Kuidas riigid kasutavad Medicaidist loobumist oma tervishoiuprogrammide kohandamiseks
Medicaidi rahastab ühiselt föderaalvalitsus ja riigi valitsus, et pakkuda abi üksikisikutele ja madala sissetulekuga peredele, kellel puudub tervisekindlustus ja kellele muul juhul oleks tervishoiuteenus märkimisväärne finantskoormus. Medicaidi haldab iga riik ja abikõlblikkuse eeskirjad erinevad riigiti.
Medicaidist loobumine lubab riikidel testida ja välja töötada viise, kuidas ta pakub oma Medicaid-rahastatud programme, mis erinevad tavalisest föderaalsest programmist.
Neil programmidel võivad olla ainulaadsed abikõlblikkuse nõuded või programmid võivad toimida nagu juhitud hooldusorganisatsioonid. Näiteks võivad Medicaid-programmid olla mõeldud konkreetsetele elanikkonnarühmadele, nagu vanurid või rasedad naised.
Ameerika Ühendriikides on Medicaid suurimaks rahastatud sotsiaalteenuseks madala sissetulekuga elanikkonnarühmade meditsiiniliste ja tervishoiuvajaduste jaoks. Kuigi kõik riigid nõustuvad praegu mõne Medicaidi rahastamisega ja omavad oma Medicaid programme , erinevad need programmid. Lisaks sellele, et on võimalik taotleda Medicaidi loobumist, võivad riigid ka loobuda uue Medicaidi rahastamise ja nõuete vastuvõtmisest.
Loobumist võib kohaldada ka laste tervisekindlustuse programmi (CHIP) suhtes, mis tagab föderaalsetele vahenditele riiklike vahendite vastavuse programmidele, mis hõlmavad kindlustamata laste ja madala sissetulekuga perekondi, kuid ei pruugi vastata Medicaidi abikõlblikkuse nõuetele.
Medicaid vabastamine
Medicaid loobumised võivad minna mitmesuguste nimedega.
Need nimed hõlmavad 1115 loobumist (lubatud sotsiaalkindlustusseaduse paragrahviga 1115), 1915. aasta erandeid (lubatud sotsiaalkindlustusseaduse paragrahviga 1915), loobumisteenuseid, loobumisprogramme, kodu- ja kogukonnapõhiste teenuste (HCBS) loobumist, samuti konkreetsetes riikides ainulaadsed nimed.
Haigekassa loobutakse mitmest tüübist, kuigi nad kuuluvad sotsiaalkindlustusseaduse paragrahvide 1115 ja 1915 alla:
- Punkti 1115 loobumine võimaldab uurimis- ja tutvustamisprojekte, mille eesmärk on ajutiselt testida laiendatud abikõlblikkuse või katvuse võimalusi, samuti Medicaidi rahastamise ja pakkumise meetodeid. Punkti 1115 loobumine lubab sisuliselt lubada "pilootprogrammi" või "tutvustamisprogrammi" programme, mis peaksid parandama või edendama leviala ja tõhusust. Medicaidi laiendamisega taskukohase hoolduse seaduse kohaselt on 1115 loobumine muutunud üha populaarsemaks, sest riigid otsivad unikaalseid viise, kuidas rakendada Medicaidi laiendamist ja kasutada täiendavaid föderaalseid rahalisi vahendeid, mis on voolanud riikidele, et laiendada juurdepääsu levialale. Selle heakskiitmiseks peab jagu 1115 loobumise ettepanek olema föderaalvalitsusele eelarveseisundis (st föderaalvalitsus ei saa rohkem loobuda, kui nad ilma selleta kulutaksid).
- Punkti 1915 (b) loobumine võimaldab riikidel arendada Medicaidi hallatud hoolduskavasid. Riigi Medicaid asutused võivad lepinguga hallatud hooldusorganisatsioonidega (MCO-dega) hallata kvaliteedi, kasutamise ja kulude haldamist, samal ajal parandades kava toimivust ja patsiendi tulemusi. MCO-d pakuvad Medicaidi toetusesaajatele tervishoiuteenuseid ja saavad nende teenuste eest riiklikust Medicaid-fondist tasu.
- Jaotis 1915 (c) Kodu- ja kogukonnapõhiste teenuste (HCBS) loobumine võimaldab abisaajal saada pikaajalisi tervishoiuteenuseid kodus või ühiskondlikes asutustes väljaspool institutsioone, näiteks hooldekodusid . Native American hõimud võivad sõlmida lepinguid riikidega, et hallata 1915 (c) loobumist India tervishoiuteenistuste kaudu. HCBS-i piires võivad riigid samuti teha ettepaneku 1915 (i) ja 1915 (j) loobumiste kohta ning 1915 (k) loobumised, mis kõik pakuvad täiendavat paindlikkust abikõlblike elanike jaoks HCBS-i pakkumisel.
- Paragrahvi 1915 (b) ja 1915 (c) loobumised, mis on kombineeritud või samaaegsed, lubavad riigil osutada 1915. punktis c nimetatud teenuseid, sõlmides kokkulepped punktis 1915 (b) määratletud juhitud hooldusorganisatsioonidega. Lepingulised juhitud hooldusorganisatsioonid pakuvad kodu- ja kogukonnapõhiseid tervishoiuteenuseid.
Reeglid ja loobumiste kinnitamise protsess
Igas Medicaidi loobumise tüübis on selle suhtes erinevad reeglid. Sellel lehel on hea ülevaade mitmesugustest loobumistest, nende kasutamisest ja kõigile kehtivatest nõuetest.
Kõik heakskiidetud ja ootel Medicaidi loobumised on saadaval Medicaidi veebisaidil. Riigist loobumise ettepanekud hinnatakse ja heaks kiidetakse (või lükatakse tagasi) iga üksikjuhtumi puhul eraldi. Alapunktis 1115 sätestatud loobumised kiidetakse esialgu heaks kuni viie aasta võrra kolmeaastase pikendusega. Punkti 1915 loobumised, mida kavatsetakse heaks kiita kaheaastasteks perioodideks, kuid mõnel juhul võidakse neid heaks kiita ka viieks aastaks.
Mis on institutsionaalne hooldus ning kodu- ja kogukonnapõhised teenused?
Patsientidele, kes vajavad pikaajalist hooldust, näiteks vanurid, aitab Medicaid selle eest hoolitseda asutustes, näiteks hooldekodudes. Kuid see ei pruugi abisaajale alati abiks olla või abiks olla. Medicaidi jaotis 1915 (c) kodu- ja kogukonnapõhiste teenuste loobumine pakub teenuseid neile, kes ei ela hooldekodudes. Toetusesaajad võivad asemel elada oma kodus või nad võivad elada pereliikmete või teiste hooldajatega või spetsiaalselt abistatud elu- või vanemaealiste elukohtadega ja kogukondadega, mis ei kuulu nende kodus ega hooldekodudes.
Medicaid "opt-out"
Lisaks loobumistele unikaalsete Medicaid-programmide loomiseks võivad riigid valida ka teatud Medicaidi rahastamisest loobumised, kuid siiski säilitada eelnevalt kindlaks määratud rahastamine.
Taskukohase hoolduse seadus eraldab madala sissetulekuga peredele Medicaidi laiendamise rahastamiseks, ja seadusandjad kavatsesid seda rahastamist heaks kiita, kuna riigid ei suutnud säilitada oma olemasolevat federatiivset Medicaidi rahastamist, kui nad ei nõustunud Medicaidi laiendamise rahastamisega. Kuid Riigikohus määrab 2012. aastal reeglid, et riike ei saa kohustada vastu võtma uusi rahalisi vahendeid (ja omakorda katma riigi osa Medicaidi laiendamise maksumusest, mis lõpuks on 10 protsenti kogusummast) ja et Medicaid laienemise rahastamine ei saa kaasa tuua riigi olemasoleva Medicaidi rahastamise kaotamist.
Selle tulemusena on 19 riiki, kes ei ole Medicaidi laiendanud, kuid nad saavad endiselt oma eelnevatest ACA föderaalsetest Medicaidi vahenditest.
> Allikad:
> Ravikeskuste ja raviteenuste keskused. Riiklik ülevaade 1915 (c) HCBS-i loobumine.
> Medicaid.gov. Jaotis 1115 Demonstratsioonid.
> Medicaid.gov. Medicaid ja CHIP abikõlblikkuse tase. Juuni 2016.
> Medicaid.gov. Riigi loobumiste nimekiri.