Kas on olemas eesnäärmevähi diagnoosimiseks ja juhtimiseks targem viis?

Kui 1980. aastatel õpetasin olema uroloog, ei olnud PSA vereanalüüs, mida me nüüd kasutavad eesnäärmevähi jälgimiseks, veel olemas, ja eesnäärme kasvaja leidmine oli enamasti juhus.

Arstid juhtuvad kahtlaste ühekordsete sümptomite korral, uurides oma patsiendi eesnääret näpuliiniga tavapärase kontrollimise ajal (kurikuulsa digitaalse rektaalse eksami ) või tehes diagnoosi pärast seda, kui sümptomid lõpuks palusid mehel planeerida arsti määramise, et teada saada, mis valesti tehti.

Mõlemad stsenaariumid ei olnud ideaalsed eesnäärmevähi saamiseks selle varases, väga ravitavas etapis.

Kolmkümmend aastat tagasi oli pooled äsja diagnoositud juhtudest seotud eesnäärmevähiga, mis oli selle leviku ajal levinud juba teistesse kehaosadesse. Kõige sagedasemas eesnäärmevähi kirurgis, kus ma tegin uroloogiaspetsialisena, oli patsientide munandite eemaldamine - katse ravida arenenud vähktõbe, valetades neile testosterooni, mida kasvajad kütusena kasutavad.

PSA plussid

PSA testide ilmumine 1990. aastatel võimaldas meil teha eesnäärmevähi laialdast sõeluuringut samamoodi, et me otsime kõrget kolesteroolitaset kui südamehaiguste varase näitaja. Miljonit meest on testitud ja tulemused on aidanud meil tuvastada kahjulikke kasvajaid, mida on võimalik edukalt ravida, näitas näitlejana Ben Stilleri kogemus.

50-aasta vanusel PSA testi võrdlusnäidis võib näidata inimese eesnäärmevähi tekkimise riski kogu eluea jooksul ja aidata teda ja tema arst otsustada, kui tihti korduvad testid teha.

Kui lugemine on väiksem kui 0,7 nanogrammi milliliitri kohta (50-aastaste keskmine elanikkond), on eesnäärmevähiga seotud eluiga vähem kui 10 protsenti ning tulevikus on PSA seanss tõenäoliselt vajalik ainult iga viie aasta tagant. Kui 60-aastaselt on tase väiksem kui 2 nanogrammi / milliliiter, on eluohtliku eesnäärmevähi tekitamise või selle suremise oht ligikaudu 2 kuni 3 protsenti ning järelkontrolli PSA testidega saab vähendada või kõrvaldada.

PSA miinused

Kuigi PSA testi väärtus on, pole see täiuslik . See mõõdab veres nn eesnäärmespetsiifilise antigeeni või PSA-d, mis levib vereringes. PSA-sid valmistavad eesnäärme rakud. Kuigi PSA sisalduse suurenemine võib olla tingitud vähist, võib neid ka teisi tervislikke seisundeid, nagu näiteks nakkused ja eesnäärme healoomuline suurenemine, mis juhtub meeste vanusena. Isegi ootamatu suur PSA suurenemine ühel testil järgmisele - mõõtmine, mida nimetatakse PSA kiiruseks - ei ole usaldusväärne eesnäärmevähi esinemise näitaja.

Lisaks puudub selge, universaalne "normaalne" PSA tase. Paljudel meestel, kelle veres PSA kõrge sisaldus on, tegelikult ei ole eesnäärmevähki, samas kui mõnel, kellel on madal PSA tase. Samuti on tõendeid, et PSA tase ja muud PSA omadused on afroameerika meestes erinevad kui valged.

Selle ebatäpsuse tagajärjel läbivad mõni meessoost nende eesnäärme kirurgiline biopsia ja võivad lõpuks saada vähiravi, mis ei ole vajalikud, samal ajal kui teisi ravi vajavaid mehi ei diagnoosita kiiresti.

Ennustusprobleem

Lõpuks, PSA tulemused üksi ei suuda ennustada eesnäärmevähi edaspidist arengut.

Paljud eesnäärme kasvajad on madala riskiga, kasvavad väga aeglaselt, põhjustades väheseid või üldse mitte sümptomeid ja ei vaja ravi. Teised kasvajad on kiiresti kasvavad ja võivad levida agressiivselt teistesse kehapiirkondadesse. Ilmselt tahaksime teada, millist tüüpi vähki on patsiendil, et me saaksime teha õigeid ravinõudeid, kuid PSA tasemed ei aita meid seda otsust teha.

Prostata biopsia , mis laboratoorselt uuritavate kahtlaste piirkondade kudesid proovib, võib aidata kasvajaid klassifitseerida madala, keskmise või kõrge riskiga, kasutades selleks Gleasoni skoori, kuid see on subjektiivne ega kujuta endast alati vähktõve tegelikku agressiivsust.

Hea sõeluuringu eesmärk on vähendada biopsia vajadust, kuna see on ebamugav, põhjustab ärevust ja võib olla kõrvaltoimeid.

Hea uudis on see, et muutuvad kättesaadavaks paremad sõelumiskatsed ja muud diagnostikavahendid, mis peaksid aitama meil "vähktõve / mitte vähi" ja "aeglaselt kasvava / agressiivse" määramisega. Vaatame välja.

Targemad skriiningtestid

On näidatud, et turul on mitmeid skriiningtestidega võrreldes märkimisväärselt täpsemaid kui PSA-test, et tuvastada eesnäärmevähi esinemist või puudumist ning kõrge riskiga vähkide tuvastamist, mida tuleks ravida. Neid kasutatakse koos-mitte-PSA testimise asemel ja need on mõeldud selleks, et aidata patsientidel ja arstidel otsustada, kas pärast suurenenud PSA testi tulemust on vajalik biopsia.

Vere või uriinianalüüside hulka kuuluvad 4Kscore , eesnäärme tervise indeks, Mi-eesnäärme skoor ja ExoDx® prostata (IntelliScore). Iga analüüsib vähktõve ainulaadset, proprietary kombinatsiooni biomarkeritest või bioloogilistest näitajatest. Mõni mõõdab ka PSA-d, kuid erinevalt standardkatsetest. Näiteks Cleveland Clinic ja Cleveland Diagnostics, Inc. välja töötatud test (veel mitte müügil), mida nimetatakse IsoPSA , otsib PSA valgu molekulaarsest struktuurist eristavaid muutusi.

Kuigi uued sõeluuringud vähendavad ebavajalikke biopsiaid, ei maksa Medicare ega eraõiguslikud kindlustusseltsid praegu neid tavapäraselt (mõned kohalikud turud võivad neid katta) - võib-olla ka nende varasemate murede ülekandmine, et ka PSA-test leiti ka paljud madala taseme vähid, mida ei olnud vaja ravida. Patsiendid võivad pidada kulusid, mis võivad olla mitusada dollarit.

Need testid on kasulikud juhtudel, kui ei ole selge, kas kasvav PSA näitab vähktõbe ja patsientidel, kellel on PSA tõus ja eelnevalt negatiivne biopsia.

Parem biopsia meetod

Nendest testidest ebanormaalsete tulemustega meestel on järgmine samm biopsia. Selles protseduuris võtame patoloogi proovid prostata kude, et uurida mikroskoobi all, et teha kindlaks, kas vähk on olemas. Ka siin on olnud hiljutised, teretulnud edusammud.

Kudede proovide saamiseks surutakse meelega nõelte rida (12 kuni 24) näärme erinevatesse osadesse, juhindudes ultraheli skaneerimisest. Oleme kasutanud seda meetodit alates 1980ndatest aastatest. Prostata on kreeka suuruse poolest väike, nii et ultraheli pilte aitavad meil nõela korralikult asetada. Kuid pilte ei ole piisavalt üksikasjalik, et saaksime teada saada tavapärasest kudedest kahtlased, potentsiaalselt vähkkasvajad.

Tõde on see, et me kasutame scattershot-tehnikat, lootes, et kui kasvaja esineb, siis satub vähemalt üks nõel. Need juhuslikud biopsiaproovid võivad puududa mõnede kahjulike kasvajate korral, avaldades samal ajal teisi, mis on ebaolulised ja võivad osutuda ebavajalikuks.

Õnneks võib MR-de skaneerimine, mida nimetatakse mitmeparameetrilisteks MR-deks, eristada pahaloomulist ja healoomulist eesnäärme kude.

Biopsia on raske teha, kui patsient on MRI skanneris. Aga me ei pea seda tegema. Uus tarkvara võimaldab meil kombineerida või sulandada neid üksikasjalikke multiparameetrilisi MRI skaneeringuid, kasutades elusaid reaalajas ultraheli kujutisi biopsia nõelte juhtimiseks. Esmalt läbib patsient MRI. Raviaktoloog vaatab selle läbi ja tõstab esile kahtlased alad. Hiljem paigaldame ambulatoorse kirurgia seadmesse ultraheli proovivõttur patsiendi pärasooleks, eesnäärme kõrval.

Termotuumasünteesi tarkvara ühendab eelnevalt olemasolevad MRI ja elavate ultraheliuuringute pildid. Kui me liigutame ultraheliuuringu prostatas ümber, nihutatakse tarkvara vastavalt MRI kujutist, andes meile detailse, 3-D vaate. Me saame kasutada seda sulatatud pilti, et suunata biopsia nõelad kahjustusele, mida tahame proovida, selle asemel, et pingutada ümber ja loota, et me midagi leiame. See on nagu teie nutitelefoni GPS-i kasutamine sihtkohta jõudmiseks, mitte juhisteta sõitmiseks.

Sellise lähenemisviisi väljakutse, mida nimetatakse MRI / transrectal ultraheli (TRUS) fusion-juhitav biopsia, on jällegi kulukas. Skaneerimine on umbes 1500 dollarit ja kindlustusseltsid ei maksa seda tavaliselt patsientidel, kellel on esimene biopsia. Need katavad seda, kui seda kasutatakse korduval biopsial või patsientidel, kellel on eelnevalt diagnoositud eesnäärmevähk.

Fusion-juhitav biopsia pole täiuslik. Ühes uuringus leiti, et ta jätab peaaegu sama palju eesnäärme kasvajaid kui tavaline biopsia. Kuid vähid, mida see igatseb, on tõenäoliselt kliiniliselt ebaolulised, mida ei ole vaja ravida. Fusioonijuhtimisega biopsia on potentsiaalselt agressiivsete kasvajate märjaks.

Agressiivsete vähide prognoosimine

Et seda hinnangut veelgi paremaks muuta, on olemas uuemad testid, mis võimaldavad analüüsida biopsia kude kõrgvererõhutõve nähtude puhul. Need genoomikatsed - Oncotype DX® genoomse eesnäärme skoor, Decipher® prostatiidi vähi klassifikaator, ProMark® proteoomiline prognostiline test ja Prolaris® test-näpunäide DNA-i ebastabiilsuse kohta, mis on agressiivselt kasvavate kasvajate tunnusjoon.

Lisaks võivad Oncotype DX-i ja ProMarki testid ennustada, kas eesnäärme mujal peidus on kõrge riskiga vähk, piirkondades, kus proovid ei võetud biopsia nõeltega. (Clevelandi kliinik aitas välja töötada Oncotype DX-i ja osales uurimuses, mis on heaks kiitnud Decipher ja ProMark.)

Medicare ja mõned kindlustusseltsid katavad selliste prognoositavate testide maksumuse patsientidel, kelle patoloogia põhjustab (Gleasoni skoorid, mida ma varem mainisin), vähese või väikese riskiga kasvajate olemasolu. Tavaliselt ei maksa ennetava testimise eest juhtudel, kui Gleasoni skooril on keskmise või kõrge riskiga kasvajad.

Nende genoomsete testide tulemustega saavad arstid ja patsiendid teha teadlikumaid otsuseid selle kohta, kuidas jätkata - viivitamatut ravi, näiteks eesnäärme kirurgilist eemaldamist või aktiivset jälgimist, mis tähendab perioodilist kontrollimist ja vähktõve seisundi ümberhindamist.

Dr Klein on Clevelandi kliiniku Glickmani uroloogia ja neeruhaiguste instituudi esimees, rahva number 2 uroloogiaprogramm, mida on hinnanud USA uudiste ja maailma aruanne.

> Allikad:

> de Rooij M, Hamoen EH, Fütterer JJ jt Multiparametrilise MRI täpsus eesnäärmevähi avastamiseks: metaanalüüs. AJR Am J Roentgenol . 2014. aasta veebruar; 202 (2): 343-51.

> Klein EA, Cooperberg MR, Magi-Galluzzi C jt 17-geeni test eesnäärmevähi agressiivsuse prognoosimiseks Gleasoni klassi heterogeensuse, kasvaja multifokaalsuse ja biopsia alamparameetri kontekstis. Eur Urol . 2014 sept. 66 (3): 550-60.

> Hegde JV, Mulkern RV, Panych LP jt Eesnäärmevähi multiparameetriline MRI: ajakohastatud ajakohasus tehnika ja nende tulemuslikkuse kohta eesnäärmevähi avastamisel ja lokaliseerimisel. J Magn Reson Imaging . 2013. aasta mai, 37 (5): 1035-54.

> Brawley OW, Thompson IM Jr, Grönberg H. Evolutsiooni soovitused eesnäärmevähi sõeluuringute kohta. Am Soc Clin Oncol haridusraamat . 2016; 35: e80-7.

> Loeb S, Catalona WJ. Eesnäärme tervise indeks: uus test eesnäärmevähi avastamiseks. Ther Aidur Urol . 2014 Aprill; 6 (2): 74-7.