Krüptoonilise insuldi mõistmine

Kui patsiendil on insult, sõltub parim ravi (nii ägeda ravi kui ka ravi mõne teise insuldi vältimiseks) insuldi tekitamisest . Seega on arstide jaoks kriitilise tähtsusega mis tahes insuldi põhjuse kindlaksmääramine.

Kahjuks lõpeb kuni 40 protsenti insuldi ameeriklastest, kellel on krüptogeense insuldi klassifikatsioon, mis tähendab, et isegi pärast täielikku meditsiinilist hinnangut on nende insuldi põhjus teadmata.

Põhjuseta teadmata võib nende insuldi optimaalne ravi põhineda ainult oletustel.

Mitu aastat on teadlased püüdnud mõista, millised meditsiinilised seisundid põhjustavad kõige tõenäolisemalt insulti, jätmata selget jalajälge, st millised meditsiinilised seisundid põhjustavad kõige tõenäolisemalt krüptogeneetilisi insuldi. Kõige rohkem tähelepanu pälvinud süüdlased on patenditaotlus (PFO) ja kodade virvendusarütmia . Otsus, kas PFO on tõenäoliselt krüptogeense insuldi põhjus, on osutunud keeruliseks ja vastuoluliseks.

Vähem vastuoluline on kodade virvenduse tekitatav oht. Rünnak, kodade virvendusarütmi kõige kohutav komplikatsioon, on liiga sageli patsientidel, kellel on see arütmia. Nüüd ilmneb, et kodade virvendus võib olla palju levinum krüptogeense insuldi põhjus, kui me varem mõistsime.

Kodade fibrillatsioon ja krüptooniline insult

Kuigi see põhjustab sageli märkimisväärseid sümptomeid (nagu südamepekslemine ja peapööritus), võivad ka kodade virvenduse episoodid esineda ilma mingeid sümptomeid tekitamata. Nendel juhtudel ei ole patsiendil ega arstil mingit mõtet, et esineb kodade virvendusarütmia. Nüüd on üha selgemini selge, et sellised episoodid "subkliinilistest" (ehkki mittetuntuvad) kodade fibrillatsioon on krüptogeense insuldi oluline põhjus.

CRYSTAL-AF-i uuring, mis püüdis mõõta, kui sageli võib subkristiline kodade fibrillatsioon põhjustada krüptogeneetilisi insuldi, vaadeldi 414-l inimesel, kellel olid eelnevad krüptogeensed insuldid. Uurijad implanteerisid väikest, subkutaanset südame monitori - Reveal seadet (Medtronic, Inc.) - nendes, mis võivad jälgida inimese südame rütmi kuni kolm aastat.

Uuringu lõpuks oli 30 protsenti implanteeritud südame monitoride patsientidest esinenud episoode eelnevalt ebasoovitud kodade virvendusarütmia tekkeks. Seevastu 220 patsiendil kontrollrühmas, kellel tekkisid krüptogeensed insultid ilma pikaajalise südame seireeta, tuvastati kodade virvendusarütmia episoode alla kahe protsendi.

See viitab kahele uuele asjale kodade virvendusarütmia ja krüptogeense insuldi kohta. Esiteks, subkliiniline kodade fibrillatsioon on tõenäoliselt vastutav palju rohkem krüptogeense insuldi juhtumeid kui me varem tuntud. Ja teiseks võib osutuda vajalikuks pikaajaline südame seire, et tuvastada probleeme tekitavaid patsiente. (Keskmine uurimisperioodi ajal, mil implanteeritav monitor oli enne selle tuvastamist kodade virvimisele, oli 84 päeva.)

Käesolev uuring kindlasti ei tõesta, et kodade virvendus põhjustas krüptogeenset insuldi kõigil neil patsientidel, samuti ei tõestanud see, et ravimitevastased ravimid parandaksid nende tulemusi.

Nende asjade lõplikuks demonstreerimiseks on vaja pikaajalisi randomiseeritud uuringu tulemusi. Kuid me teame, et krüptogeense insuldiga inimestel on suur korduv insuldi oht, et kodade virvendusprotsess suurendab märkimisväärselt insuldi riski ja see purskusvastane ravi vähendab oluliselt insuldi riski kodade fibrillatsiooni korral. Nende asjaoludega silmas pidades paigutati nende arstidele anti-hüübimistoimingutele 97% CRYSTAL-AF-uuringu patsientidest, kellel tuvastati subkliiniline kodade virvendusarütmia.

Pikaajaline südame seire

Selle põhjal, mida me täna teame, peaks krüptootilise insuldiga patsientidel olema vähemalt pikaajaline südame seire, eriti kui nende arstid muudaksid oma ravi soovitust, mis põhineks sellise jälgimise tulemustel.

Pikaajaline südame seire on tavapärases kliinilises praktikas üsna teostatav. Närvilisi südame monitoreid saab nüüd kasutada kuni 30 päevaks, jälgimise kestuseks, mis on näidanud olulist osa subkliinilise kodade virvenduse patsientidest. Kliiniliseks kasutamiseks on saadaval ka pikaajalised implanteeritavad südametektorid - need, mida kasutatakse CRYSTAL-AF uuringus, samuti väga väikesed "järgmise põlvkonna" mudelid.

Kui teil või teie lähedasel inimesel on olnud krüptogeenne insult ja kui teie arst muudab teie ravi sõltuvalt sellest, kas kodade virvendusarütmia on diagnoositud või mitte, siis pidage arstiga nõu pikaajalise südame seire võimaluse kohta.

Allikad:

CRYSTAL-AF uuringu tulemused. Rahvusvaheline insuldi konverents (ISC) 2014. Abstraktne LB11. Esitatakse 14. veebruaril 2014.

Liao J, Khalid Z, Scallan C jt Mitte-invasiivne südame seire parokseksümilise kodade virvälbe või ärevuse avastamiseks ägeda isheemilise insuldi korral: süstemaatiline ülevaade. Stroke 2007; 38: 2935.

Hylek EM, Go AS, Chang Y jt. Suukaudse antikoagulatsiooni intensiivsuse mõju insuldi raskusastmele ja suremusele kodade virvenduse korral. N Engl J Med 2003; 349: 1019.