 000 dollarini.
Sõna alguses
Need seadused on olemas selleks, et kaitsta patsiente hoolimatute tüüpide eest, kes võtaksid haavatavat elanikkonda rahaliselt. Enamik teenusepakkujaid ei tee kiiret püüdmist ja käituvad eetiliselt, et oma patsiente paremini teenindada. Kahjuks võivad need seaduslikud piirangud olla vajalikud nende inimeste karistamiseks, kes oma patsiente kõigepealt ei pane. Seaduses võivad olla täiendavad muudatused, kuid kui soovite, et olete ära kasutanud, pöörduge USA tervishoiuministeeriumi tervishoiu ja inimõiguste ministri peainspektori büroos, helistades (800) 447-8477.
> Allikad:
> Ameerika Akadeemia Sleep Meditsiin. "Senati rahanduskomisjon kaalub Starki seaduse muudatusi." 14. juuli 2016.
> Brown, DB. Sleep Medicine Clinical Practice and Compliance - Ameerika Ühendriigid " Sleep Medicinei põhimõtetes ja praktikas , toimetanud Kryger, MH et al . Elsevier , 6. väljaanne, 2017, lk 670-674.
> " Keskused Medicare ja Medicaid Services. Medicare pettuse ja kuritarvitamise ennetamine, avastamine ja aruandlus ." August 2014
> "Peainspektori büroo. Uute arstide tegevuskava: pettuse ja väärkohtlemise seadused." September 2017.
> Staman J. " Tervisekaitsealased pettused ja kuritarvitused, mis mõjutavad Medicare ja Medicaidi: ülevaade ." (Kongressi aruanne nr RS22743). Washington DC: Kongressi uurimisteenuste raamatukogu, 8. septembril 2014.