Prootonkromatograafia on eesnäärmevähi raviks populaarsust suurendav kiirgustihedus. Mehed, kes mõeldavad prootonkiirgust, peavad võrdlema ja vastandama sellele kõigi teiste kiirguste liikidega, et teha kindlaks, kas prootonteraapia on neile nende konkreetsete asjaolude tõttu kasulik.
Prootonkromatograafia läbib viie protseduuri nädalas kaheksa või üheksa järjestikuse nädala jooksul.
Igal visiidil asuvad patsiendid eesnäärme sihtmärgiks olevate prootonite nähtamatu tala ees.
Proton vs fotonikiirgus
Prootoni kiirgus erineb muudest kiirgustüüpidest , mis tuginevad footonitele. Fotonikiirgus on kolme liiki: intensiivsusega moduleeritud kiiritusravi (IMRT), radioaktiivse seemne kiirguse (brahhüteraapia) ja stereotaktilise keha kiiritusravi (SBRT). Mõnikord kasutatakse brahhüteraapiat koos mõne teise kiirgusega.
Kõik kiirgusviisid on efektiivsed, mille tulemuseks on vähirakkude surm. Kõik võivad potentsiaalselt põhjustada kõrvaltoimeid, kui kiirgus puudutab normaalseid elundeid, nagu kusepõie, päraku ja kusepõie.
Erektiilise düsfunktsiooni oht
Praeguseks pole eksperdid suutelised kokku leppima, et ükski kiirguse tase jääb järjekindlalt välja kõik teisedki. Kuid sõltuvalt erinevatest olukordadest, millega patsiendid seisavad silmitsi, võib üks raviviisil olla teiste ees eeliseid.
Kõik valikained, mille annavad kogenud arst, saavutavad hea ravi ja neil on suhteliselt vähe püsivaid kõrvaltoimeid, välja arvatud erektsioonihäire (ED) oht.
Püsiva ED-ga määratletud kui ED-ga ei reageeri Viaagrile või sarnastele ravimitele, on umbes 50 protsenti igasuguse kiirgusega.
Risk on kõrgem vanematel meestel ja meestel, kellel esineb seksuaalhäireid. Noorematel meestel on risk väiksem ja kui eelnev seksuaalfunktsioon on hea. Kiirguse indutseeritud ED ravi on efektiivne, kuid ebaloomulik ning nõuab prostaglandiini süstimist peenisesse või kirurgiliselt paigutatud proteesi implantaati.
Alumine rida, ehkki ED pärast kiirgust on levinud, ei peeta seda määravaks teguriks ühe tüüpi kiirguse valimisel teisel. Seda seetõttu, et ED-iga on kõigi kiirgustiikide puhul ühesugune oht. Kiirgusvõimaluste võrdlemine sõltub seega muudest teguritest, nagu raviskeemid ja põie või rektaalsete probleemide esinemine.
Rektaalsete põletuste oht
Vanemat kiirgustehnoloogiat kasutades oli rektaalse kiirguse põlemine tavaline ja potentsiaalselt laastav. Nüüd on see kaasaegne aeg, sest paremate sihtimismeetodite tõttu on rektaalsete põletuste tekkimine muutunud väga haruldaseks. Praegu on kõigi nelja tüüpi kiirguse (prootonkiirgus, IMRT, brahhiiterapia ja SBRT) suhteliselt sarnane (1 kuni 2 protsenti) pikaajaliste rektaalsete probleemide oht.
Selle väite kohta on kaks erandit. Esiteks, mõned, kuid mitte kõik SBRT uuringud näitavad, et sellel võib olla pisut suurem rektaalsete põletuste oht kui kolme ülejäänud võimalusega, risk on see vahemikus 3 protsenti kuni 4 protsenti.
Teine erand on "vanamoodne" prootoni kiirgus. Vanemad prootoni seadmed pakuvad laiema kiirguse piire, mis tõenäoliselt põhjustab kiirguse "pihustamise" otse päraku. Kaasaegne prootonikiirgus, mida nimetatakse intensiivsusega moduleeritud prootonteraviks (IMPT), tarnitakse väikeste pliiatsiteradega, mis on väga sarnased IMRT-i tarvitamiseks kasutatava tehnoloogia tüübiga. Nii IMPT kui ka IMRT võivad luua "kumeruse" kiirguse väli, mis võib kujundada eesnäärme kerakujuliste piiride lähedasemaks. Selle tulemuseks on palju vähem kiirgusülekannete pihustamist ja seega väiksem rektaalse kahjustuse oht.
Retseptorite põletamise geel
Elutne rektaalne põletus on haruldane, kuid see võib olla väga kurnav, põhjustades valu, verejooksu ja rektaalse kontrolli kaotust. Revolutsiooniline tehnoloogia, mida nimetatakse SpaceOAR-ks, vähendab märkimisväärselt rektaalselt tõsise põletuse ohtu. SpaceOAR hüdrogeel süstitakse eesnäärme ja rektaalse seina vahel ja püsib kogu kiiritusperioodi vältel. Hüdrogeel liigub päraku seest eesnääret ja välja kiirgusvälja. Seega on pärasoole kiirguspõlemise oht peaaegu kõrvaldatud.
Kiirguse indutseeritud kuseprobleemide oht
Kiiritusprobleemid pärast urineerimist hõlmavad valu urineerimise ajal, urineerimisetapi kiirenemist ja uriiniga sageli ärkamist. Sümptomid pärast kiiritust suurenevad meestel, kellel esineb endas esinevaid kuseteede probleeme, ja meestel, kellel on eriti suured eesnäärmevähid.
Kui seemneimplantaate kasutatakse, suureneb ka uriiniprobleemide oht. Seda seetõttu, et seemnete tarnitud kiirguse koguannus on suurem. Ureetra - urineerimisprotsess, mis kannab põie väljastpoolt läbi põie läbi põie, kulgeb otse läbi eesnääre keskkoha. Seetõttu on kiirguse ja kohe pärast kiiritust ajutine ärritus kõigi variantide hulgas tavaline.
Pikaajalised kuseteede sümptomid esinevad 10 protsenti meestel, kellel on seemneimplantaadid. Pikaajalised kuseteede sümptomid võivad tekkida ka teiste võimaluste korral, kuid vähem kui 5 protsenti patsientidest, eeldades, et neil ei ole ülemäära suurte näärmete olemasolu või märkimisväärne eelnevalt esinevate kuseteede probleemide tase. Nende pikaajaliste kuseteede sümptomite vastased ravimid on ainult osaliselt efektiivsed. Pikaajalisi sümptomeid on kalduvus aeglaselt paraneda, kuigi olulist paranemist ei pruugi mitme aasta jooksul esineda.
Lisaks ülaltoodud väikestele eranditele, on kuseteede ja rektaalsete kõrvaltoimete oht kõigi valikutega üsna sarnane. See viib meid ravivastuse määradega tegelemisele, mis varieeruvad sõltuvalt patsiendi vähiastast. Kiirguse kandidaatides on kirjeldatud eesnäärmevähi kahte laia astmenti: "kõrge riskiga ja keskmise riskiga".
Kõrge riskiga eesnäärmevähi kiirgus
Kuna suure riskiga uuringud on olemas, on ravi valik vähem vaieldav kui keskmise riskiga. Kõrge riskiga mehed iseloomustavad vähemalt ühte järgmistest:
• Gleasoni klass 8 või kõrgem
• PSA vere tase üle 20 aasta
• Digitaalne rektaalne eksam, mis näitab suurt kasvajat või vähki väljaspool eesnääret
Kõrge riskiga haigused pakuvad eksperdid terapeutilist lähenemisviisi "kõik välja". Nagu eespool märgitud, pakub seemnekiirgus võrreldes teiste võimalustega suuremat kiirgusdoosi. Suurem annus parandab ravivastust. Selle eelduse kinnitab suur uuring ASCENDE-RT kliinilises uuringus. Uuringus võrreldi IMRTi edasi-tagasi IMRT-iga koos seemneimplantaadiga. Seemnete ja IMRT kombinatsiooni tulemuseks oli 20% kõrgem ravivastus kui ainult IMRT-raviga. Seega on üksmeel see, et seemnerakk koos IMRTiga on kõrge riskiga meeste puhul parim kiirgusviis.
Kuna tänapäeva prootonravi (IMPT) ja IMRT-iga on palju sarnasusi, on tõenäoliselt IMPT (pluss seemneid) asendamine IMRT + seemnetega kõrge riskiga meeste puhul. Kuid sellist vastastikust asendatavust ei ole kliinilises uuringus kunagi kinnitatud. Võibolla on seda puudust osaliselt kompenseerinud teatavad füüsilised eelised, mis teadaolevalt on seotud prootonidega fotonitega võrreldes. Prootonibaasi kaudu tarnitud vähivastane energia peatub eesnäärmevähi ajal, vähendades kiirituskontakte normaalsele koele näärme kaugemal poolel.
Seevastu footonkiirgus levib otse läbi keha, paljundades suurema keha koguse kiirgusele. Peamine argument pigem prootonkromatograafia kui IMRT kasutamise aluseks on see eeldus, et kiirgusega kokkupuutuvate normaalsete kehakudede hulga vähenemine.
Kiirgus keskmise riskiga eesnäärmevähi jaoks
Keskmise riskiga haigusega on palju valikuvõimalusi. Heade tulemustega on dokumenteeritud kõik võimalused. Kuid paljud eksperdid hakkavad keskmise riski jagama soodsateks ja ebasoodsateks alatüüpideks. Selle süsteemi abil peavad soodsa alamtüübi mehed vastama kõigile järgmistele kriteeriumidele:
• Gleason 3 + 4 (Gleason 4 + 3 asemel)
• Ainult kaks või kolm kogu biopsia südamikku, mis sisaldavad vähki
• PSA vere tase on alla kümne
• Kui arst tunneb sõlme, on see väike ja sisaldub
Soodsa keskmise riski korral oleksid kõik võimalused - seemned, SBRT, IMRT ja prooton (IMPT) - mõistlikud. Mehed, kellel on väga suured eesnäärmevähid, näiteks üle 60 cm3 kuni 80 cm3, või mehed, kellel esineb eelnevalt esinevaid kuseteede sümptomeid, on pikaajaliste uriiniprobleemidega kõrgema riskiga ja peaksid tõenäoliselt valima SBRT, IMRT või IMPT . Kui SpaceOAR-i hüdrogeeli kasutatakse rektaalsete kahjulike riskide kaitsmiseks, on SBRT atraktiivne valik IMRT-i ja prootoni kiirguse kohta, kuna vajalike ravikülastuste arv on SBRT-ga palju väiksem kui IMRT ja prootonravi puhul.
Ebasoodsad keskmise riskiga eesnäärmevähid säilitavad keskmise riski omadused (Gleason 7, PSA 10-20-st või mõõduka eesnäärme sõlmega), kuid ei täida eelpool toodud ranged kriteeriumid soodsa keskmise riski jaoks. Näited on järgmised: Gleason 4 + 3, mehed, kellel on rohkem kui üks keskmise riskifaktoriga, ja mehed, kellel on mitmeid vähkkasvajaga biopsia südamikke. Need tegurid osutavad potentsiaalselt agressiivsele haiguste tüübile. Seetõttu peab ravi olema IMRT (või IMPT) ja seemneimplantaadi kombinatsioon. Selline lähenemine võib tunduda identne kõrge riskiastmega haigustega soovitatutega. Siiski on oluline erinevus - kuidas kasutatakse hormoonravi.
Hormoonravi on vaja kõigile meestele, kes saavad kiiritust, välja arvatud keskmise riskiga mehed. Tüüpiliselt alustatakse Lupronit või Lupron-tüüpi ravimeid kaks kuud enne kiiritamist ja jätkub kiirituse ajal. Ebasobiva keskmise riskiga mehed jätkavad hormoonravi kokku 6 kuud. Kõrge riskiga mehed jätkavad kauem kui 18 kuud. Uus-Inglismaa ajakirjas New Medicine Magazine avaldatud kaalukad uuringud näitavad ka, et suurema riskiga meestega tuleb Lupron'i manustada koos tugevama hormoonraviga Zytiga.
Prootoniravi eelised ja puudused
Prootoni kiirgus võib näidata IMRT-i täiendavat paranemist, kuna ümbritsevate normaalsete kehakudede kiiritus kiirgub. Seepärast peaksid ülaltoodud olukordades, kus IMRTi tavaliselt arvestatakse, võiksid mehed eelistatavalt valida prootonikiirguse IMRT-st. Prootoni kiirguse väidetav kasu IMRT-ile jääb teoreetiline ja kliiniliselt tõestamata. IMRT-i ja prootonkiirguse võrdlemiseks ei ole head head uuringuid.
Prootonkiirgusega seotud puudused on seotud selle kõrge hindadega ja asjaolu, et mitte kõik kindlustusprogrammid ei hõlma prootoni kiirgust. Lisaks on prootonkiirgust tegevad keskused suhteliselt vähesed, seega võib geograafiline ebamugavus olla oluline tegur, arvestades, et 5 kuni 9 nädala jooksul on vaja külastada mitmeid külastusi.
Mehed, kes kaaluvad eesnäärmevähi ravi, peavad tegema oma kodutöö. Kiirguse kõrvaltoimed võivad olla pöördumatud. Optimaalse kiirguse valik sõltub patsiendi olukorrast. Kiirguse kavandamisel tuleb arvesse võtta mitmeid tegureid.
> Allikad:
> James, ND., Et al. "Abirateroon eesnäärmevähiks, mida ei ole varem ravitud hormoonraviga." New England Journal of Medicine (2017).
> Morris, JW, et al. "Androgeenside supresseerimine kombineeritult valikainete ja doosiga esilekutsutud kiiritusravi (ASCENDE-RT uuring): randomiseeritud uuringu ellujäämise lõpp-punktide analüüs, milles võrreldakse väikese annusega määratavat brahhüteraapiat soodustavat annust suurendava välise kiirguse suurendamist kõrge ja keskmise riskiga eesnäärmevähk. " Rahvusvaheline kiirgusjookide ajakiri * Bioloogia * Füüsika 98,2 (2017): 275-285.
> Zelefsky, MJ et al. "Suukaudse sildenafiili efektiivsus erektsioonihäirega patsientidel pärast kiiritusravi eesnäärme kartsinoomiga." Uroloogia 53.4 (1999): 775-778.