Viimase 15 aasta jooksul on muutunud kaasaegne mõtlemine, kuidas ravida eesnäärme metastaaside varajaseid staadiume. Erinevad uuringud näitavad, et vähemal määral varajase staadiumiga metastaasidega patsientidel pole laialdaselt levinud mikroskoopilisi metastaase, nagu varem arvasin. Seetõttu võib vähest vähem kui viie metastaasiga meest ravida agressiivse teraapiaga, kasutades metastaase likvideerimiseks kiiritust või operatsiooni.
Oligomeesiad
Võimalik, et mõned varajase metastaatilise haigusega patsiendid on veel ravitavad, nimetatakse oligomeetaasideks. Oligometastaaside kõvenemisvõime on tõestatud erinevate vähktüüpide, sealhulgas kopsu- , käärsoole-, melanoomi- ja eesnäärmevähiga. Mõned inimesed, kelle metastaase on ravitud kirurgilise või kiiritusraviga, on läinud pikaajaliseks remissiooniks (selle sarja II osa).
Tegelikult on suhteliselt lihtne manustada ravi väikese hulga sõlme või luu metastaasidega. Kiirgus on üldiselt lihtsam kui operatsioon, kuid vähktõve lümfisõlmed on operatsiooni käigus potentsiaalselt eemaldatavad. Piirtingimuseks on murettekitav asjaolu, et ravi võib osutuda asjatuks, kui tuvastamata mikromeetodid eksisteerivad. Kui viimati mainitud stsenaariumi korral on vähk rekombinantse rida, kui mikro-metastaasid kasvavad piisavalt suureks, et seda avastada.
Teine probleem on see, et tekib ravi põhjustatud kõrvaltoimete oht.
Siiski, kui kiirgust kasutatakse oskuslikult ja töödeldakse vaid mõnda laigust, on kõrvaltoimed tavaliselt väikesed. Kõige enam tuleb ravida 4 või 5 laigust. Suuremate metastaaside arvuga on mikro-metastaaside tekkimise tõenäosus suur. Teine probleem on see, et luumetastaaside ravimine võib kahjustada luuüdi toimet, kus immuunsüsteem elab.
Seega on luukude ulatuslik kiirgus väga halb mõte. Kuid kui ravitavat luuüdi piirkond on väike, peaks pikaajaline mõju immuunsüsteemile olema tühine.
Oligomeetostaasid on potentsiaalselt kõvastumatud, kuid me ei suuda eelnevalt kindlaks teha, milliseid oligometastaatilisi patsiente ravitakse agressiivse raviga. Kuigi enamus oligometastaalset haigust põdevatel meestel langevad täieliku remissiooni, jääb ainult nende vähemus püsivalt remissioonile. Seetõttu on olemasoleva tehnoloogia praeguse seisukorraga ainus võimalus ravida ravitavaid oligometastaaside ravimeid, et ravida kõiki, kes on potentsiaalne kandidaat.
Oligomeediastraasid ravivad olenevalt kiirgusest või kirurgilisest operatsioonist, et hävitada kõik nähtavad haiguspaikad. Võib kaaluda nii intensiivsusega moduleeritud kiiritusravi ( IMRT ) kui stereotaktilise keha kiiritusravi (SBRT). IMRT on tavaliselt kasutatud lümfisõlmedes paiknevate oligometastaaside raviks, samas kui SBRT on luu metastaaside raviks praktilisem (ja võimalikult tõhusam) võimalus. IMRT manustatakse väikestes annustes 6-8 nädala jooksul, samas kui SBRT kasutab suuremat annust, mida manustatakse vähemate seansside jooksul ja tavaliselt lõpetatakse 2 nädala jooksul või vähem.
SBRT suurenenud efektiivsus võib olla tingitud asjaolust, et lühikese aja jooksul manustatud kiirguse doosid kutsuvad esile põletikureaktsiooni, mis stimuleerib patsiendi immuunsüsteemi.
Abskoaliefekt
SBRT on näidanud, et aktiveerib nii sünnipäraseid kui ka adapteerivaid immuunvastuseid. Uuringud on näidanud, et isegi tuumoriga kiirguse ühekordse ablatiivi doosiga on T-rakkude praimimine efektis drenaažilümfaasis. See T-rakkude vastus võib luua immuunsuse vahendatud kasvajavastase kasu, mille korral patsiendi immuunsüsteem võib rünnata vähki teistes kehaosades.
Kasutades kiirgust ühes kohas, mis põhjustab vähktõve kahanemist teises kehas asuvas piirkonnas, nimetatakse "Abscopali efektiks".
Vähivastase toime parandamiseks lisatakse kiirgusravi sageli Luproni kasutavat hormoonravi. Lupron võib saavutada kahte asja: esiteks suurendab see kiirguse surmava mõju. Teiseks, see voolab läbi verd, kus see võib varajases staadiumis mikro-metastaatilise haiguse hävitada (samuti võib kaaluda ka Taxotere'i, mis verre kaudu tsirkuleerib ka mikro-metastaatilise haiguse vastu võitlemiseks).
Tulemused kasutades SBRT-d
Ma olen läbi vaadanud mõningad taustauuringud selle kohta, kuidas metastaatilise haiguse ravis esineb ainult piiratud arv metastaatilisi objekte, võib olla kasulik ja mõnel juhul isegi raviv. American Clinical Oncology Society'i koosolekul 2015. aastal teatas Daniel Daniel Henderson Londonis Royal Marsden Hospital oma kogemustest 21 oligomeostaatilise eesnäärmevähiga patsientidel, kellel oli kiiritusravi.
Dr Henderson määratles oligometastaalset eesnäärmevähki 1-3 metastaasikohana, mis esineb tavaliselt mõni aasta pärast eesnäärme operatsiooni või kiirgusega esineva esmase haiguse radikaalset ravi. Ta märkis oma ettekandes, et standardne ravi on pikaajaline androgeenide ärahoidmise teraapia (ADT), mis mõjutab tõhusalt vähktõbe, kuid avaldab negatiivset mõju elukvaliteedile, kuna see põhjustab väsimust, kehakaalu tõusu, osteoporoosi, lihaste kaotust, kuuma vilgub ja libiido kaotus.
Uuringus hindas dr Hendersoni rühm, kui kaua nad võivad ADT-d alustada, ravides metastaatilise saidi stereotaktiliste kiirteteraapiaga (SBRT), lootes, et SBRT lükkab haiguse progresseerumise edasi ja takistab ADT-i kasutamist.
Patsiendid, kellel pärast eelnevat operatsiooni või kiiritust PSA taset tõusis, testiti F-koliini PET / CT-ga. Ükski neist patsientidest ei saanud eelnevat hormoonravi.
SBRT manustamise ajal manustati Cybernife'i süsteemi 30-grammise annusega 3 fraktsioonides. Ajutine viivitus enne seda, kui oli vaja alustada ADT-d, arvutati alates SBRT-st. PSA-d kontrolliti iga kolme kuu tagant ja vajadusel tehti täiendav skaneerimine koos F-koliiniga PET / CT.
Palliatiivne ADT metastaatilise haiguse korral
21-st patsiendist said 6-l 6-kordset erütromütsiini koos SBRT-ga. Enamusel meestest oli ainult üks oligometestaatiline koht ja enamik metastaatilisi saite asusid pigem lümfisõlmedes kui luud. Kokku oli kokku 8 luukahjustust ja 20 töödeldud lümfisõlmesid. Keskmiselt 16,7 kuud kestnud jälgimisperioodi jooksul ei olnud 81% (17 patsiendil) ravi ADT-ga vaja. Kogu grupi mediaanne ADT-vaba elulemus on 28 kuud. Kakskümmend patsientidest vähenes PSA pärast ravi. PSA keskmine protsentuaalne vähenemine oli 84%. Märkimisväärset kiiritusmürgistust üle 2. klassi. 1. ja 2. raskusastme CTCAE toksilisuse esinemissagedus (vt allpool *) oli vastavalt 29% (6 patsienti) ja 5% (1 patsient). Puudub 3. või 3. astme toksilisus. Kokkuvõttes tundis dr Henderson ja tema rühm, et SBRT oli hästi talutav ja soodustab hormoonravi alustamist.
See uuring näitab, kuidas uued ravivõimalused tulenevad kahe uue täiustatud tehnoloogia liikide tekkimisest. Esiteks on parem skannimistehnoloogia, mis võimaldab tuvastada väikesi metastaase varajases staadiumis enne seda, kui haigus levib mitme kehapiirkonnaga.
Ja teiseks, kuidas võimsam kiirgus, mis on võimeline "steriliseerima" vähktõbe, on küll ka piisavalt täpne, et hoida hoolikalt ümbritsevaid terved elundeid kiirgusravi kahjustustest. Selline agressiivne lähenemine metastaatilise haiguse tuvastamisel võimalikult varajases staadiumis ja seejärel agressiivse raviprotokolli käivitamine kiiritusravimite manustamise kaudu muutub tõenäoliselt populaarsemaks, kuna inimesed saavad teada, et see ravivõimalus on olemas.
> Allikas:
> Chajon, E., Castelli, J., Marsiglia, H., & De Crevoisier, R. (2017). Radioteraapia ja immuunteraapia sünergistlik toime: lootusrikas, kuid mitte lihtne partnerlus. Kriitilised ülevaated onkoloogias / hematoloogias , 111 , 124-132.